KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA PERDIM : 14

THE EMBASSY OF THE REPUBLIC OF INDONESIA

70 GLEN ROAD, KELBURN
PO BOX 3543
WELLINGTON (NEW ZEALAND)
TELP. : (04) 4758 697/698/699 FAX.: (04) 4759 374

FORMULIR ISIAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT PERJALANAN RI

PASPOR / SPLP / PENGGANTIAN
BAGI WARGA NEGARA INDONESIA

Nama Lengkap : ___________________________________________________________ ( L / P )

Nama Lain / Alias : _________________________________________________________________
Tempat & Tanggal Lahir : _________________________________________________________________
Alamat
a. Di luar negeri : ______________________________________________________________________
Tlp. / Hp : __________________________________ Email : ________________________
b. Di Indonesian : ______________________________________________________________________
Telp. / Hp : __________________________________ Email : ________________________
Tanda Pengenal / ID No. : _________________________________________________________________
Pekerjaan / Nama Kantor : _________________________________________________________________
Alamat Kantor : _________________________________________________________________
Status Sipil : _________________________________________________________________

Data Pemohon
Apakah Pemohon pernah memiliki paspor : Ya : ____ Tidak : ____
Nomor Paspor Lama : _________________ Nomor Register : ____________________________
Surat bukti kewarganegaraan : _____________ Surat Ganti Nama : ____________________________
Surat lahir : _________________________ Surat Kawin / Cerai : ____________________________

Data Ayah
Nama : ______________________ Kewarganegaraan : ____________________________
Tempat Lahir : ______________________ Tanggal Lahir : ____________________________
Alamat Tinggal : ______________________________________________________________________

Data Ibu
Nama : ______________________ Kewarganegaraan : ____________________________
Tempat Lahir : ______________________ Tanggal Lahir : ____________________________
Alamat Tinggal : ______________________________________________________________________

Data Suami / Istri

Nama : ______________________ Kewarganegaraan : ____________________________
Tempat Lahir : ______________________ Tanggal Lahir : ____________________________
Alamat Tinggal : ______________________________________________________________________

Penggantian SPRI karena : 1. Penuh 2. Habis Berlaku 3. Rusak 4. Hilang

Bila terjadi sesuatu harap hubungi
a. Di Luar Negeri : _________________________________________________________________
Nama : _________________________________________________________________
Tlp / Hp : _____________________________ Email : ________________________

b. Di Indonesia : _________________________________________________________________
Nama : _________________________________________________________________
Tlp / Hp : _____________________________ Email : ________________________

Permohonan ini Saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dengan mengingat ketentuan yang berlaku
sesuai dengan UU Nomor 9 Tahun 1992 tentang Keimigrasian.

_____________ , __________________
Pas Foto
Terbaru Pemohon

( ____________________________ )

Penyelesaian & Catatan Oleh Pejabat / Petugas Yang Berwenang

Pemberian Paspor / SPLP Baru Paspor Lama

Nama : __________________________ Nama : ___________________________

Nomor : __________________________ Nomor : ___________________________
No. Registrasi : __________________________ No. Registrasi : ___________________________
Tgl Pemberian : __________________________ Tgl Pemberian : ___________________________
Berlaku Hingga : __________________________ Berlaku Hingga : ___________________________

Jenis Perubahan Paspor : ____________________

Konversi dari Paspor / SPLP : Keluarga / Perorangan Wellington, ________________
Menjadi Paspor / SPLP : Atas Nama Kepala Perwakilan RI

( ______________________________ )
KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA
THE EMBASSY OF THE REPUBLIC OF INDONESIA
70 GLEN ROAD, KELBURN
PO BOX 3543
WELLINGTON (NEW ZEALAND)
TELP. : (04) 4758 697/698/699 FAX.: (04) 4759 374

PERMOHONAN PERUBAHAN DATA DALAM PASPOR

1. Nama lengkap : ………………………………………………………………

2. Status : Kawin / Tidak Kawin / Cerai / …………………….Lk/Pr.

3. Tempat/tgl. lahir : ………………………………………………………………

4. Jenis paspor : Diplomatik / Dinas / Biasa, Nomor: ……………………..

5. Paspor dikeluarkan di : ………………………………………………………………

6. Paspor berlaku s/d tgl : ………………………………………………………………

7. Nama anggota keluarga yang ikut dalam paspor & tempat tgl. Lahir :

(1) …………… ………………..Lk/Pr., ……………… , …………………..20 ……

(2) ……………………………..Lk/Pr., ………………..., …………………. 20 …...

(3) ……………………………..Lk/Pr., ………………..., …………………..20……

8. Alamat di Selandia Baru : ………………………………………………………………

……………………………………………………………….

………………………………….. Telp: ……………………

9. Pekerjaan & alamat kantor : ……………………………………………………...

………………………………….. Telp: ……………………

10. Perubahan mengenai : Nama / Alamat / Penambahan Anak / …………

………………………………………………………………………………………………

Dirubah / Ditambah menjadi : ……………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………….

Alasan : …………………………………………………….………………………….

Demikian formulir ini saya isi dengan sebenarnya.

…………………………… , ……………….20……

Tanda tangan pemohon

(……………………………………………)
KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA
THE EMBASSY OF THE REPUBLIC OF INDONESIA
70 GLEN ROAD, KELBURN
PO BOX 3543
WELLINGTON (NEW ZEALAND)
TELP. : (04) 4758 697/698/699 FAX.: (04) 4759 374

PERSYARATAN PERMOHONAN
PERUBAHAN DATA DALAM PASPOR

1. Mengisi formulir Permohonan Perubahan Data

2. Fotokopi Akte Perkawinan (bagi yang baru menikah atau ganti / tambah nama).

3. Fotokopi Akte Kelahiran ( dan surat ganti nama bilamana ada).

4. Paspor agar dikirim ke KBRI.

5. Disertai dengan Signature Required Courier Pack yang telah ditulis alamat
penerimanya untuk pengiman kembali.