dokumentasi pengkajian keperawatan

Written by christantie effendy Thursday, 09 April 2009 07:30 -

DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN  Sri Setiyarini, SKp. MKes  PENDAHULUAN Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan  asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting . Tanpa dokumentasi   keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan.   Dokumentasi keperawatan merupakan BUKTI OTENTIK yang dituliskan dalam format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawtan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi , implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan. Pada makalah ini akan dibahas tentang dokumentasi pengkajian keperawatan.

PENGERTIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN          Adalah  mengumpulkan seluruh data yang berhubungan dengan kondisi pasien dan mengidentifikasi masalah dan kebutuhan pasien     TUJUAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN   UMUM   :   Mengumpulkan data yang berhubungan dengan   pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif   dalam perawatan pasien   KHUSUS:     Dapat digunakan sebagai : §         

1 / 11

09 April 2009 07:30 - Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga §          Dasar menentukan diagnosa keperawatan §          Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru muncul §          Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai §          Dasar menentukan kebutuhan pasien. 2 / 11 .              potensial komplikasi pada pasien baik fisik ataupun psikologis .              kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarga .dokumentasi pengkajian keperawatan Written by christantie effendy Thursday.              kebutuhan.kebutuhan perawatan kesehatan pasien. keluarga dan   pengasuh pasien §          Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang §          Dasar pemilihanperawatan   dan penentuan biaya perawatan §          Memproteksi hak-hak legal §          Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan staf perawatan. biaya perawatan pasien. masalah dan keluhan pasien . dll)   PRIORITAS PENGUMPULAN DATA DITENTUKAN OLEH OLEH KONDISI PASIEN SECARA CEPAT ATAU KEBUTUHAN PASIEN (ANA 1991)   Dalam menentukan siapa yang harus dikaji perawat harus mencatat :   .

       DATA DASAR RIWAYAT PERAWATAN PASIEN 2.              sumber-sumber yang dimiliki pasien dan keluarga . ADA   2 KOMPONEN PENTING YANG HARUS   selalu ada dalam pengkajian yaitu :   1.        PENGKAJIAN FISIK     Sda.1. coping sebelum sakit ( karena adanya perubahan perawatan diri dan perubahan gaya hidup)   ISI PENGKAJIAN RIWAYAT PERAWATAN PASIEN   umumnya   terdiri dari : ?                 hospitalisasi   yang lalu ?                 3 / 11 .              faktor-faktor yang berhubungan dengan perencanaan pasien pulang       untuk pengkajian semua hal diatas . 09 April 2009 07:30 -              hububgan keluarga.dokumentasi pengkajian keperawatan Written by christantie effendy Thursday. kemapuan pengasuh dan kemauan memberi perawatan pada pasien . DATA DASAR RIWAYAT PERAWATAN PASIEN   RIWAYAT PERAWATAN adalah : Mengumpulkan informasi tentang status kesehatan pasien Riwayat kesehatan pasien. masing-masing institusi ( rumah sakit ) berbeda-beda.

kebutuhan pembelajaran . pengkajian psikososial ?                 keterbatasan fungsi.dokumentasi pengkajian keperawatan Written by christantie effendy Thursday.2. PENGKAJIAN FISIK   4 / 11 . tembakau/ rokok. 09 April 2009 07:30 - riwayat operasi ?                 masalah kesehatan yang lalu dan sekarang ?                 alergi ?                 rivew sistem untuk mengidentifikasi : masalah. kemampuan untuk dibantu atau aktivitas kebutuhan sehari-hari yang mampu dilakukan   mandiri ?                 perubahan gaya hidup akibat sakit yang dideritanya atau terapi yang dijalaninya ?                 pemakaian alkohol.obat-batan sebelumnya ?                 persepsi akan sakitnya ?                 informasi tentang perawatan dan yang merawat dirumah ?                 harapan akan terapi dan perawatan medis / keperawatan yang sedang dijalaninya ?                 persepsi pasien akan keterlibstsn dirinys dan tanggung jawab dalam perawatannya.   Data diatas tersebut dapat digolongkan dalam data OBYEKTIF   & SUBYEKTIF       Sda.

baik. 09 April 2009 07:30 - §          ditulis terpisah §          format bias dalam bentuk : HEAD TO TOE atau   per SISTEM §          terkadang menggunakan gambar   ( tampakan depan & belakang ) untuk memudahkan §          tulis hah-hal yang baik / buruk yang ditemukan selama pengkajian NAMUN hindari penulisan dengan cara : normal.     FORMAT PENGKAJIAN    KEPERAWATAN   E                   tipenya bermacam-macam E                   bentuk format yang berbeda-beda dikarenakan   terdapatnya lingkungan yang spesifik ( missal UGD. Ada 2 macam   format pengkajian : o               Format   INITIAL ASSESSMENT FORM   5 / 11 . ICU)   yang memerlukan pengkajian khusus. abnormal.dokumentasi pengkajian keperawatan Written by christantie effendy Thursday. buruk memuaskan. E                   Berdasar waktu pemakaian .

  Format ini biasanya berbentuk   cek list   dan isian singkat ( untuk masalah status kesehatan lalu & kini )   o               Format REASSESSNT   ( Format pengkajian harian / lanjutan yang bersifat kontinue )   E                   Format reassessment   dapat berupa :                 focus primer : pengelompokan pengkajian berdasar hubungan   dengan symptom group yang kemudian dikoordinasi dengan diagnosa keperawatan                 body system ( pengkajian persistem tubuh )   TIPE   FORMAT PENGKAJIAN   1.dokumentasi pengkajian keperawatan Written by christantie effendy Thursday.        FORMAT   OPEN   6 / 11 . 09 April 2009 07:30 - =   NURS ADMITION FORM   ( format   pengkajian awal ) adalah format pengkajian keperawatan awal yang digunakan saat pertama kali pasien masuk.

dokumentasi pengkajian keperawatan Written by christantie effendy Thursday. FORMAT CEK LIST f          Pengisiannya dengan memberi tanda / memilih   data yang sesui dengan kondisi pasien f          KEUNTUNGAN :   pertanyaannya standard.ENDED f          bersifat TRADISIONAL f          pengisiannya berupa NARASI f          KEUNTUNGAN : dapat dengan cepat dituliskan keluhan utama / spesifik   saat pengkajian f          KERUGIAN : karena pengisiannya narasi maka tiap perawat bertanya   dan mengisi berbeda-beda ( tidak standard )      Sda. dapat untuk memasukan data dengan cepat      Sda.        FORMAT CEK LIST TERINTEGRASI      Sda. FORMAT   OPEN .2.1. 09 April 2009 07:30 - ENDED   2.        FORMAT CEK LIST 3.3. FORMAT CEK LIST TERINTEGRASI f 7 / 11 .

  PERHATIAN KHUSUS h            masukan isi pengkajian tambahan h            mulai   dengan keluhan utama h            diikuti dengan masalah h            tentukan alas an h 8 / 11 . buram atau penglihatan   ganda ?   v                   GUNAKAN PERTANYAAN TERBUKA Misal : bagaimana mata anda ? Jika jawaban tidak ada masalah gunakan pertanyaan singkat .dokumentasi pengkajian keperawatan Written by christantie effendy Thursday. f          Kombinasi data list dan problem list   PENGGUNAAN FORMAT PENGKAJIAN v                   JANGAN BERTANYA DENGAN PERTANYAAN TERTUTUP Misal : apakah mata anda ada katarak. 09 April 2009 07:30 -          Merupakan bentuk format yang terintegrasi antara data pengkajian ( yg berupa cek list ) dengan diagnosa yang sesuai dengan data yang ada ( berupa cek list juga ) f          KEUNTUNGAN :   TERFOCUS   --  memfasilitasi pengambilan keputusan klinis .

kamar operasi. 09 April 2009 07:30 -            belajar tentang pengalaman lalu h            libatkan pengasuh   PENGORGANISASIAN   ( PENGATURAN ) FORMAT PENGKAJIAN Format pengkajian umumnya ditampilkan dlm bentuk : _                  MODEL SISTEM TUBUH ( PERSISTEM TUBUH) _                  MODEL GORDON   ( GORDON’S FUNCTIONAL HEALTH PATTERN ) model ini pengelompokan pengkajian berdasar   fungsi kesehatan ) _                  MODEL NANDA’S HUMAN RESPONSE PATTERN.dokumentasi pengkajian keperawatan Written by christantie effendy Thursday. ONE DAY CARE (ODC). memiiki kekhusussan dalam pelayanan keperawatan   & kebutuhan perawatan pasiennya maka umumnya format pengkajian pada ruangan tersebut memiliki spesifikasi   data tersendiri misalnya :   a. UGD Isi   Pengkajian   meliputi : f 9 / 11 . NICU. Model ini pengelompokannya berdasar respon manusia )     FORMAT PENGKAJIAN PADA RUANG KHUSUS Pada ruang khusus seperti ICU UGD. kebidanan dll.                   DI RUANG OPERASI.

kontaks lens yang digunakan f                hasil laboratorium f                rontgen thoraks. 09 April 2009 07:30 -                alasan dirawat f                keadaan yang menyebabkan masalah kesehatan sekarang f                berat badan.rontgen lainnya.dokumentasi pengkajian keperawatan Written by christantie effendy Thursday. tinggi badan. tanda vital. reaksi anastesi f                operasi akhir-akhir ini yang telah dijalani f                terapi   yang diberikan untuk kondisi yang sama f                alergi f                waktu terakhir makan dan jenis makanan tang masuk f                waktu dan jenis obat yang diberikan / dimakan pada 24 jam terakhir f                gigi palsu. 10 / 11 . status kardiorespirasi f                anastesi.                   RUANG MATERNITAS Isi pengkajiannya antara lain meliputi :   b                   GRAVIA. dll   b.

REAKSI ANASTESI b                   METODE PEMBERIAN MAKANAN PD INFANT b                   PERINEAL CARE DAN LOCKHEA b                   TINGGI FUNDUS b                   KEBUTUHAN UNTUK BELAJAR MERAWAT INFANT b                   RIWAYAT KELUARGA BERENCANA b                   DLL     11 / 11 . USG TERAKHIR b                   RIWAYAT RESIKO KEHAMILAN   DAN PERSALINAN b                   JENIS ANASTESI YANG DIGUNAKAN SEBELUMNYA. 09 April 2009 07:30 - PARA b                   PRENATAL CARE b                   TEST PRENATAL.dokumentasi pengkajian keperawatan Written by christantie effendy Thursday.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful