Anda di halaman 1dari 2

KPM

DAFTAR ISIAN
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN HIBAH PKM
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
TAHUN 2O11

I. Pejabat yang menandatangani Surat Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan :


a. Nama : ...............................................................................
b. NIP : ...............................................................................
c. Jabatan : ...............................................................................
d. Perguruan Tinggi : ...............................................................................
e. Alamat kantor : ...............................................................................
...............................................................................
f. Alamat Rumah : ...............................................................................
...............................................................................
g. Telepon/Fax Kantor : ...............................................................................
h. Rumah/HP : ...............................................................................
e. e-mail : ...............................................................................

II. Perbankan (bukan rekening pribadi atau yayasan) :


a. Nama Bank : ...............................................................................
b. Alamat Bank : ...............................................................................
c. Nomor Rekening : ...............................................................................
(lampirkan fotocopy rekening koran)
d. Atas Nama : ...............................................................................
e. Nomor NPWP : ...............................................................................

(lampirkan fotocopy NPWP)

...........................,..........................2011

Cap/Stempel

..............................................................
Nama Pejabat yang berwenang manandatangani Surat Perjanjian
Catatan :

1. Kesalahan mengisi akan berakibat terlambat/tidak dapat diproses pencairan dananya;


2. Keterlambatan pencairan akibat kesalahan tersebut bukan tanggung jawab Ditjen Dikti;
3. Tidak diperkenankan mengganti formulir ini.

Anda mungkin juga menyukai