1. Berapa usia lansia dalam keluarga anda? a. 60 – 70 tahun b. > 70 tahun 2. Apa jenis kelamin lansia? a. Laki-laki b. Perempuan 3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ? a. Ya b. Tidak 4. Jika ya, apa jenis penyakitnya a. DM / Kencing Manis g. TB Paru b. Rheumatik / Asam Urat h. Penyakit Liver c. Hipertensi / Darah Tinggi i. Asma d. Osteoporosis / Keropos Tulang j. Penyakit kulit e. Stroke k. Lain–lain,sebutkan… f. Penyakit jantung 5. Sudah berapa lama sakitnya? a. 0 – 1 tahun c. > 5 tahun b. 1 – 5 tahun 6. Dengan adanya penyakit, apa yang sudah dilakukan : a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan b. berobat ke dukun c. diobati sendiri, sebutkan………… d. tidak diobati 7. Apakah ada kegiatan kelompok lansia ? a. Ya Tidak 8. Jika ya, apa kegiatannya ? a. Pengajian d. Wira usaha b. Arisan e. Posyandu c. Olah raga f. lain – lain, sebutkan …… 9. Jika tidak, alasannya: a. Alasan geografis Lain – lain, sebutkan … b. Tidak tahu manfaatnya 10. Apakah ada Posyandu Lansia a. Ya b. Tidak 11. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ? Ya Ti dak 12. Jika tidak alasannya Tidak tahu Tidak perlu Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan lain – lain sebutkan ……… 13. Apakah ada kader Posyandu Lansia
14. Jika ya, apakah kader aktif ?
Ya Tidak
15. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
Ya Tidak
16. Bila ya, kemana ?
Posyandu Dokter Bidan/perawat Dukun Puskesmas lain – lain sebutkan…… Rumah sakit 17. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ? a. c. Mandiri Dengan bantuan penuh b. Dengan bantuan minimal 18. Apakah lansia bekerja? a. Ya Tidak 19. Jika ya, apakah jenis pekerjaannya ? a. Petani Peternak b. Buruh Lain-lain, sebutkan……… 20. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia merokok minum minuman keras mengkonsumsi hanya makanan tertentu tidak mandi Lain – lain, sebutkan…. www.berita19.wordpress.com