Anda di halaman 1dari 5

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG ( UNNES ) A1


Gedung H : Kampus Sekaran - Gunungpati - Semarang 50229
Rektor Fax. (024) 8508082, Purek I : 8508001 - Purek II : 8508002 - Purek III : 8508003
Purek IV : 8508004 - Ka. BAAK : Fax. (024) 8508085 - Ka. BAUK : 8508091 - Bag. UHTP : 8508088

TANDA BUKTI PENDAFTARAN BEASISWA

Pendaftaran On-Line pada beasiswa :


Beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM)

Daftar Pada :
Tanggal : 3 Februari 2011 Pas Photo 3 x 4
Kode Pendaftaran : BS09237242703

Data Mahasiswa :
Nama : GANDA KURNIAWAN
NIM : 3101408093
Prodi : Pend. Sejarah, S1
Fakultas : Fakultas Ilmu Sosial
Tempat, Tanggal Lahir : Purbalingga, 9 Desember 1990
Telephon : 085225700146 /
Email : gahnda_666@yahoo.co.id

Data Orang Tua :


Ayah : Imam Suprapto
Ibu : Chotimah
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Wiraswasta

Pernyataan :
1. Saat ini saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun
2. Data yang saya masukkan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
3. Saya bersedia mengikuti ketentuan yang diatur selama saya menerima beasiswa ini
4. Saya bersedia diberhentikan beasiswa saya apabila pernyataan saya ini tidak benar
5. Saya bersedia mengirimkan proposal PKM minimal 1 judul proposal.

Demikian tanda bukti ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pendaftaran on-line serta sebagai syarat
pengajuan beasiswa.

Semarang, 06 Februari 2011


Fakultas Ilmu Sosial Mahasiswa,
Pembantu Dekan III
Bidang Kemahasiswaan,

Drs. Sunarko, M.Pd GANDA KURNIAWAN


NIP. 195207181980031003 NIM. 3101408093

Kode Beasiswa Kode Pendaftaran

131012011 BS09237242703
Keterangan :
1. Pendaftaran on-line di buka mulai tanggal 1 s.d 10 Februari 2011.
2. Pendaftar online akan diseleksi dan diumumkan di SIMAWA
3. Bagi pendaftar yang lolos seleksi wajib mencetak dan melengkapi berkas administrasi.
4. Pengumpulan berkas di Bagian Kemahasiswaan Fakultas paling lambat tanggal 18 Februari pukul 10.00 WIB

Copyright from http://simawa.unnes.ac.id - this page printed at 06 Februari 2011 time 02 : 46 pm from IP adress 118.97.12.74
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG ( UNNES ) A2
Gedung H : Kampus Sekaran - Gunungpati - Semarang 50229
Rektor Fax. (024) 8508082, Purek I : 8508001 - Purek II : 8508002 - Purek III : 8508003
Purek IV : 8508004 - Ka. BAAK : Fax. (024) 8508085 - Ka. BAUK : 8508091 - Bag. UHTP : 8508088

PERMOHONAN BEASISWA
BEASISWA BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM)
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG(UNNES)
TAHUN 2010

Yth. Bapak Rektor


Universitas Negeri Semarang

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama : GANDA KURNIAWAN
2. Tempat, Tanggal Lahir : Purbalingga, 9 Desember 1990
3. Kode Pendaftaran : BS09237242703
4. Alamat di Semarang : jl.setanjung, Sekaran, Gunungpati
5. Nomor Telephon/HP : 085225700146 /
6. Nomor Induk Mahasiswa : 3101408093
7. Jurusan/Program Studi : Pend. Sejarah, S1
8. Indek Prestasi Komulatif : 3.30
9. Semester saat ini :6
10. Fakultas : Fakultas Ilmu Sosial
11. Nama orang tua/wali : Imam Suprapto/Chotimah
12. Alamat orang tua/wali : Ds Karangjambe Rt 01 Rw 01, Karangjambe, Kec. Padamara, Kab.purbaling
13. Pekerjaan orang tua/wali : Wiraswasta/Wiraswasta
14. Tanggungan Keluarga : 3 orang
15. Penghasilan orang tua : Rp. 700.000,-
16. Status Beasiswa : Perpanjangan

a. Mohon dengan hormat untuk mendapatkan beasiswa :


BEASISWA BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM)
b. Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut diatas.
c. Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang ditetapkan serta tidak akan
menerima lebih dari 1 (satu) bantuan beasiswa, baik dari beasiswa ini maupun dari pihak lain.

Atas terkabulnya permohonan BEASISWA BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM)


kami ucapkan terimakasih

Semarang, 06 Februari 2011


Fakultas Ilmu Sosial Mahasiswa,
Pembantu Dekan III
Bidang Kemahasiswaan,

Pas Photo 3 x 4

Drs. Sunarko, M.Pd GANDA KURNIAWAN


NIP. 195207181980031003 NIM. 3101408093

Catatan :
Stempel fakultas mengenai sebagian foto.

Copyright from http://simawa.unnes.ac.id - this page printed at 06 Februari 2011 time 02 : 46 pm from IP adress 118.97.12.74
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG ( UNNES ) A3
Gedung H : Kampus Sekaran - Gunungpati - Semarang 50229
Rektor Fax. (024) 8508082, Purek I : 8508001 - Purek II : 8508002 - Purek III : 8508003
Purek IV : 8508004 - Ka. BAAK : Fax. (024) 8508085 - Ka. BAUK : 8508091 - Bag. UHTP : 8508088

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Dekan Fakultas Ilmu Sosial Universitas Negeri Semarang.
Dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa yang tersebut dibawah ini :

Nama : GANDA KURNIAWAN


NIM : 3101408093
Semester :6
Prodi / Jurusan : Pend. Sejarah, S1
Fakultas : Fakultas Ilmu Sosial
Kode Pendaftaran : BS09237242703

Berdasarkan catatan dan pengecekan kami, yang bersangkutan adalah benar - benar mahasiswa
masih aktif kuliah di Fakultas Ilmu Sosial Universitas Negeri Semarang pada semester Genap
Tahun 2010/2011.

Surat keterangan ini dibuat untuk syarat permohonan pengajuan beasiswa :


BEASISWA BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM)

Demikian agar dapat digunakan sebagaimana mestinya, dan kepada pihak yang berkepentingan
harap maklum.

Semarang, 06 Februari 2011


a.n Dekan
Fakultas Ilmu Sosial
Pembantu Dekan Bid. Kemahasiswaan,

Drs. Sunarko, M.Pd


NIP. 195207181980031003

Copyright from http://simawa.unnes.ac.id - this page printed at 06 Februari 2011 time 02 : 46 pm from IP adress 118.97.12.74
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG ( UNNES ) A4
Gedung H : Kampus Sekaran - Gunungpati - Semarang 50229
Rektor Fax. (024) 8508082, Purek I : 8508001 - Purek II : 8508002 - Purek III : 8508003
Purek IV : 8508004 - Ka. BAAK : Fax. (024) 8508085 - Ka. BAUK : 8508091 - Bag. UHTP : 8508088

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Dekan Fakultas Ilmu Sosial Universitas Negeri Semarang.
Dengan ini merekomendasikan kepada mahasiswa yang tersebut di bawah ini :

Nama : GANDA KURNIAWAN


NIM : 3101408093
Semester :6
Prodi / Jurusan : Pend. Sejarah, S1
Fakultas : Fakultas Ilmu Sosial
Kode Pendaftaran : BS09237242703

Berdasarkan catatan dan pengecekan kami, yang bersangkutan adalah benar - benar mahasiswa
masih aktif kuliah di Fakultas Ilmu Sosial Universitas Negeri Semarang pada semester Genap
Tahun 2010/2011, dan merekomendasikan kepada yang bersangkutan untuk mengajukan beasiswa :
BEASISWA BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM)

Demikian agar dapat digunakan sebagaimana mestinya, dan kepada pihak yang berkepentingan
harap maklum.

Semarang, 06 Februari 2011


a.n Dekan
Fakultas Ilmu Sosial
Pembantu Dekan Bid. Kemahasiswaan,

Drs. Sunarko, M.Pd


NIP. 195207181980031003

Copyright from http://simawa.unnes.ac.id - this page printed at 06 Februari 2011 time 02 : 46 pm from IP adress 118.97.12.74
A5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : GANDA KURNIAWAN


NIM : 3101408093
Semester :6
Prodi / Jurusan : Pend. Sejarah, S1
Fakultas : Fakultas Ilmu Sosial
Kode Pendaftaran : BS09237242703

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama saya menjadi mahasiswa dan menerima beasiswa,
maka saya sanggup :
1. Mentaati peraturan yang berlaku
2. Mengikuti upacara Nasional, Unnes, Fakultas maupun Jurusan
3. Aktif mengikuti kegiatan Kemahasiswaan

4. Berpakaian dan berperilaku sesuai ketentuan


Apabila saya tidak memenuhi ketentuan diatas maka beasiswa yang saya terima dapat dicabut
atau dibatalkan
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada unsur paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.

Semarang, 06 Februari 2011


Mahasiswa,

GANDA KURNIAWAN
NIM. 3101408093

Copyright from http://simawa.unnes.ac.id - this page printed at 06 Februari 2011 time 02 : 46 pm from IP adress 118.97.12.74