Skenario 5

Mrs. Yati, 52 years old, comes to polyclinics with chief heavy periods since 1 year ago. She
went through the menarche at the age of 12 years old and always had regular menstrual
cycles until 2 years ago. She have 3 children, all delivered normally and now all her children
are teens. She is not using any contraception. She has not experience of hot flushes and
vaginal dryness, sometimes. She has no history of any chronic disease before.
Physical examintaion :
 Height : 150 cm, weight : 60 kg, BP : 100/60 mmHg, Hr : 70 x/mnt, RR : 16 x/mnt,
T : normal
 Palpebral conjungtival do not looked pale
 Limfadenopathy (-)
 Abdomen shuffle, symetric, massa (-)
External examination :
 Abdomen flat, symetric, shuffle
 Uterus not palpable, mass (-)
 No pain tenderness
 No free fluid sign
Internal examination :
 Speculum examination : portio not livide, external os closed, fluxus (+) blood not
active, there are no cervical erotion, laceration or polyp, uterine sondage anteflexed 7
cm
 Bimanual examination : cervix is firm, the external os closed, uterine size about
normal, firm, mobile, no tenderness, both adnexa and parametrium within normal
limit.
Laboratory examination : routine blood and urine within normal limits. FSH level is normal.
Histopathology result : luteal phase defect
Ultrasound examination : internal genital organ normal

I. Klarifikasi Istilah
1. Menarche : menstruasi yang pertama kali
2. Regular menstrual cyle : periode menstruasi yang teratur skitar 28-30 hari
3. Contraception
4. Hot flushes : kemerahan atau panas sementara pada muka dan leher
5. Vaginal dryness : kekeringan pada vagina
6. FSH
7. Luteal phase defect

II. Identifikasi Masalah

1. Ny. Yati, 52 tahun, datang dengan keluhan periode menstruasi yang berat
sejak 1 tahun yang lalu.
2. Ny. Yati mendapat haid pertama kali pada usia 12 tahun dan mengalami siklus
haid yang selalu teratur sampai 2 tahun belakangan ini.
3. Ny. Yati memiliki 3 orang anak dengan riwayat persalinan yang normal.
4. Ny. Yati tidak sedang menggunakan kontrasepsi.
5. Ny. Yati tidak mengalami hot flashes (kemerahan pada wajah) dan rasa kering
pada vagina.
6. Hasil pemeriksaan inspekulo: fluksus (+) darah tetapi tidak aktif
7. Hasil pemeriksaan lab endokrin: FSH normal
8. Hasil pemeriksaan histopatologi: defek fase luteal
III. Analisis Masalah
1. Bagaimana fisiologi siklus menstruasi yang normal?
2. Bagaimana perubahan fisiologi reproduksi wanita usia 52 tahun?
3. Bagaimana patofisiologi dari proses anovulasi dan anovulasi persisten?
4. Apa penyebab dari perdarahan uterus disfungsional tipe anovulatoir pada Ny.
Yati?
5. Bagaimana patofisiologi dari timbulnya perdarahan tersebut?
6. Bagaimana hubungan antara siklus dan jumlah menstruasi yang tidak teratur
(heavy periods/menoragia) dengan usia nya sekarang?
7. Apa definisi dari periode premenopause dan klimakterium?
8. Apa saja gejala yang timbul pada masa klimaksterium?
9. Apa makna pasien ini mendapat haid yang pertama kali di usia 12 tahun?
10. Bagaimana hubungan riwayat haid pertama kali pada usia 12 tahun dan haid
yang teratur sampai 2 tahun belakangan ini dengan gejala yang dialaminya
sekarang?
11. Bagaimana hubungan tidak menggunakan kontrasepsi dengan riwayat yang
dialaminya sekarang?
12. Apa penyebab belum terjadinya hot flushes dan kekeringan pada vagina yang
dialami Ny. Yati?
13. Bagaiamana interpretasi hasil pemeriksaan fisik?
14. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan obstetrik?
15. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium?
16. Bagaimana penegakkan diagnosis untuk kasus ini?
17. Apa saja DD nya?
18. Apa DK nya?
19. Bagaimana penatalaksanaannya?
20. Bagaimana prognosisnya?
21. Apa saja komplikasi yang mungkin terjadi?

IV. Hipotesis
Ny. Yati, 49 tahun, mengalami perdarahan uterus disfungsional anovulatori
(menoragia) karna mengalami sindrom klimakterium pramenopause.

V. Sintesis
1. Penegakan diagnosis
a. Anamnesis
1) Salam
2) Memperkenalkan diri sebagai seorang dokter
3) Identitas pasien seperti nama, usia, alamat, jalur dan alat transportasi
yang digunakan, pekerjaan pasien dan suami → Mrs. Yati, 52 tahun
4) HPHT, jumlah darah haid banyak, siklus haid tidak teratur, dan status
G3P3A0
5) Keluhan utama: Menoragia
 Kapan pertama kali timbul? 1 tahun yang lalu
 Apakah timbul mendadak atau perlahan? Perlahan
 Kapan dan seberapa sering masalah itu timbul?
 Apakah yang mungkin menyebabkan timbulnya permasalahan
tersebut? Apakah ada yang tidak lazim terjadi sebelum timbul masalah
tersebut?
 Seberapa besar pengaruh masalah tersebut pada pasien?
  Apakah masalah semakin membaik atau memburuk?
 Apakah terdapat gejala dan tanda lain yang menyertai?
6) Pemeriksaan sebelumnya
7) Riwayat penyakit pasien dan keluarga  tidak ada penyakit kronik
8) Riwayat pengobatan
9) Riwayat imunisasi
10) Riwayat makan dan minum
11) Riwayat operasi sebelumnya
12) Waktu istirahat
13) Pendidikan terakhir
14) Riwayat penggunaan kontrasepsi → tidak ada
15) Penggunaan rokok, alkohol, dan obat-obatan terlarang
b. Pemeriksaan fisik
1) Tinggi  150 cm, BB  60 kg  overweight
2) Tanda vital → normal
3) Konjungtiva palpebra normal
4) Pemeriksaan dalam  inspekulo  pluxus (+) darah tidak aktif 
perdarahan sedikit
c. Pemeriksaan tambahan
1) FSH  normal
2) Histopatologi  luteal phase defect  Korpus luteum mungkin gagal
mengalami pematangan secara normal atau mengalami regresi secara
prematur sehingga terjadi kekurangan relatif progesteron. Endometrium di
bawah kondisi ini mengalami perlambatan terbentuknya fase sekretorik
yang diharapkan saat biopsy

2. DD

Diagnosis Banding Penyingkiran

Kehamilan Tidak terdapat pembesaran uterus, portio tidak
livide, fundus tidak teraba
Kanker cerviks Pap smears tidak ditemukan sel prekanker
Tumor ovarium Adneksa dan parametrium normal, tidak teraba
masaa di abdomen
Penyakit sistemik (seperti Tidak ditemukan riwayat penyakit kronik
misalnya DM)
Kelainan organic (polip, Dlm pemeriksaan ginekologi dalam tidak
erosi, laserai porsio) ditemukan polip, erosi, laserai porsio.
Perdarahan tidak akan berhenti, atau kalupun
berhenti beberapa hari kemudian pasti akan
terjadi perdarahan banyak lagi. Pada kasus
perdarahan tidak aktif

3. DK
Masa klimaksterium
a. Definisi
Klimakterium “selangkah diatas tangga”, diartikan sebagai suatu masa
peralihan antara tahun-tahun reproduktif akhir dan menopause sebenarnya
yang dimulai pada akhir masa reproduksi (sekitar usia 40 tahun) dan berakhir
pada awal masa senium (lanjut usia), yaitu pada usia 65 tahun.
 b. Penyebab
Adanya ketidakseimbangan hormonal dari hormon-hormon yang mengatur
terjadinya ovulasi dan menstruasi, yaitu hormon-hormon FSH, LH, estrogen
dan progesteron.

c. Klasifikasi
Ada tiga periode menopause, yaitu :
1. Klimaterium, yaitu merupakan masa peralihan antara masa reproduksi dan
masa senium. Biasanya masa ini disebut juga dengan pramenopause,
antara usia 40 tahun, ditandai dengan siklus haid yang tidak teratur,
dengan perdarahan haid yang memanjang dan relatif banyak.
2. Menopause, yaitu saat haid terakhir atau berhentinya menstruasi, dan bila
sesudah menopause disebut pasca menopause bila telah mengalami
menopause 12 bulan sampai menuju ke senium umumnya terjadi pada usia
50-an tahun.
3. Senium adalah periode sesudah pasca menopasue, yaitu ketika individu
telah mampu menyesuaikan dengan kondisinya, sehingga tidak mengalami
gangguan fisik antara usia 65 tahun (Sarwono P, 2003)

Pra-menopause Pasca-menopause Senium

Insufisiensi Korpus Kegagalan Korpus Kegagalan korpus
Luteum Luteum Luteum

Dominansi estrogen Kekurangan estrogen Estrogen rendah

Peningkatan ringan Peningaktan berat Normalisasi

gonadotropin gonadotropin gonadotropin
Infertilitas Distonia vegetatif Atrofi
Ggn Perdarahan Involusi

MENOPAUSE

Perubahan fisiologis yang terjadi pada masa klimaksterium

 ovarium (indung telur) berhenti menghasilkan sel telur (proses
burning out ovarium)
 Saat dilahirkan, wanita mempunyai 733.000-750.000
folikel primordial. Jumlah tersebut akan semakin berkurang
seiring dengan meningkatnya usia.
 Sepanjang kehidupan seksual seorang wanita, kira-kira 400
folikel primordial tumbuh menjadi folikel vesikuler dan
berovulasi, sementara beratus-ratus dari ribuan ovum akan
berdegenerasi
 Pada usia 40-50 tahun, rata-rata jumlah sel primordial
menurun sampai 8.300 buah, hal ini disebabkan selain
adanya ovulasi yang terjadi setiap menjelang haid, juga
karena proses terhentinya pertumbuhan folikel primarius
yang mulai tumbuh dalam beberapa hari.
  aktivitas menstruasi berkurang dan akhirnya berhenti
 karena jumlah sel telur sudah habis dan karena ovarium
sudah tidak tanggap lagi terhadap FSH dan LH, yang
menyebabkan proses ovulasi tidak berlangsung.
 pembentukan hormon wanita (estrogen dan progesteron)
berkurang.
 Sejak usia 40 tahun, ovarium menjadi kurang responsif
terhadap hormon pituitari yang mengendalikannya, hal ini
akan mengurangi jumlah hormon ovarium yang dihasilkan
dan mengubah jumlah relatif dari hormon estrogen dan
progesteron yang dihasilkan.
 Penurunan dan bahkan kehilangan sekresi estrgen dan
progesteron menyebabkan perubahan endokrin yang terjadi
selama masa klimakterium.
 Kadar FSH dan LH yang bersirkulasi akan meningkat
karena hilangnya mekanisme umpan balik dari estrogen dan
progesteron.

d. Gejala-gejala yang timbul

1. Gangguan neurovegetatif/vasomotorik: gejolak panas, keringat banyak,
rasa kedinginan, sakit kepala, berdebar-debar, jari atrofi dan gangguan
usus.
2. Gangguan psikis: mudah tersinggung, depresi, kelelahan dan sulit tidur.
3. Gangguan somatik: amenorhea, inkontinensia urine, disuria, osteoporosis,
artritis dan aterosklerosis.

1. Pra menopause
Fase antara usia 40 tahun dan dimulainya fase klimakterik.
Gejala-gejala yang timbul :
a) Siklus haid yang tidak teratur
b) Pendarahan haid yang memanjang
c) Jumlah darah haid yang banyak
d) Nyeri haid.
2. Peri menopause
Fase peralihan antara pra menopause dan pasca menopause.
Gejala-gejala yang timbul :
e) Siklus haid yang tidak teratur.
f)Siklus haid yang panjang.
3. Menopause
Haid alami terakhir akibat menurunnya fungsi estrogen dalam tubuh.
Menurut Luciana (2005), keluhan-keluhan yang timbul pada menopause :
a) Keringat malam hari
b) Mudah marah
c) Sulit tidur
d) Haid tidak teratur
e) Gangguan fungsi seksual
f) Kekeringan vagina
g) Gelisah
h) Rasa khawatir
i) Sulit konsentrasi
 j) Mudah lupa
k) Sering tidak dapat menahan kencing

Perdarahan uterus disfungsional

a. Definisi
Dysfunctional uterine bleeding (DUP) atau perdarahan uterus disfungsional
adalah perdarahan abnormal yang dapat terjadi di dalam siklus maupun di luar
siklus menstruasi, karena gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormon
(otak-indung telur-rahim), tanpa kelainan organ (anatomi). Perdarahan uterus
disfungsional didefinisikan sebagai perdarahan endometrium abnormal dan
berlebihan tanpa adanya patologi struktural.

b. Tipe PUD
PUD dapat terjadi pada siklus ovulatorik, anovulatorik, maupun pada keadaan
folikel persisten.
1) PUD pada siklus ovulatorik 10%
Disebabkan oleh rendahnya kadar estrogen sedang progesterone terus
terbentuk. Ada 3 jenis:
a) Perdarahan pada pertengahan siklus: biasanya sedikit dan sebentar,
disebabkan rendahnya kadar estrogen.
b) Perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium: biasanya banyak
dan panjang. Penyebab adalah korpus luteum persisten, progesterone
teerus dibentuk sedang estrogen rendah.
c) Perdarahan bercak (spotting) prahaid dan pasca haid
1. Prahaid: disebabkan insufiensi korpus luteum
2. Pascahaid: disebabkan defisiensi estrogen segingga regenerasi
endometrium terganggu.

2) PUD pada siklus anovulatorik

Dasar kelainnya adalah tidak terjadinya ovulasi sehingga korpus luteum
tidak terbentuk dan progesterone tidak terbentuk serta estrogen
meningkat.Perubahan keadaan hormonal ini mengakibatkan periode
perdarahan anovulatoir yang bergantian dan biasanya sangat berat, serta
amenore. Keadaan ini disebabkan oleh perangsangan estrogen dalam
derajat yang berbeda-beda terhadap endometrium, serta derajat penurunan
estrogen.

3) PUD pada folikel persisten

Sering terjadi pada masa perimenopause, jarang pada masa reproduksi.
Endometrium secara menetap dipengaruhi oleh estrogen sehingga terjadi
hyperplasia baik jenis atipik maupun endometaous. Setelah folikel tidak
mampu lagi memproduksi estrogen terjadi perdarahan lucut.

c. Penyebab
Adanya gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormon (otak-indung telur-
rahim)

Penyebab perdarahan uterus abormal sesuai kelompok usia

Kelompok usia Penyebab
Prapubertas Pubertas prekoks (kelainan hipotalamus, hipofisis,
 atau ovarium)
Remaja Siklus anovulatorik
Usia subur Penyulit kehamilan (abortus, penyakit
trofoblastik, kehamilan ektopik)
Lesi organik (leiomioma, adenomiosis, polip,
hiperplasia endometrium, karsinoma)
Siklus anovulatorik
Perdarahan disfungsional ovulatorik (misal fase
Perimenopause luteal inadekuat)
Siklus anovulatorik
Pelepasan iregular endometrium
Pascamenopause Lesi organik (karsinoma, hiperplasia, polip)
Lesi organik (karsinoma, hiperplasia, polip)
Atrofi endometrium

Berbagai penyebab perdarahan disfungsional dapat dibagi menjadi empat

kelompok fungsional :
1) Kegagalan ovulasi.
Siklos anovulatorik sangat sering terjadi di kedua ujung usia subur; pada
setiap disfungsi sumbu hipotalamus-hipofisis, adrenal, atau tiroid; pada
lesi ovarium fungsional yang menghasilkan estrogen berlebihan; pada
malnutrisi, obesitas, atau emosi yang berat. Pada kebanyakan kasus
penyebab kegagalan ovulasi tidak diketahui tapi apapun sebabnya, hal ini
menyebabkan kelebihan estrogen relatif terhadap progesteron→
endometrium mengalami fase proliferatif yang tidak diikuti oleh fase
sekretorik normal→kelenjar endometrium mungkin mengalami perubahan
kistik ringan atau di tempat lain mungkin tampak kacau dengan stroma
yang relatif sedikit, yang memerlukan progesteron untuk
pertahanannya→endometrium yang kurang ditopang ini mengalami kolaps
secara parsial, disertai ruptur arteri spiral dan perdarahan.
2) Fase luteal tidak adekuat.
Korpus luteum mungkin gagal mengalami pematangan secara normal atau
mengalami regresi secara prematur sehingga terjadi kekurangan relatif
progesteron. Endometrium di bawah kondisi ini mengalami perlambatan
terbentuknya fase sekretorik yang diharapkan saat biopsi.
3) Perdarahan yang dipicu oleh kontrasepsi.
Kontrasepsi oral model lama yang mengandung progestin dan estrogen
sintetik memicu berbagai respon endometrium, bergantung pada steroid
yang digunakan dan dosis. Respons yang lazim adalah kemunculan
kelenjar dan stroma yang tidak sesui, sebagai contoh stroma yang subur
mirip desidua dengan kelenjar inaktif nonsekretorik. Pil KB yang saat ini
digunakan telah memperbaiki kekurangan ini
4) Gangguan endometrium termasuk endometritis kronik, polip endometrium,
dan leiomioma submukosa.

Mekanisme
Obesitas  peningkatan perubahan androgen menjadi estrogen oleh aromaterase 
estrogen meningkat  proliferasi endometrium  tetapi struktur endometrium yang
dibentuk lemah  mudah terjadi pelucutan  menoragia
Selain itu, proliferasi endometrium berlebihan  kebutuhan estrogen meningkat 
tetapi estrogen yang ada tidak mencukupi kebutuhan endometrium  terjadi
pelucutan  menoragia
Usia tua  sklerosis pembuluh darah ovarium, berkurangnya jumlah folikel, dan
menurunnya sintesis estrogen dan progesteron → berkurangnya kemampuan
ovarium menjawab rangsangan FSH dan LH → gangguan negative feedback
hipotalamus-hipofisis-ovarium → ketidakteraturan pematangan folikel  insufisiensi
korpus luteum → penurunan produksi progesteron → pelepasan endometrium yang
telah berproliferasi (yang lemah) dengan gangguan sekresi → menoragia
Obesitas  peningkatan perubahan androgen menjadi estrogen oleh aromaterase 
peningkatan estrogen  Gangguan LH releasing factor → insufisiensi korpus luteum
→ penurunan produksi progesteron → pelepasan endometrium yang telah
berproliferasi (yang lemah) dengan gangguan sekresi → menoragia

4. Terapi
1. Kontrol tanda vital
2. Terapi hormonal kombinasi estrogen valerat dan medroksi progesterone
3. Jika ada tanda-tanda anemia berat, siapkan pemberian Fe per oral/i.v.
4. Diet tinggi protein, rendah lemak, konsumsi sayuran dan buah-buahan untuk
mengatasi obesitas
5. Olahraga secara teratur
Pencegahan
Masa klimaksterium atau periode premenopause merupakan suatu keadaan fisiologis
yang pasti terjadi dan tidak dapat dicegah. Pencegahan dilakukan untuk mengurangi
gejala-gejala yang timbul. Pasien disarankan untuk menjaga kondisi kesehatan mereka,
mengurangi merokok, kokain, amfetamin, sehingga dapat meminimalisasi risiko untuk
perdarahan abnormal dan kanker.
1. Modifikasi Gaya Hidup
2. Nutrisi yang cukup
diet yang sehat dengan mengkonsumsi makanan rendah lemak dan kaya serat seperti
buah-buahan, sayuran, dan roti gandum sangat dianjurkan. Tambahkan makanan yang
kaya akan kandungan kalsium atau tambahkan suplemen kalsium. Hindari alcohol
dan kafein yang dapat memicu terjadinya hot flashes. Bila merokok, usahakan untuk
berhenti
a. Pengaturan makanan (rendah lemak / kolesterol, cukup vitamin A, C, D, E dan
cukup serat)
b. Mengkonsumsi makanan yang mengandung fitoestrogen :
1) Isiflavon: terdapat pada kacang-kacangan
2) Lignan: terdapat pada padi, sereal dan sayur-sayuran
3) Caumestran: terdapat pada daun semanggi.
c. Mengkonsumsi makanan dengan kadar gula rendah dan tidak berlebihan.
d. Tambahan Asupan Kalsium 1000-15000 mg / hari dan vitamin D.

5. Komplikasi
 Hiperplasia endometrium
 Karsinoma endometrium
 Atrofi dan radang vagina
 Karsinoma mamae
 Hiperlipidemia; Retensi Na+ dan air; Tromboemboli; DM; Hipertensi kronik; PJK

6. Prognosis
Vitam: Bonam; Functionam: Bonam