PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA

WASHINGTON DC, AMERIKA SERIKAT PERDIM : 14

FORMULIR ISIAN UNTUK MENDAPATKAN

SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA
(PASPOR/SPLP/PERPANJANGAN/PENGGANTIAN)
BAGI WARGA NEGARA INDONESIA

Nama Lengkap : _______________________________________________________________________________ ( L / P )

Nama Lain/Alias : _____________________________________________________________________________________

Tempat & Tanggal Lahir : _____________________________________________________________________________________

Alamat
a. Di luar negeri : _____________________________________________________________________________________

b. Di Indonesia : _____________________________________________________________________________________

Tanda Pengenal / ID No. : _____________________________________________________________________________________

Pekerjaan/Nama Kantor : _____________________________________________________________________________________

Alamat Kantor : _____________________________________________________________________________________

Status Sipil : _____________________________________________________________________________________

Data Pemohon
Apakah Pemohon pernah memiliki paspor : Ya : ____ Tidak : ____

Nomor Paspor lama : ____________________________ Nomor Register : _______________________________________

Surat bukti kewarganegaraan : _____________________ Surat Ganti Nama : _____________________________________

Surat lahir : ___________________________________ Surat Kawin/Cerai : ____________________________________

Data Ayah
Nama : _______________________________________ Kewarganegaraan : _____________________________________

Tempat Lahir : _________________________________ Tanggal Lahir : ________________________________________

Alamat Tinggal : ________________________________________________________________________________________

Data Ibu
Nama : _______________________________________ Kewarganegaraan : _____________________________________

Tempat Lahir : _________________________________ Tanggal Lahir : ________________________________________

Alamat Tinggal : ________________________________________________________________________________________

Data Suami/Istri
Nama : _______________________________________ Kewarganegaraan : _____________________________________

Tempat Lahir : _________________________________ Tanggal Lahir : ________________________________________

Alamat Tinggal : ________________________________________________________________________________________

Penggantian SPRI karena : 1. Penuh 2. Habis Berlaku 3. Rusak 4. Hilang

Bila terjadi sesuatu harap hubungi

a. Di Luar Negeri
Nama : ________________________________________________________________________________________

Alamat / Tlp : ________________________________________________________________________________________

b. Di Indonesia
Nama : ________________________________________________________________________________________

Alamat / Tlp : ________________________________________________________________________________________

Permohonan ini Saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dengan mengingat ketentuan yang berlaku sesuai dengan UU
Nomor 9 Tahun 1992 tentang Keimigrasian.

Pas Foto Washington DC, ________________

Terbaru
Pemohon

( ____________________________ )

Penyelesaian & Catatan Oleh Pejabat/Petugas Yang Berwenang

Pemberian Paspor / SPLP Baru Paspor Lama

Nama : __________________________________ Nama : ________________________________

Nomor : __________________________________ Nomor : ________________________________

No.Registrasi : __________________________________ No.Registrasi : ________________________________

Tanggal Pemberian : __________________________________ Tanggal Pemberian : ________________________________

Berlaku Hingga : __________________________________ Berlaku Hingga : ________________________________

Jenis Perubahan Paspor : __________________________

Washington DC, _______________
Konversi dari Paspor/SPLP : Keluarga / Perorangan
Atas Nama Kepala Perwakilan RI
Menjadi Paspor/SPLP : Perorangan / Keluarga

( ___________________________ )