KEMENTERIAN AGAMA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)

KANTOR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap

PEMANTAUAN PENERIMAAN DAN ORIENTASI PESERTA DIDIK BARU TK/RA

Nama Sekolah/Madrasah : ...................................................... Wilayah Binaan : ..........................................................

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : ...................................................... Kecamatan : ...........................................................
Alamat Sekolah/Madrasah : ...................................................... Kabupaten : Cilacap
Hari, Tanggal Supervisi : ................................................ Propinsi : Jawa Tengah

JAWABAN NILAI
NO. KOMPONEN KET.
ADA TIDAK A B C D E

A. PENERIMAAN SISWA BARU

1. SK Panitia Nilai
A = 86 – 100
2. Pengumuman PPDB
B = 71 – 85
3. Penerimaan PDB / Formulir Ad-1 C = 56 – 70
4. Daftar Calon PDB / Buku Ad-2 D = 41 – 55
5. Seleksi Calon PDB E = 1 – 40
6. Pengumuman Hasil Seleksi PDB
7. Daftar Andik Baru / Buku Ad-3 Skor
8. Laporan PDB yang diterima A = 5
B = 4
C = 3
B. ORIENTASI SISWA BARU D = 2
1. Perkenalan dengan teman-teman E = 1
2. Perkenalan dengan guru-guru
3. Pengenalan Jadwal Pelajaran
4. Observasi Lingkungan Sekolah
5. Pengenalan Tata Tertib Kelas/Sekolah/Madrasah
6. Pengenalan Upacara Bendera

JUMLAH

Jumlah Nilai A  B
Nilai rata-rata :  100
14  5

Kesimpulan : .....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................

Saran-saran : .....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................

Cilacap, ............................................
Kepala RA .................................. Pengawas

______________________________ ....................................................
NIP: ............................................. NIP: .......................................................

Jml Semua PG Non PG

NO. KOMPONEN
L P L P L P
1 Calon Siswa Baru yang Mendaftar
2 Calon Siswa Baru yang Diterima
3 Calon Siswa Baru yang Tidak Diterima
 KEMENTERIAN AGAMA
KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)
KANTOR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap

PEMANTAUAN PENERIMAAN DAN ORIENTASI PESERTA DIDIK BARU

Nama Sekolah/Madrasah : ...................................................... Wilayah Binaan : ...........................................................

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : ...................................................... Kecamatan : ...........................................................
Alamat Sekolah/Madrasah : ...................................................... Kabupaten : Cilacap
Hari, Tanggal Supervisi : ................................................ Propinsi : Jawa Tengah

JAWABAN NILAI
NO. KOMPONEN KET.
ADA TIDAK A B C D E

A. PENERIMAAN SISWA BARU

1. SK Panitia Nilai
A = 86 – 100
2. Pengumuman PPDB
B = 71 – 85
3. Penerimaan PDB/Formulir S-1 C = 56 – 70
4. Daftar Calon PDB/Buku S-2 D = 41 – 55
5. Seleksi PDB E = 1 – 40
6. Pengumuman Hasil Seleksi PDB
7. Daftar PDB Kelas I / Buku S-3 Skor
8. Laporan PDB yang diterima A = 5
B = 4
C = 3
B. ORIENTASI SISWA BARU D = 2
1. Perkenalan dengan teman-teman E = 1
2. Perkenalan dengan guru-guru
3. Pengenalan Jadwal Pelajaran
4. Observasi Lingkungan Sekolah/Madrasah
5. Pengenalan Tata Tertib Sekolah/Madrasah
6. Pengenalan Upacara Bendera

JUMLAH

Jumlah Nilai A  B
Nilai rata-rata :  100
14  5

Kesimpulan : .....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................

Saran-saran : .....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................

Cilacap, ............................................
Kepala SD/MI .................................. Pengawas

______________________________ .....................................................
NIP: ............................................. NIP: .........................................................

Jml Semua TK Non TK

NO. KOMPONEN
L P L P L P
1 Calon Siswa Baru yang Mendaftar
2 Calon Siswa Baru yang Diterima
3 Calon Siswa Baru yang Tidak Diterima