CONDUITE A TENIR DEVANT

UN ICTERE OBSTUCTIF

Dr N. Ait Benamar
 INTRODUCTION
(1)

• Ictère : Symptôme / Maladie

Symptôme : signe révélateur de l’obstruction des VB
Maladie : Retentissement systémique
Sd hépatorénal
Sd septique

• Etiologie : Prédominance du cancer du pancréas

• Diagnostic facile ( clinique/échographie)

• Avènement de la cholangioIRM
 INTRODUCTION
(2)

• Gravité est liée à:

La nature de l’obstacle (bénin/malin)
L’opérabilité du malade / Ictère-Terrain (âge+ tares associées)
La résecabilité de l’obstacle malin

• Le traitement est :
Essentiellement chirurgical (palliative/résection)
Endoscopie interventionnelle
 INTRODUCTION
(3)

• Morbidité: Complications rénales et hémorragiques

• Mortalité élevée en rapport avec

La nature de l’obstacle
Retentissement systémique de l’ictère
Geste chirurgical
 PHYSIOPATHOLOGIE
(1)

Dépression immunitaire(1) Ictère RVP

lymphocyte T
Obstruction de la VBP

Absence de sels biliaires dans le tube digestif Hypotension

(3)

Pullulation microbienne

Cellules de Kupffer Endotoxémie portale (1)

IR fonctionnelle
(4)

Endotoxémie systémique(1’)

Activation des PAF

Thromboxane A2 CIVD IR organique (5)
(nécrose tubulo interstielle)
 PHYSIOPATHOLOGIE
(2)
Ictère

Absence de bile dans le tube digestif

Vit K non absorbée

Tbles coagulolytiques (6)

Bilirubine > 100 mg/l Cirrhose microscopique

Défaut de phosphorylation Hypo albuminémie

des hydrates de carbones
Dénutrition (8)

Intolérance aux glucoses (7)

 OBJECTIFS

• Reconnaitre l’ictère obstructif

• Identifier la nature de l’obstacle

• Rechercher les signes de gravité de l’ictère

• Apprécier la résecabilité de l’obstacle néoplasique

• Enumérer les moyens thérapeutique

• Adapter une thérapeutique la plus appropriée

 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
(1)
Devant un ictère

Première interrogation: Est il obstructif ?

Réponse 1: signes d’orientation cliniques

Anamnèse: Signes fonctionnels de cholestase

Selles décolorées, urines foncées, prurit
Ictère douloureux (pathologie lithiasique)
Ictère nu (pathologie néoplasique)

Examen physique: Rechercher une vésicule palpable (loi de

Courvoisier et Terrier)

Obstacle sous cystique

 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
(2)

Réponses 2: Echographie
Confirmation de l’ictère obstructif : Dilatation des VBIH et VBEH

Deuxième interrogation: Nature de l’obstacle

Echographie
Scanner abdominal
CholangioIRM
Latéroscopie
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
(3)
Troisième interrogation: Le malade est-il opérable?

Age
Tares associées
Retentissement systémique de l’ictère: Critères pronostiques
de Pitt et Cameron.

Critères cliniques Critères biologiques

Age GB > 10000
Durée d’évolution de l’ictère Hb <10
Cancer Bilirubine > 100 mg/l
Urémie > 0,5 g/l
TP < 70%
Albumine < 30 g/l
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
(4)

• Quatrième interrogation : En cas de cancer, est-il résécable?

Cancer du carrefour biliopancréaticodigestif / axe mésentéricoporte

Cancer du hile hépatique / Pédicule (Branches de l’artère hépatique

et veine porte)

Angioscanner
Artériographie coeliomésentérique
 TRAITEMENT
(1)

But

Remettre les sels biliaires dans le tube digestif

 TRAITEMENT
(2)

Objectifs

• Corriger les conséquences systémiques de l’ictère

Augmenter le flux artériel glomérulaire
Lutter contre l’infection
Corriger les troubles coagulolytique

• Rétablir le flux biliaire

• Supprimer la lésion si possible

 TRAITEMENT
(3)

Moyens

• Augmenter le flux artériel glomérulaire (Objectif: Diurèse>1500 cc/24h)

Hyperhydratation
Orale: 2 à 3 litres d’eau / 24h
Parentérale: Solutés hyperosmolaire (SG 10, 15%, Mannitol)
Dopamine

• Corriger les troubles coagulolytiques

Vit K en intra musculaire

• Lutter contre l’infection

Antibiothérapie à large spectre d’action
 TRAITEMENT
(4)

Moyens

• Rétablir le flux biliaire

Endoscopie: Stent biliaire
Chirurgie: Prothèse de Kron
Anastomoses biliodigestives (Intra parenchymateuse, ACD,
AHJ)

• Supprimer la lésion
Tumorectomie
Duodénopancréatecomie céphalique (DPC)
 TRAITEMENT
(5)
Ictère obstructif sur Cancer du carrefour biliopancréaticodigestif

Ictère Cancer

Opérabilité Résecabilité

Op+ Op- Rés+ Rés-

Stent / DPC
Stent

DPC
Dérivation