BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis, salah satu penyakit tertua yang diketahui mempengaruhi manusia,

adalah penyebab utama kematian di seluruh dunia. Penyakit ini, yang disebabkan oleh bakteri
Mycobacterium tuberculosis kompleks, biasanya mempengaruhi paru-paru, meskipun organ
lain yang terlibat dalam sampai sepertiga dari kasus-kasus. Jika diobati, TBC disebabkan oleh
jenis obat-rentan dapat disembuhkan pada hampir semua kasus. Jika tidak diobati, penyakit
ini bisa berakibat fatal dalam waktu 5 tahun dalam 50-65% kasus. Penularan biasanya terjadi
melalui penyebaran inti droplet udara yang dihasilkan oleh penderita TBC paru menular.1

1
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 ANAMNESIS

Merupakan komunikasi antara dokter dan pasien atau pengantar pasien untuk
mengetahui keluhan utama riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat
penyakit dalam keluarganya. Hal ini penting diketahui agar lebih membantu untuk melihat
gambaran penyakit yang diderita secara menyeluruh, sehingga memudahkan untuk
menegakkan diagnosa, diagnosa banding dan kemudian menentukan terapi yang terbaik.
Langkah yang ditempuh :
 Menanyakan identitas pasien
 Menanyakan keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang
 Menanyakan riwayat penyakit keluarga

Keluhan utama: pernyataan dalam bahasa pasien tentang permasalahan yang sedang
dihadapinya.

Riwayat penyakit sekarang (RPS): jelaskan penyakitnya berdasarkan kualitas, kuantitas, latar
belakang, lokasi anatomi dan penyebarannya, waktu termasuk kapan penyakitnya dirasakan,
faktor-faktor apa yang membuat penyakitnya membaik, memburuk, tetap, apakah keluhan
konstan, intermitten. Informasi harus dalam susunan yang kronologis, termasuk test
diagnostik yang dilakukan sebelum kunjungan pasien. Catat riwayat yang berkaitan termasuk
pengobatan sebelumnya faktor resiko dan hasil pemeriksaan yang negatif. Riwayat keluarga
dan psikososial yang berkaitan dengan keluhan utama. Masalah lain yang signifikan harus
dicantumkan juga dalam riwayat penyakit sekarang dalam bagian atau paragraf yang berbeda.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): mencakup riwayat prenatal dan kelahiran, makanan,
intoleransi makana, riwayat imunisasi, temperatur pemanas aiat dan penggunaan helm waktu
bersepeda.

Riwayat Keluarga: umur, status anggota keluarga (hidup, mati) dan masalah kesehatan pada
anggota keluarga (tanya apakah ada yang menderita kanker terutama payudara, kolon dan
prostat), TB, asma, infark miokard, HTN, penyakit tyroid, penyakit ginjal, PUD, DM,

2
penyakit perdarahan, glaukoma, degenerasi makular dan depresi atau penyalahgunaan
alkohol atau obat-obatan. Gunakan skema keluarga (pedagre).

Riwayat psikososial (sosial): Pasien pediatrik mencakup tingkat sekolah dan kebiasaan tidur
dan bermain.7

2.2 PEMERIKSAAN

2.2.1 FISIK

Pada pemeriksaan fisik, ditemukan kumpulan gejala yang mengarah kepada penyakit
TB seperti pembesaran kelenjar limfe superfisialis, anoreksia yang menyebabkan penurunan
berat badan, dispneu, sputum yang bewarna kuning atau hijau. Tetapi sputum jarang boleh
didapatkan pada anak terutama pada bayi. Selain itu, gejala yang terdapat pada anak yang
menderita penyakit TB paru ialah demam yang tidak tinggi yaitu seperti demam yang
disebabkan oleh virus influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh
penderita dan berat ringannye infeksi bakteri Mycobacterium tuberkulosa di dalam tubuh.7

2.2.2 LABORATORIUM

 Uji tuberkulin (cara Mantoux)

Uji ini dilakukan dengan tuberkulin yang mengandung protein dari bakteri TB mati.
Biasanya PPD (yaitu Purified Protein Derivatif) dalam bentuk tuberkulin digunakan.
Hal ini aman karena tidak mengandung bakteri hidup TB. Metode yang paling akurat
adalah tes kulit tuberkulin uji Mantoux, di mana sejumlah kecil PPD standard
disuntikkan ke dalam kulit (intradermally). Sebuah tes kulit tuberkulin menentukan
apakah seseorang telah terinfeksi dengan basil TB. Tuberculin tes kulit biasanya
menjadi positif 4-8 minggu setelah infeksi dengan basil TB.

Tes ini dilakukan dengan menyuntik 0,1 ml tuberkulin (PPD standar) ke dalam kulit
di atas bagian dalam lengan kiri. Hal ini sangat penting bahwa tuberkulin yang
disuntikkan ke dalam kulit dan bukan di bawah kulit (subkutan). Jika tes ini dilakukan
secara benar, edema pucat 5 mm akan terbentuk. Ini sedikit menyakitkan. Jika tidak
ada edema dibangkitkan, tuberkulin telah disuntikkan terlalu dalam.Salah suntikan di
bawah kulit dapat membuat hasil sulit diinterpretasikan.

3
Tes Mantoux kulit harus dibaca dengan memeriksa lokasi uji, dua sampai tiga hari (48
sampai 72 jam) setelah tes tersebut dilakukan. Diameter transversa terluas (di lengan)
dari indurasi (mengangkat, bengkak, area kulit menebal) diukur. Adalah penting
bahwa indurasi dan bukan daerah kemerahan diukur. Diameter indurasi adalah yang
terbaik diukur dengan penggaris. Jangan menebak ukuran Mantoux tes kulit. Hasilnya
harus dilaporkan dalam milimeter dan tidak hanya sebagai positif atau negatif.

Ada tiga kemungkinan ketika menginterpretasikan tes kulit Mantoux:

- Jika diameter indurasi adalah 0-4 mm uji adalah negatif.
- Sebuah diameter indurasi 5 sampai 9 mm adalah menengah.
- Sebuah diameter indurasi 10 mm atau lebih adalah positif.

Tes kulit sangat negatif menunjukkan bahwa anak belum terinfeksi basil TB. Namun
tes masih dapat negatif setelah infeksi TB baru yang dibutuhkan 4-8 minggu untuk
menjadi positif. Hasil pertengahan dapat terjadi karena baik imunisasi BCG dalam
dua tahun terakhir atau infeksi TBC. Pada anak HIV-negatif yang sehat ini biasanya
menunjukkan bahwa BCG telah diberikan. Respon terhadap BCG menjadi kurang
dengan waktu. Tidak seperti BCG, uji kulit dengan TBC tidak pudar sebagai anak-
anak menjadi lebih tua. Pada anak-anak yang terinfeksi HIV atau sangat kekurangan
gizi, sebuah tes Mantoux menengah kulit (5-9 mm) menunjukkan infeksi TBC. Baik
kekurangan gizi dan infeksi HIV mengurangi respon terhadap PPD.

Tes kulit positif menunjukkan bahwa anak telah terinfeksi dengan basil TB. Namun
tidak selalu berarti bahwa anak memiliki TB. Oleh karena itu tes positif tidak dapat
membedakan antara infeksi TB dan TB aktif. Sebuah tes kulit yang positif tidak
menunjukkan bahwa anak yang kebal terhadap TB (yaitu tidak berarti bahwa anak
dilindungi terhadap TBC). Sebuah tes kulit negatif pada anak cukup gizi yang negatif
HIV biasanya berarti bahwa anak tersebut belum terinfeksi basil TB dan tidak
memiliki tuberkulosis. Namun tes dapat negatif meskipun infeksi aktif dengan basil
TB, jika sistem kekebalan tubuh anak tidak dapat bereaksi terhadap tuberkulin dalam
situasi berikut:

- Pada awal infeksi TB (Mantoux tes kulit biasanya menjadi positif hanya empat
4
 sampai delapan minggu setelah infeksi TBC)
- Anak-anak dengan gizi buruk
- Infeksi HIV, terutama jika jumlah CD4 rendah
- Setelah infeksi campak (selama sekitar enam minggu)
- Anak-anak dengan penyakit TBC yang parah
- Jika PPD sudah tua atau tidak aktif karena penyimpanan yang salah
- Jika teknik kurang berkualiti digunakan dalam melakukan tes kulit Mantoux
Oleh karena itu tes kulit mungkin Mantoux negatif meskipun anak memiliki infeksi
TB atau TB (tes negatif palsu).3

 Pemeriksaan darah
Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian, karena hasilnya kadang-kadang
meragukan, hasilnya tidak sensitive dan tidak spesifik. Pada saat TB paru mulai
(aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis
pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih dibawah normal. Laju endap darah mulai
meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan jumlah
limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai turun kea rah normal lagi.
Hasil pemeriksaan darah lain juga didapatkan anemia ringan dengan gambaran
normokrom dan normositer, gamma globulin meningkat dan kadar natrium darah
menurun. Pemeriksaan atas nilainya juga tidak spesifik.

Pemeriksaan serologi yang banyak digunakan yakni Peroksidase Anti Peroksida

(PAP-TB) yang mempunyai nilai sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi (85-95%).
Pemeriksaan ini kurang bermanfaat sebagai sarana tunggal untuk diagnosis TB.
Prinsip dasar adalah dengan menentukan adanya antibodi IgG yang spesifik terhadap
antigen M.tuberculosae. Sebagai antigen dipakai polimer sitoplasma M.tuberkulin var
Bovis BCG yang dihancurkan secara ultrasonic dan dipisahkan secara ultrasentrifus.
Hasil dinyatakan patologis bila pada titer 1:100000 didapatkan hasil uji PAP-TB
positif. Hasil positif palsu masih didapatkan pada pasien reumatik, kehamilan dan
masa 3 bulan revaksinasi BCG.5

5
 Pemeriksaan sputum
Tes sputum sangat penting karena mereka adalah cara untuk mengidentifikasi basil
TB. Jika basil TB diidentifikasi dalam dahak, anak memiliki TB paru.
Mengidentifikasi basil TB dalam dahak adalah metode yang lebih akurat daripada
menunjukkan sensitisasi untuk basil TB (Mantoux tes kulit) ketika mendiagnosis
tuberkulosis. Tes dahak yang biasa digunakan adalah pemeriksaan hapusan dahak dan

pemeriksaan dengan biakan. Basil TB dalam dahak biasanya diidentifikasi dengan

melihat basil TB bawah mikroskop atau dengan kultur basil TB.

Sebuah spesimen dahak untuk pemeriksaan jauh lebih sulit pada anak-anak. Oleh
karena itu metode lain harus digunakan pada anak-anak muda, terutama anak-anak di
bawah usia enam tahun yang biasanya menelan dahak mereka. Antara metode yang
digunakan adalah aspirasi lambung. Jika contoh dahak tidak dapat terbatuk oleh
seorang anak dianjurkan untuk mengumpulkan contoh cairan lambung yang berisi
dahak yang ditelan. Aspirasi lambung yang terbaik dikumpulkan di pagi hari sebelum
makan pertama, anak yang telah nihil per mulut selama setidaknya enam jam. Sebuah
tabung nasogastrik dilewatkan melalui hidung bayi dan mendorongnya ke dalam
perut. Setelah sampel dari aspirasi lambung diperoleh, tabung dikeluarkan. Ini
merupakan prosedur yang tidak nyaman bagi anak.

Pemeriksaan hapus dahak di bawah mikroskop adalah cara termudah untuk

mengidentifikasi basil TB dan uji tertua yang digunakan dalam mengidentifikasi
pasien dengan tuberculosis. Metode tradisional pewarnaan Ziehl-Neelsen digunakan
dan kemudian mencari basil TB bawah mikroskop cahaya. Dengan metode ini basil
TBC pertama bernoda dan kemudian dicuci dengan asam. Sebagai hasilnya pasien TB
dengan BTA positif (basil TB dilihat) disebut 'pasien BTA-positif'. Mereka jauh lebih
menular dibandingkan pasien dengan TB yang 'negatif smear. Meningkatnya bacil TB
terlihat, semakin menular pasien pada orang lain. Namun, pemeriksaan ini tidak
handal pada anak-anak kerana banyak anak-anak dengan TB paru hanya mempunyai
beberapa basil TB dalam dahak mereka. Jika pemeriksaan BTA positif anak memiliki
TB paru. Namun noda negatif tidak mengesampingkan tuberculosis.

6
 Basil TB dapat dikultur (tumbuh), terutama dari anak-anak dengan TB paru. Namun
tidak mungkin untuk basil TB dikultur dari semua anak-anak dengan tuberkulosis.
Metode pengumpulan dahak yang sama yang digunakan untuk pemeriksaan dahak
BTA juga digunakan untuk kultur dahak. Hal ini penting untuk menjaga spesimen
dahak dingin di 4-10 ° C dan mendapatkannya ke laboratorium TB sesegera mungkin.

Baik medium padat atau cair yang digunakan. Mungkin butuh waktu 4-8 minggu
untuk mendapatkan kultur positif pada media padat walaupun pertumbuhan basil TB
lebih cepat di dua sampai tiga minggu dengan cairan (kaldu) menengah. Menunggu
lama ini adalah masalah utama dengan budaya TB. Namun, keuntungan adalah bahwa
sensitivitas obat atau resistensi pengujian dapat dilakukan jika budaya yang positif
diperoleh. Seperti pewarnaan BTA, budaya dahak pada anak-anak tidak sensitif
seperti pada orang dewasa, karena ada biasanya jauh lebih sedikit basil TB dalam
sputum.

Kultur jauh lebih akurat dari pemeriksaan hapusan dahak karena dapat mendeteksi
basil TB jauh lebih sedikit. Kultur mungkin positif ketika BTA negatif pada anak atau
orang dewasa dengan TB. Oleh karena itu budaya TB sangat penting, terutama jika
BTA negatif pada anak dengan sejarah, pemeriksaan klinis, tes Mantoux kulit dan
sinar-X dada menunjukkan TBC.3

2.2.3 RADIOLOGI

Sebuah sinar-X dada adalah salah satu penyelidikan khusus yang paling penting
dalam mendiagnosis tuberkulosis, terutama pada anak-anak dengan tes dahak negatif. Pada
anak-anak ini mungkin satu-satunya cara untuk mengkonfirmasi diagnosis tuberkulosis paru.
Hal ini penting untuk mendapatkan kualitas yang baik frontal sinar-X. Tampilan lateral
berguna tetapi tidak penting. Pada tuberkulosis paru pada anak-anak yang menemukan yang
paling umum di dada X-ray pembesaran getah bening hilar node saja.3

2.3 DIAGNOSIS

2.3.1 KERJA

Diagnosis paling tepat adalah dengan ditemukannya kuman TBC dari bahan yang
diambil dari penderita, misalnya: dahak, bilasan lambung, biopsi dan lain-lain. Pada anak,

7
kesulitan menegakkan diagnosis pasti disebabkan oleh 2 hal yaitu sedikitnya jumlah kuman
dan sulitnya pengambilan spesimen (sputum).

Gejala umum TB pada anak:

 Berat badan turun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas, dan tidak naik
dalam 1 bulan meskipun sudah mendapatkan penanganan gizi yang baik (failure to
thrive).
 Nafsu makan turun/ tidak ada (anorexia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak
naik (failure to thrive) dengan adekuat.
 Demam tidak tinggi (sub febril) lama/ berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus,
malaria atau infeksi saluran nafas akut), dapat disertai keringat malam.
 Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit. Biasanya multipel, paling
sering didaerah leher, ketiak dan lipatan paha (inguinal).
 Gejala-gejala dari saluran nafas, misalnya batuk lama lebih dari 30 hari (setelah
disingkirkan sebab lain dari batuk), tanda cairan di dada dan nyeri dada .
 Gejala-gejala dari saluran cerna, misalnya diare berulang yang tidak sembuh dengan
pengobatan diare, benjolan (massa) di abdomen, dan tanda-tanda cairan dalam
abdomen .

Antara gejala spesifik yang biasanya muncul tergantung dari bagian tubuh mana yang
terserang, misalnya:

 Kelenjar limfe
Kelenjar limfe superfisialis sering dijumpai, kelenjar yang sering terkena adalah
kelenjar limfe kolli anterior atau posterior, juga dapat terjadi aksila, inguinal,
submandibula dan supra klavikula. Secara klinis kelenjar yang terkena biasanya
multipel, unilateral, tidak nyeri tekan, tidak panas pada perabaan dan dapat saling
melekat satu sama lain. Perlekatan ini terjadi akibat adanya inflamasi pada kapsul
kelenjar limfe.
 TBC kulit/skrofuloderma
 TBC tulang dan sendi
Gejala umum yang sering ditemukan adalah adanya nyeri, bengkak disendi yang
terkena dan gangguan atau keterbatasan gerak. Pada bayi dan anak yang sedang

8
 tumbuh epifisis tulang merupakan daerah dengan baskularisasi tinggi yang disukai
oleh kuman TBC .
-tulang punggung (spondilitis): gibbus
-tulang panggul (koksitis): pincang, pembengkakan di pinggul
-tulang lutut: pincang dan/atau bengkak
-tulang kaki dan tangan
 TBC otak dan saraf:
Meningitis TBC
Merupakan penyakit yang berat dengan mortalitas dan kecacatan yang tinggi, terjadi
akibat penyebaran langsung kuman TBC ke jaringan selaput saraf (meningens).
Dengan gejala iritabel, kaku kuduk, muntah-muntah dan kesadaran menuru .
 TBC mata:
-Conjunctivitis phlyctenularis
-Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi)6

2.3.2 BANDING

 Bronchitis kronik
Manifestasi klinis ialah batuk yang berterusan dan disertai dengan jumlah dahak yang
banyak dan batuk tersering di pagi hari. Tidak mengalami obstruksi pernafasan.

 Infeksi saluran nafas atas

Manifestasi klinis yang mempunyai kesamaan dengan penyakit TBC ialah pada gejala
influenza. Manifestasi klinis yang timbul ialah demam, menggigil, lesu, sakit kepala,
nyeri otot menyeluruh, malaise dan anoreksia. Batuk, sakit tenggorokan dan nyeri
retrosternal timbul dengan tiba-tiba.

 Asma
Pada asma, gejala klinis yang hampir mirip dengan TBC muncul ketika serangan
asma terjadi. Antara gejala yang timbul ialah batuk, mengi serta sesak nafas. Terdapat
penggunaan otot tambahan dan timbulnya pulsus paradoksus dan Kausmaul’s sign.6

2.4 EPIDEMIOLOGI

9
 Lebih dari 5 juta kasus baru tuberkulosis (segala bentuk, baik paru-paru dan
ekstrapulmoner) telah dilaporkan kepada Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) tahun 2005;>
90% kasus yang dilaporkan dari negara-negara berkembang. Namun, karena deteksi kasus
cukup dan pemberitahuan tidak lengkap, melaporkan kasus mewakili hanya ~ 60% dari kasus
total diperkirakan. WHO memperkirakan bahwa 8.800.000 kasus baru tuberkulosis di seluruh
dunia terjadi pada tahun 2005, 95% dari mereka di negara-negara berkembang di Asia (4,9
juta), Afrika (2,6 juta), Timur Tengah (0,6 juta), dan Amerika Latin (0,4 juta) . Lebih lanjut
diperkirakan 1.600.000 kematian dari tuberkulosis terjadi pada tahun 2005, 95% dari mereka
di negara-negara berkembang.

Selama 1980-an dan awal 1990-an, jumlah kasus yang dilaporkan TB meningkat di
negara-negara industri. Peningkatan ini terutama berkaitan dengan imigrasi dari negara-
negara dengan prevalensi tinggi tuberkulosis, infeksi HIV; masalah-masalah sosial seperti
kemiskinan perkotaan meningkat, tunawisma, dan penyalahgunaan narkoba; dan
pembongkaran layanan tuberkulosis. Selama beberapa tahun terakhir, jumlah kasus yang
dilaporkan telah mulai menurun lagi atau stabil di negara-negara industri. Di Amerika
Serikat, TBC tidak umum di kalangan orang dewasa muda keturunan Eropa, yang jarang
terkena infeksi M. tuberculosis selama beberapa dekade terakhir. Sebaliknya, karena berisiko
tinggi di masa lalu, prevalensi infeksi M. tuberculosis relatif tinggi di antara Kaukasia tua,
yang masih beresiko tinggi berkembang menjadi TB aktif. Data terbaru mengenai tren di
tahun 2005 menunjukkan bahwa kejadian TB telah stabil atau jatuh di wilayah paling,
hasilnya adalah penurunan global kecil dari angka di tahun-tahun sebelumnya. Penurunan
global tersebut terutama disebabkan oleh puncak jelas di sub-Sahara Afrika, di mana kejadian
telah naik tajam sejak 1980-an sebagai akibat epidemi HIV dan kurangnya layanan
kesehatan. Di Eropa Timur, insiden meningkat selama tahun 1990-an karena penurunan
dalam kondisi sosial ekonomi dan infrastruktur perawatan kesehatan, namun setelah
mencapai puncaknya pada tahun 2001, insiden baru-baru ini stabil.1

Transmisi M. tuberculosis adalah dari orang ke orang, biasanya dengan tetesan lendir
inti udara, partikel 1 - 5, di diameter yang mengandung M. tuberculosis. Transmisi jarang
terjadi melalui kontak langsung dengan kotoran yang terinfeksi atau terkontaminasi alatan.
Kesempatan transmisi meningkat ketika pasien memiliki smear asam-cepat dahak, sebuah
ekstensif atas lobus menyusup atau rongga, produksi berlebihan dari dahak tipis, dan batuk
berat dan kuat. Faktor-faktor lingkungan, khususnya masyarakat miskin sirkulasi udara,
meningkatkan transmisi. Kebanyakan orang dewasa tidak lagi mengirimkan organisme dalam

10
beberapa hari sampai 2 minggu setelah mulai memadai kemoterapi, tetapi beberapa pasien
tetap menular selama berminggu-minggu. Anak-anak kecil dengan tuberkulosis jarang
menginfeksi lain anak-anak atau orang dewasa. Basil TB yang jarang di endobronchial
sekresi anak-anak dengan TB paru, dan batuk seringkali tidak ada atau tidak memiliki gaya
yang diperlukan untuk partikel menular dari ukuran yang benar. Namun, anak-anak dan
remaja dengan dewasa-jenis kavitaris atau endobronchial paru TBC dapat mengirimkan
organisme. Transmisi udara dari M. bovis dan M. africanum juga dapat terjadi. M. bovis
dapat menembus mukosa gastrointestinal atau menyerang limfatik jaringan dari oropharynx
ketika sejumlah besar organisme yang tertelan.2

2.5 ETIOLOGI

Mikobakteri milik keluarga Actinomycetales Mycobacteriaceae dan ketertiban. Dari

spesies patogen milik kompleks M. tuberculosis, agen yang paling umum dan penting
penyakit manusia adalah M. Tuberculosis komplek. Komplek ini mencakup M. bovis M.
caprae, M. africanum(diisolasi dari kasus di Barat, Tengah, dan Afrika Timur), M. microti,
M. pinnipedii, dan M. cettii.

M. tuberculosis adalah berbentuk batang, tidak membentuk spora, bakteri aerobik

tipis ukuran 0,5 m dengan 3 m. Mikobakteri, termasuk M. tuberculosis, sering netral pada
pewarnaan Gram. Namun, begitu bernoda, dengan bakteri tidak dapat decolorized oleh
alkohol asam, karakteristik klasifikasi ini membenarkan mereka sebagai bakteri asam-cepat
(BTA; Gambar. 158-1). Asam luntur terutama karena konten yang tinggi organisme 'asam
mycolic, panjang rantai asam lemak cross-linked, dan lain-dinding sel lemak.
Mikroorganisme selain mikobakteri yang menampilkan beberapa luntur asam termasuk jenis
Nocardia dan Rhodococcus, legionella micdadei, dan protozoa yang Isospora dan
Cryptosporidium. Dalam dinding sel mikobakteri, lipid (misalnya, asam mycolic) yang
terhubung ke arabinogalactan mendasari dan peptidoglikan. Struktur ini menganugerahkan
permeabilitas yang sangat rendah dari dinding sel, sehingga mengurangi efektivitas antibiotik
yang paling. Molekul lain di dinding sel mikobakteri, lipoarabinomannan, terlibat dalam
interaksi patogen-host dan memfasilitasi kelangsungan hidup M. tuberculosis dalam
makrofag.1

2.6 PATOFISIOLOGI

 Infeksi primer

11
 Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TBC.
Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem
pertahanan mukosilier bronkus, dan terus berjalan sehingga sampai di alveolus dan
menetap disana. Infeksi dimulai saat kuman TBC berhasil berkembang biak dengan
cara pembelahan diri di paru, yang mengakibatkan peradangan di dalam paru. Saluran
limfe akan membawa kuman TBC ke kelenjar limfe di sekitar hilus paru, dan ini
disebut sebagai kompleks primer predileksinya disemua lobus, 70% terletak
subpelura. Fokus primer dapat mengalami penyembuhan sempurna, kalsifikasi atau
penyebaran lebih lanjut. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan
kompleks primer adalah sekitar 4-6 minggu. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan
terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif. Kelanjutan setelah
infeksi primer tergantung dari banyaknya kuman yang masuk dan besarnya respon
daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut
dapat menghentikan perkembangan kuman TBC. Meskipun demikian, ada beberapa
kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur). Kadang kadang
daya tahan tubuh tidak mampu menghentikan perkembangan kuman, akibatnya dalam
beberapa bulan, yang bersangkutan akan menjadi penderita TBC. Masa inkubasi,
yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan
sekitar 6 bulan.

 TBC pasca primer

TBC pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi
primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status
gizi yang buruk. Ciri khas dari TBC pasca primer adalah kerusakan paru yang luas
dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura.6

2.7 PENCEGAHAN

 BCG

Diseluruh dunia, untuk mencegah TBC pada anak yaitu dengan memberikan vaksin
BCG (bacile Calmett-Guerin) 3.Imunisasi BCG diberikan pada usia 2 bulan. Dosis
untuk bayi sebesar 0,05 ml dan untuk anak 0,10 ml, diberikan intrakutan daerah
insersi otot deltoid kanan. Bila BCG diberikan lebih dari 3 bulan sebaiknya dilakukan

12
 uji tuberkulin dulu. Insiden TBC anak yang mendapat BCG berhubungan dengan
kualitas vaksin yang digunakan, pemberian vaksin, jarak pemberian vaksin dan
intensitas pemaparan infeksi. BCG efektif terutama untuk mencegah TBC milier,
meningitis dan spondilitis TBC pada anak sedikitnya 75%. BCG ulangan tidak
dianjurkan mengingat efektifitas perlindungannya hanya 40%, sekitar 70% TBC berat
mempunyai parut BCG. BCG relatif aman, jarang ada efek samping serius, yang
sering diketemukan ulserasi lokal dan limfadenitis dengan insidensi 0,1-1%.
kontraindikasi pemberian imunisasi BCG: defisiensi imun, infeksi berat, luka bakar.

 Kemoprofilaksis

Kemoprofilaksis primer bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi TBC pada anak,
diberiikan INH dengan dosis 5-10 mg/kg BB/ hari, dosis tunggal, pada anak yang
kontak dengan TBC menular, terutama dengan BTA sputum positif, tetapi belum
terinfeksi, belum pernah kemasukan kuman (uji tuberkulin negatif). Obat dihentikan
jika sumber kontak sudah tidak menular lagi dan anak ternyata tetap tidak terinfeksi
(sesudah uji tuberkulin ulangan). Kemoprofilaksis sekunder mencegah aktifnya
infeksi sehingga anak tidak sakit,diberikan pada anak telah terinfeksi, tetapi belum
sakit, ditandai dengan uji tuberkulin positif, klinis dan radiologis normal. Anak yang
mendapat kemoprofilaksis sekunder adalah usia balita8, menderita morbili, varisela,
dan pertusis, mendapat obat imunosupresif yang lama (sitotastik dan kortikosteroiid),
usia remaja, dan infeksi TBC paru, konversi uji tuberkulin dalam jangka waktu
kurang dari 2 bulan.6

2.8 PENATALAKSANAAN

2.8.1 NON MEDIKAMENTOSA

Nutrisi yang baik sangat penting pada anak-anak dengan tuberkulosis kerana beberapa
sebab :

 Kekurangan gizi dan TBC pergi 'bergandengan tangan' dan kebanyakan anak dengan
TBC adalah berat badan kurang.
 Anak-anak balita gizi kurang dengan diet yang tidak memadai memiliki sistem
kekebalan tubuh yang lemah dan berisiko tinggi terhadap pengembangan TB.

13
  TB mengarah ke nafsu makan kurang, gagal tumbuh dan berat badan yang
menyebabkan gizi buruk.
 Kemiskinan dan kepadatan penduduk merupakan faktor umum di kedua kekurangan
gizi dan TBC.

Karena itu penting untuk memperbaiki gizi anak-anak untuk membantu melindungi
mereka terhadap TBC, dan meningkatkan gizi pada anak-anak dengan tuberkulosis. Gizi
anak-anak ini harus dinilai dan berat adalah metode terbaik untuk anak-anak screening gizi
buruk. Semua anak dengan berat di bawah normal untuk usia mereka berisiko tinggi
kekurangan gizi. Berat anak-anak dengan TB harus secara teratur dicatat dan diplot pada
grafik berat badan-untuk-usia. Mendapatkan berat adalah tanda penting bahwa anak adalah
berespon terhadap pengobatan anti-TB.

Gizi anak dapat ditingkatkan dengan memperbaiki diet anak. Gula atau minyak sayur
akan menambah energi untuk makan, sementara susu bubuk atau kacang akan menambah
protein. Semua anak-anak dengan TB harus menerima 200 000 unit vitamin A sekaligus
dengan mulut serta suplemen multivitamin setiap hari. Setelah nafsu makan kembali jumlah
makanan yang dimakan setiap hari akan perlu ditingkatkan. Bantuan keuangan atau bidang
makanan mungkin diperlukan.3

Hal yang paling penting pada tatalaksana TBC adalah keteraturan minum obat. Pasien
TBC biasanya telah menunjukkan perbaikan beberapa minggu setelah pengobatan sehingga
merasa sembuh dan tidak melanjutkan pengobatan. Lingkungan sosial dan pengertian yang
kurang mengenai TBC dari pasien serta keluarganya tidak menunjang keteraturan pasien
untuk minum obat. Kepatuhan pasien dikatakan baik jika pasien meminum obat sesuai
dengan dosis yang ditentukan dalam panduan pengobatan. Kepatuhan pasien ini menjamin
keberhasilan pengobatan dan mencegah resistensi. Salah satu upaya untuk meningkatkan
kepatuhan pasien adalah dengan melakukan pengawasan langsung terhadap pengobatan.
DOTS ( Directly Observed Treatment Shortcourse) adalah strategi yang telah direkomendasi
oleh WHO dalam pelaksanaan program penanggulangan TBC. Strategi ini dilaksanakan di
Indonesia sejak tahun 1995. Penanggulangan dengan strategi DOTS dapat memberikan angka
kesembuhan yang tinggi. Sesuai dengan rekomendasi WHO, strategi DOTS terdiri atas 5
komponen :

 Komitmen politis dari para pengambil keputusan, termasuk dukungan dana.

 Diagnosis TBC dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopi.
14
  Pengobatan dengan panduan Obat Anti TBC (OAT) jangka pendek dengan
pengawasan langsung oleh pengawas menelan obat.
 Kesinambungan penyedian OAT jangka pendek dengan matu terjamin.
 Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan evaluasi
program penanggulangan TBC.

Orang yang dapat menjadi pengawas minum obat adalah petugas kesehatan, keluarga
pasien, kader, pasien yang sudah sembuh, tokoh masyarakat atau guru.Tugas pengawas
minum obat adalah mengawasi pasien agar minum obat secara teratur sampai selesai
pengobatan, memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur, mengingatkan
kepada pasien untuk periksa dahak ulang (pasien dewasa) dan memberi penyuluhan kepada
anggota keluarga pasien TBC yang mempunyai gejala-gejala tersangka TBC untuk segera
memeriksakan diri ke unit pelayanan kesehatan.6

2.8.2 MEDIKAMENTOSA

Prinsip dasar obat antiTBC harus dapat menembus berbagai jaringan termasuk selaput otak.
Obat TBC yang digunakan :
a)Obat TBC utama (first line) rifampisin, INH, pirazinamid, etambutol, dan streptomisin2.
b)Obat TBC lain (second line): PAS, viomisin, sikloserin, etionamid, kanamisin, dan
kapriomisin yang digunakan jika terjadi multi drug resistance.

 Isoniazid (INH)
INH adalah obat antiTBC yang paling efektif saat ini , bersifat bakterisid, dan sangat
efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif yaitu kuman yang sedang
berkembang dan bersifat bakteriostatik terhadap kuman yang diam. Obat ini efektif
pada intrasel dan ekstrasel kuman, dapat berdifusi kedalam seluruh jaringan dan
cairan tubuh termasuk cairan serebrospinal, cairan pleura, cairan ascites, jaringan
kaseosa, dan angka timbulnya reaksi simpang sangat rendah . Dosis harian yang biasa
diberikan 5-15 mg/kg/ hari maksimal 300 mg./hari, diberikan satu kali pemberian.
INH yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg dan dalam
bentuk sirup 100mg/ 5 ml .

INH mempunyai dua efek toksik utama hepatotoksik, neuritis perifer, jarang terjadi
pada anak tetapi frekuensinya meningkat sejalan dengan bertambahnya usia.
Hepatotoksik yang bermakna secara klinik jarang terjadi. Hepatotoksik akan

15
 meningkat apabila INH diberikan bersama rifampisin dan PZA.Neuritis perifer timbul
sebagai akibat inhibisi kompetitif akibat metabolisme piridoksin. Kadar piridoksin
berkurang pada anak yang menggunakan INH, tetapi manifestasi klinisnya jarang
sehingga tidak diperlukan piridoksin tambahan.Namun pada remaja dengan diet yang
tidak adekuat, anak-anak dengan asupan susu dan daging yang kurang, malnutrisi,
serta bayi yang hanya minum ASI memerlukan piridoksiin tambahan.Manifestasi
klinis neuritis perifer yang sering terjadi adalah mati rasa atau kesemutan pada tangan
dan kaki. Piridoksin diberikan satu kali sehari 25-50 mg atau 10 mg piridoksin setiap
100 gram INH .

 Rifampisin
Merupakan antibiotika spektrum luas yang dipakai untuk berbagai infeksi pada anak-
anak. Bersifat bakteriosid pada intrasel dan ekstrasel , dapat memasuki semua
jaringan , dapat membunuh kuman semi dorman yang tidak dapat dibunuh oleh INH.
Diabsorpsi baik melalui saluran gastrointestinal pada saat perut kosong dan kadar
puncak serum tercapai pada 2 jam. Makanan menghambat bioavaibility rifampisin
kira-kira 30%. Diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-20 mg/kg BB/ hari
(buck, 2004), dosis maksimal 600 mg/hari, dengan dosis satu kali pemberian perhari.
Jika diberikan bersama INH dosis rifampisin tidak melebihi 15 mg/kgBB/ hari dan
dosis INH 10mg/kgBB/hari. Didistribusikan secara luas kedalam jaringan tubuh
termasuk cairan serebrospinal. Ekskresi melalui traktus biliaris. Efek yang kurang
menyenangkan pada pasien adalah perubahan warna urin, ludah, keringat, sputum dan
air mata menjadi oranye kemerahan.

Efek samping yang umum terjadi adalah nyeri kepala, mengantuk, fatigue, rasa gatal
dikulit (dengan atau tanpa rash), gangguan gastrointestinal (muntah dan mual),
anoreksia, diare, hiperbilirubinemia, dan hepatotoksisitas (ikterus/ hepatitis) yang
biasanya ditandai oleh peningkatan kadar transaminase serum yang asimtomatik.
Dapat membuat kontrasepsi oral tidak efektif dan dapat berinteraksi dengan beberapa
obat termasuk kuinidin, siklosporin, digoksin, teofilin, kloramfenikol, kortikosteroid,
dan sodium warfarin. Tersedia dalam bentuk sediaan kapsul 150 mg, 300 mg dan 450
mg.

16
 Pirazinamid
Penetrasi baik terhadap jaringan dan cairan tubuh termasuk sistem saraf pusat, cairan
serebrospinal, bakterisid hanya pada intrasel pada suasana asam , direbsopsi baik pada
saluran pencernaan. Diberikan secara oral dengan dosis 15-30 mg/kgBB/hari dengan
dosis maksimal 2 gram/hari. Kadar serum puncak 45 ug/ml dalam waktu 2 jam. Aman
pada anak. Tersedia dalam bentuk tablet 500 mg.

 Etambutol
Jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitas pada mata. Memiliki aktivitas
bakteriostatik, dan berdasarkan pengalaman dapat dicegah resistensi terhadap obat-
obat lain. Tidak berpenetrasi baik pada SSP, demikian juga pada keadaan meningitis.
Dosisnya 15-20 mg/kgBB/hari, maksimum 1,25 mg/hari dengan dosis tunggal.
Kadar serum puncak 5 ug dalam waktu 2-4 jam. Tersedia dalam bentuk tablet 250 mg
dan 500 mg. Kemungkinan toksisitas utama adalah neuritis perifer dan buta warna
merah-hijau. Tidak terdapat laporan toksisitas optik pada anak-anak. Namun obat ini
tidak digunakan secara luas karena pada anak kecil tidak dapat dilakukan pemeriksaan
lapang pandang dan ketajaman penglihatan.Etambutol sebaiknya jangan diberikan
pada anak yang belum dapat dilakukan pemeriksaan penglihatan. Namun dapat
digunakan pada anak dengan TBC berat dan kecurigaan TBC resisten obat jika obat-
obat lainnya tidak tersecia atau tidak dapat digunakan.

 Streptomisin
Bersifat bakteriosid dan bakteriostatik kuman ektraseluler pada keadaan basal atau
netral, jadi tidak efektif membunuh kuman ekstraseluler. Saat ini streptomisin jarang
digunakan dalam pengobatan TBC , tetapi penggunaannya penting dalam pengobatan
TBC yang resesten obat . Dapat diberikan secara intramuskular 15-40 mg/kgBB/hari,
maksimal 1 gram /hari. Kadar puncak 40-50 ug/ml dalam waktu 1-2 jam. Sangat baik
melewati selaput otak yang meradang, tetapi tidak dapat melewati selaput otak yang
tidak meradang. Berdifusi baik pada jaringan dan cairan pleura dieksresi melalui
ginjal. Toksisitas utama pada nervus kranial VIII yang mengganggu keseimbangan
dan pendengaran berupa telinga berdenging dan pusing. Dapat menembus plasenta
sehingga kontraindikasi pemberiannya pada wanita hamil karena dapat merusak saraf
pendengaran janin.

17
  Kortikosteroid
Obat ini sebagai anti fagostik dan ajuvan. Pada keadaan meningitis TBC, milier TBC,
penyebaran bronkogen, pleuritis TBC, pleuritis TBC dengan keadaan umum jelek.
Yang umum dipakai adalah prednison dengan dosis:
0-2 tahun 2 mg/kgBB/ hari8
2-10 tahun 1,5 mg/kgBB/ hari8
> 10 tahun 1 mg/kgBB/ hari8
Selama 4 minggu kemudian tappering off sampai dengan 12 minggu.

Prinsip dasar pengobatan TBC adalah minimal 2 macam obat dan diberikan dalam waktu
relatif lama 6-12 bulan. Pengobatan TBC dibagi dalam 2 fase yaitu:
Fase instensif ( 2 bulan pertama), untuk menghancurkan populasi BTA yang membelah
cepat8, diberikan Rifampisin, INH dan pirazinamid
Fase lanjutan, eliminasi sisa BTA yang dormant, diberikan rifampisin dan INH.
Berbeda dengan orang dewasa pada anak-anak OAT diberikan setiap hari bukan 2 atau 3 kali
dalam seminggu. Hal ini bertujuan mengurangi ketidak teraturan minum obat yang lebih
sering terjadi jika obat tidak diminum setiap hari. Salah satu masalah dalam terapi TBC
adalah kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang relatif lama dengan jumlah obat
yang banyak. Untuk mengatasi hal tersebut maka dibuat suatu sediaan obat kombinasi dalam
dosis yang telah ditentukan Fixed doses combination (FDC).3,6

2.9 PROGNOSIS

Hampir semua pasien diobati dengan TBC dapat disembuhkan. Kadar kambuh kurang
dari 5% dengan rejimen saat ini. Penyebab utama kegagalan pengobatan adalah tidak patuh
pada terapi.2

2.10 KOMPLIKASI

Penyakit tuberculosis jika tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan

komplikasi :5

 Meluasnya fokus primer

Biasanya soliter dan kadang-kadang multiple. Terletak di perifer dekat pleura. Fokus
primer besar yang pecah akan ke rongga pleura dimana massa kiju masuk ke rongga
pleura lalu merangsang eksudasi yang akhirnya akan terjadi efusi pleura. Jika pecah

18
 kearah bronkus pula akan mengakibatkan batuk lalu terjadi kavitas. Terdapat juga lesi
bulat atau lebih dikenali sebagai coin lesion.

 Limfadenitis regional
Pada proses perkijuan menjadi lunak, abses pecah lalu masuk ke bronkus dan aliran
darah. Jika melekat pada bronkus akan mengakibatkan endobronkitis :
 Kelenjar menonjol kedalam lumen/pecah masuk ke lumen
 Obstruksi sebagian : emfisema
 Obstruksi total : atelektasis
 Aspirasi masa kiju
 Penyebaran bronkogen : bronkopneumonia TB

 Penyebaran hematogen
Pada permulaan infeksi, terjadi intermiten dan sedikit-sedikit. Okulta, basil TB ke
organ lain :
 Apex paru : Fokus Simon
 Menembus vena : TB milier
 Focus di kortex : Meningitis TB
 Tulang
 Ginjal

19
 BAB III

KESIMPULAN

.Penyakit Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit infeksi kronis menular yang masih tetap
merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia termasuk Indonesia. TBC pada anak
masih merupakan penyakit mayor yang menyebabkan kesakitan. Besarnya kasus TBC pada
anak di Indonesia masih relatif sulit diperkirakan. Diagnosis TBC tidak dapat ditegakkan
hanya dari anamnesis, pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang tunggal. Gambaran
klinis TBC pada anak: badan turun, Nafsu makan turun, demam tidak tinggi dapat disertai
keringat malam, pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit, batuk lama lebih
dari 30 hari. Uji tuberkulin positif bila indurasi > 10 mm (pada gizi baik), atau > 5 mm pada
gizi buruk. Uji tuberkulin positif menunjukkan TBC. Tatalaksana TBC pada anak merupakan
suatu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan antara pemberian medikamentosa, penataaan gizi
dan lingkungan sekitarnya . Obat TBC yang digunakan terdiri dari obat TBC utama (first
line), obat TBC lain (second line) dan kapriomisin yang digunakan jika terjadi multi drug
resistance. Pada keadaan meningitis TBC, milier TBC, penyebaran bronkogen, pleuritis TBC,
pleuritis TBC dengan keadaan umum jelek ditambah teapi dengan kortikosteroid.
Usaha preventif dilakukan dengan vaksin BCG dan kemoprofilaksis. Maka, hipotesis
diterima.

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. Fauci, Braunwald, Kasper et al. 2008. Harrison’s Principle of Internal Medicine. 17th
Edition.
2. Robert M. Kliegman, Richard E. Berhman, Hal B. Jenson et al. 2007. Nelson
Textbook of Pediatrics. 18th Edition.
3. Desmond Tutu Tuberculosis Centre. 2010. Childhood TB.
4. Latre Buntaran, Wani D. Gunardi, Donna M. Pasaribu et al. 2010. Bahan Kuliah Blok
18 Sistem Respirasi 2. UKRIDA, Jakarta.
5. Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi et al. 2007. Ilmu Penyakit Dalam.
Edisi IV. Jakarta : 989
6. Tuberkulosis pada anak. 19 Agustus 2007. Diunduh dari,
http://medlinux.blogspot.com/2007/08/tuberkulosis-pada-anak.html
7. Anamnesis dan pemeriksaan fisik. 13 Juli 2008. Diunduh dari,
http://medlinux.blogspot.com/2008/07/anamnesis-dan-pemeriksaan-fisik.html

21