KEMENTERIAN AGAMA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)
KANTOR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap

SUPERVISI BAGI GURU RA YANG MENGAJUKAN USUL "PAK"
Nama Guru
:
NIP
:
Jenis Guru
:
Gol. Ruang/TMT :
Periode Penilaian :
Masa Penilaian :
NO.

.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi
Hari, Tgl. Supervisi
ADA/
TIDAK
ADA

MATERI

I.

WAJIB
1. Penyajian Materi
2. Satuan Kegiatan Harian (SKH)
3. Satuan Kegiatan Mingguan (SKM)
4. Program Evaluasi
5. Rangkuman Penilaian
6. Buku Analisa Bimbingan
7. Daftar Kelas
8. Presentase Kehadiran Siswa
9. Program Semester

II.

PENUNJANG
1. Buu Supervisi Kelas
2. Buku Induk dan Klaper
3. Laporan Penilaian Perkembangan Siswa
4. Buku Penyerahan/Pengembalian Laporan Penilaian
5. Buku Hasil KKG/Notula
6. Buku Pindah Kelompok/Kenaikan

:
:
:
:
:
:

........................................
........................................
........................................................
Cilacap
Jawa Tengah
........................................

DIKERJAKAN
SEMESTE
SEMESTER
R

KET.

Kesimpulan dan Saran-saran:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Rekomendasi:
Berdasarkan hasil supervisi tersebut, maka guru yang bersangkutan LAYAK / TIDAK LAYAK untuk mengajukan
"PAK" pada periode tersebut di atas.

Cilacap, ............................................
Guru yang disupervisi

Pengawas

______________________________
NIP: .............................................

_______________________________
NIP: ..........................................................

Mengetahui
Kepala RA .........................................

______________________________
NIP: .............................................

KEMENTERIAN AGAMA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)
KANTOR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap
SUPERVISI BAGI GURU SD/MI YANG MENGAJUKAN USUL "PAK"
Nama Guru
NIP
Jenis Guru
Gol. Ruang/TMT
Periode Penilaian
Masa Penilaian

:
:
:
:
:
:

.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi
Hari, Tgl. Supervisi

MATERI

A.

PENYUSUNAN PROGRAM PENGAJARAN
1. Program Semester
2. Rencana Pembelajaran
PENYAJIAN PROGRAM
1. Melaksanakan KBM (SK Kepala Sekolah/Madrasah)
2. Buku Daftar Kelas
3. Buku Daftar Hadir Siswa
EVALUASI BELAJAR
1. Program Evaluasi
2. Bank Soal
3. Buku Daftar Nilai
4. Buku Keliling A dan B
5. Buku Ulangan Siswa
6. Buku Penyerahan/Pengembalian Rapor
7. Program Supervisi *)
ANALISA HASIL EVALUASI BELAJAR
1. Buku Analisa Hasil Evaluasi Belajar
PERBAIKAN DAN PENGAYAAN
1. Pelaksanaan Program Perbaikan Pengayaan
BIMBINGAN DAN PENYULUHAN
1. Buku Bimbingan dan Penyuluhan
EKSTRAKURIKULER
1. Buku Ekstrakurikuler
KEGIATAN UJIAN SEKOLAH
1. Panitia Ujian, Penyusunan Soal, Pengawasan,
Koreksi (SK Kepala Sekolah/Madrasah)

C.

D.
E.
F.
G.
H.

...................
...................
..................................................
Cilacap
Jawa Tengah
...............................................................

ADA/
DIKERJAKAN
TIDAK
SEMESTERSEMESTER
ADA

NO.

B.

:
:
:
:
:
:

KET.

Kesimpulan dan Saran-saran:
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Rekomendasi:
Berdasarkan hasil supervisi tersebut, maka guru yang bersangkutan LAYAK / TIDAK LAYAK untuk mengajukan "PAK" pada
periode tersebut di atas.

Guru yang disupervisi

Cilacap, ............................................
Pengawas

______________________________
NIP: .............................................

................................................
NIP: ........................................................

Mengetahui
Kepala MI ...........................................................

______________________________
NIP: .............................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful