dokumentasi pengkajian keperawatan

Written by christantie effendy Thursday, 09 April 2009 07:30 -

DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN  Sri Setiyarini, SKp. MKes  PENDAHULUAN Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan  asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting . Tanpa dokumentasi   keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan.   Dokumentasi keperawatan merupakan BUKTI OTENTIK yang dituliskan dalam format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawtan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi , implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan. Pada makalah ini akan dibahas tentang dokumentasi pengkajian keperawatan.

PENGERTIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN          Adalah  mengumpulkan seluruh data yang berhubungan dengan kondisi pasien dan mengidentifikasi masalah dan kebutuhan pasien     TUJUAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN   UMUM   :   Mengumpulkan data yang berhubungan dengan   pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif   dalam perawatan pasien   KHUSUS:     Dapat digunakan sebagai : §         

1 / 11

keluarga dan   pengasuh pasien §          Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang §          Dasar pemilihanperawatan   dan penentuan biaya perawatan §          Memproteksi hak-hak legal §          Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan staf perawatan. biaya perawatan pasien.              potensial komplikasi pada pasien baik fisik ataupun psikologis . 09 April 2009 07:30 - Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga §          Dasar menentukan diagnosa keperawatan §          Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru muncul §          Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai §          Dasar menentukan kebutuhan pasien.              kebutuhan. 2 / 11 .dokumentasi pengkajian keperawatan Written by christantie effendy Thursday. dll)   PRIORITAS PENGUMPULAN DATA DITENTUKAN OLEH OLEH KONDISI PASIEN SECARA CEPAT ATAU KEBUTUHAN PASIEN (ANA 1991)   Dalam menentukan siapa yang harus dikaji perawat harus mencatat :   . masalah dan keluhan pasien .kebutuhan perawatan kesehatan pasien.              kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarga .

1. coping sebelum sakit ( karena adanya perubahan perawatan diri dan perubahan gaya hidup)   ISI PENGKAJIAN RIWAYAT PERAWATAN PASIEN   umumnya   terdiri dari : ?                 hospitalisasi   yang lalu ?                 3 / 11 .              sumber-sumber yang dimiliki pasien dan keluarga .        DATA DASAR RIWAYAT PERAWATAN PASIEN 2. DATA DASAR RIWAYAT PERAWATAN PASIEN   RIWAYAT PERAWATAN adalah : Mengumpulkan informasi tentang status kesehatan pasien Riwayat kesehatan pasien.              faktor-faktor yang berhubungan dengan perencanaan pasien pulang       untuk pengkajian semua hal diatas . kemapuan pengasuh dan kemauan memberi perawatan pada pasien .dokumentasi pengkajian keperawatan Written by christantie effendy Thursday. masing-masing institusi ( rumah sakit ) berbeda-beda.        PENGKAJIAN FISIK     Sda. ADA   2 KOMPONEN PENTING YANG HARUS   selalu ada dalam pengkajian yaitu :   1. 09 April 2009 07:30 -              hububgan keluarga.

PENGKAJIAN FISIK   4 / 11 .2.obat-batan sebelumnya ?                 persepsi akan sakitnya ?                 informasi tentang perawatan dan yang merawat dirumah ?                 harapan akan terapi dan perawatan medis / keperawatan yang sedang dijalaninya ?                 persepsi pasien akan keterlibstsn dirinys dan tanggung jawab dalam perawatannya. kemampuan untuk dibantu atau aktivitas kebutuhan sehari-hari yang mampu dilakukan   mandiri ?                 perubahan gaya hidup akibat sakit yang dideritanya atau terapi yang dijalaninya ?                 pemakaian alkohol. kebutuhan pembelajaran .   Data diatas tersebut dapat digolongkan dalam data OBYEKTIF   & SUBYEKTIF       Sda. 09 April 2009 07:30 - riwayat operasi ?                 masalah kesehatan yang lalu dan sekarang ?                 alergi ?                 rivew sistem untuk mengidentifikasi : masalah. pengkajian psikososial ?                 keterbatasan fungsi. tembakau/ rokok.dokumentasi pengkajian keperawatan Written by christantie effendy Thursday.

baik. ICU)   yang memerlukan pengkajian khusus.     FORMAT PENGKAJIAN    KEPERAWATAN   E                   tipenya bermacam-macam E                   bentuk format yang berbeda-beda dikarenakan   terdapatnya lingkungan yang spesifik ( missal UGD. abnormal.dokumentasi pengkajian keperawatan Written by christantie effendy Thursday. buruk memuaskan. Ada 2 macam   format pengkajian : o               Format   INITIAL ASSESSMENT FORM   5 / 11 . 09 April 2009 07:30 - §          ditulis terpisah §          format bias dalam bentuk : HEAD TO TOE atau   per SISTEM §          terkadang menggunakan gambar   ( tampakan depan & belakang ) untuk memudahkan §          tulis hah-hal yang baik / buruk yang ditemukan selama pengkajian NAMUN hindari penulisan dengan cara : normal. E                   Berdasar waktu pemakaian .

       FORMAT   OPEN   6 / 11 .dokumentasi pengkajian keperawatan Written by christantie effendy Thursday.   Format ini biasanya berbentuk   cek list   dan isian singkat ( untuk masalah status kesehatan lalu & kini )   o               Format REASSESSNT   ( Format pengkajian harian / lanjutan yang bersifat kontinue )   E                   Format reassessment   dapat berupa :                 focus primer : pengelompokan pengkajian berdasar hubungan   dengan symptom group yang kemudian dikoordinasi dengan diagnosa keperawatan                 body system ( pengkajian persistem tubuh )   TIPE   FORMAT PENGKAJIAN   1. 09 April 2009 07:30 - =   NURS ADMITION FORM   ( format   pengkajian awal ) adalah format pengkajian keperawatan awal yang digunakan saat pertama kali pasien masuk.

09 April 2009 07:30 - ENDED   2.1.2.dokumentasi pengkajian keperawatan Written by christantie effendy Thursday.ENDED f          bersifat TRADISIONAL f          pengisiannya berupa NARASI f          KEUNTUNGAN : dapat dengan cepat dituliskan keluhan utama / spesifik   saat pengkajian f          KERUGIAN : karena pengisiannya narasi maka tiap perawat bertanya   dan mengisi berbeda-beda ( tidak standard )      Sda.3. dapat untuk memasukan data dengan cepat      Sda. FORMAT CEK LIST f          Pengisiannya dengan memberi tanda / memilih   data yang sesui dengan kondisi pasien f          KEUNTUNGAN :   pertanyaannya standard.        FORMAT CEK LIST TERINTEGRASI      Sda.        FORMAT CEK LIST 3. FORMAT   OPEN . FORMAT CEK LIST TERINTEGRASI f 7 / 11 .

09 April 2009 07:30 -          Merupakan bentuk format yang terintegrasi antara data pengkajian ( yg berupa cek list ) dengan diagnosa yang sesuai dengan data yang ada ( berupa cek list juga ) f          KEUNTUNGAN :   TERFOCUS   --  memfasilitasi pengambilan keputusan klinis . f          Kombinasi data list dan problem list   PENGGUNAAN FORMAT PENGKAJIAN v                   JANGAN BERTANYA DENGAN PERTANYAAN TERTUTUP Misal : apakah mata anda ada katarak.dokumentasi pengkajian keperawatan Written by christantie effendy Thursday. buram atau penglihatan   ganda ?   v                   GUNAKAN PERTANYAAN TERBUKA Misal : bagaimana mata anda ? Jika jawaban tidak ada masalah gunakan pertanyaan singkat .   PERHATIAN KHUSUS h            masukan isi pengkajian tambahan h            mulai   dengan keluhan utama h            diikuti dengan masalah h            tentukan alas an h 8 / 11 .

09 April 2009 07:30 -            belajar tentang pengalaman lalu h            libatkan pengasuh   PENGORGANISASIAN   ( PENGATURAN ) FORMAT PENGKAJIAN Format pengkajian umumnya ditampilkan dlm bentuk : _                  MODEL SISTEM TUBUH ( PERSISTEM TUBUH) _                  MODEL GORDON   ( GORDON’S FUNCTIONAL HEALTH PATTERN ) model ini pengelompokan pengkajian berdasar   fungsi kesehatan ) _                  MODEL NANDA’S HUMAN RESPONSE PATTERN. Model ini pengelompokannya berdasar respon manusia )     FORMAT PENGKAJIAN PADA RUANG KHUSUS Pada ruang khusus seperti ICU UGD. NICU.dokumentasi pengkajian keperawatan Written by christantie effendy Thursday. ONE DAY CARE (ODC). UGD Isi   Pengkajian   meliputi : f 9 / 11 . memiiki kekhusussan dalam pelayanan keperawatan   & kebutuhan perawatan pasiennya maka umumnya format pengkajian pada ruangan tersebut memiliki spesifikasi   data tersendiri misalnya :   a. kebidanan dll.                   DI RUANG OPERASI. kamar operasi.

09 April 2009 07:30 -                alasan dirawat f                keadaan yang menyebabkan masalah kesehatan sekarang f                berat badan. tinggi badan.                   RUANG MATERNITAS Isi pengkajiannya antara lain meliputi :   b                   GRAVIA. 10 / 11 . dll   b.rontgen lainnya. status kardiorespirasi f                anastesi. tanda vital. kontaks lens yang digunakan f                hasil laboratorium f                rontgen thoraks. reaksi anastesi f                operasi akhir-akhir ini yang telah dijalani f                terapi   yang diberikan untuk kondisi yang sama f                alergi f                waktu terakhir makan dan jenis makanan tang masuk f                waktu dan jenis obat yang diberikan / dimakan pada 24 jam terakhir f                gigi palsu.dokumentasi pengkajian keperawatan Written by christantie effendy Thursday.

USG TERAKHIR b                   RIWAYAT RESIKO KEHAMILAN   DAN PERSALINAN b                   JENIS ANASTESI YANG DIGUNAKAN SEBELUMNYA. 09 April 2009 07:30 - PARA b                   PRENATAL CARE b                   TEST PRENATAL.dokumentasi pengkajian keperawatan Written by christantie effendy Thursday. REAKSI ANASTESI b                   METODE PEMBERIAN MAKANAN PD INFANT b                   PERINEAL CARE DAN LOCKHEA b                   TINGGI FUNDUS b                   KEBUTUHAN UNTUK BELAJAR MERAWAT INFANT b                   RIWAYAT KELUARGA BERENCANA b                   DLL     11 / 11 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful