KEMENTERIAN AGAMA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)
KANTOR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap
PEMANTAUAN PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH/MADRASAH
Nam a Sekolah/Madrasah: ......................................................W ilayah Binaan
Alam at Sekolah/Madrasah
: ......................................................Kecam atan
Mata Pelajaran
: ......................................................Kabupaten
Hari, T anggal Supervisi : ......................................................Propinsi
NO.
1
2
3

MI Penyelenggara

SISWA

L

P

Jml

KOMPONEN

A.
1.

ADMINISTRASI
SK Penunjukkan sebagai Sekolah/Madrasah
penyelenggaran Ujian Sekolah/Madrasah
SK Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah/ Madrasah
Juklak/Juknis Ujian Sekolah/ Madrasah
Pembakuan Nama Calon Peserta Ujian
Daftar Peserta Ujian Sekolah/ Madrasah
Kartu Tanda Peserta
Jadwal Ujian Praktek dan Tertulis
RKA Ujian Sekolah/ Madrasah
Surat Pernyataan Pantiia Ujian Sekolah/Madrasah
Denah Ruan Ujian Sekolah/Madrasah
Denah Tempat Duduk Peserta
Nomor Peserta
Tata Tertib Pengawas Ujian Sekolah/Madrasah
Tata Tertib Peserta Ujian Sekolah/Madrasah
Buku Daftar Hadir Pengawas Ujian Sekolah/
Madrasah
Buku Serah Terima Naskah dari Kepala SD/MI ke
Pengawas Ujian Sekolah/Madrasah
Buku Nilai Akhir (Sidang Kelulusan)
Daftar Korektor
Daftar Hasil Ujian
Daftaf Penyerahan Ijazah
Buku Register Ijazah
Kelengkapan Naskah
a. Jumlah Lembar Soal
b. Jumlah Lembar Jawab
c. Berita Acara
d. Daftar hadir
e. Daftar Nilai

16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

MI Menggabung
L

P

Jml

.........................................
..........................................
Cilacap
Jaw a Tengah
JUMLAH

L

P

Jml

NO. PESERTA TIDAK
HADIR

Siswa yang Terdaftar
Siswa yang Hadir
Siswa yang Tidak Hadir

NO.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

:
:
:
:

PELAKSANAAN
Ruang Ujian diatur sesuai ketentuan
Tempat duduk diatur sesuai ketentuan
Tidak terdapat alat bantu/peraga
Pengawas dua orang secara silang
Keamanan soal ujian terjamin
Ada kode bel pelaksanaan
Ketertiban Pengawas Ujian
Ketertiban Peserta Ujian
Kebersihan Lingkungan
Keamanan Lingkungan
JUMLAH

JAWABAN
A D A T ID AK A

B

NILAI
C
D

E

KETERANGAN
Skor
A =
B =
C =
D =
E =

5
4
3
2
1

Nilai
A =
B =
C =
D =
E =

86 – 100
71 – 85
56 – 70
41 – 55
1 – 40

1. Nilai rata-rata

:

Jumlah Seluruh Nilai
×100 = ............................................
32× 5

2. Besar Anggaran US/M

:

Rp.............................................................................................

3. Sumber Dana

:

a. ...........................................................................................Rp
b. ...........................................................................................Rp
c.

...........................................................................................Rp
––––––––––––––––––––––––––––

Jumlah

Rp..............................................

4. Temuan-temuan di lapangan :

5. Saran-saran

:

Cilacap, .........................................................
Kepala Madrasah

Pengawas

______________________________
NIP: .............................................

________________________________
NIP: .............................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful