Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN AGAMA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)


KANTOR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap

PENILAIAN PEMELIHARAAN LINGKUNGAN SEKOLAH/MADRASAH

Nama Sekolah/Madrasah : .................................................................................................................................


Alamat Sekolah/Madrasah : .................................................................................................................................
Hari, Tanggal Observasi : ...................................................................................................................
NILAI
NO. ASPEK KETERANGAN
A B C D
A. TATA LINGKUNGAN SEKOLAH/MADRASAH
1. Ruang Kepala Sekolah, Ruang Guru
2. Ruang Kelas
3. Ruang Ibadah
4. Kantin Sekolah
5. Ruang Kamar Mandi, WC
6. Pagar Keliling
7. Tempat Sampah
8. Tempat Cuci Tangan
9. Saluran Air Limbah
10. Halaman
11. Taman/Penghijauan/Kerindangan
12. Pedagang Kaki Lima
B. KOPERASI SEKOLAH/MADRASAH
1. Ruang Koperasi
2. Struktur Organisasi
3. Program Kerja
4. Jenis Usaha
5. Pembukuan Keuangan
C. PERPUSTAKAAN
1. Ruang Persputakaan
2. Struktur Organisasi
3. Program Perpustakaan
4. Buku Fiksi, Non Fiksi, Referensi
5. Majalah, Surat Kabar
6. Audio Visual
7. Kartu Anggota
8. Buku Induk Perpustakaan
9. Kartu Anggota/Peminjam
10. Kartu Katalog
11. Tata Tertib Perpustakaan
12. Buku Peminjam
13. Buku Tamu
14. Rak Buku, Koran, Rak Majalah
15. Almari Katalog
16. Almari Buku Referensi
17. Meja - Kursi Baca
18. Meja - Kursi Petugas
D. UKS
1. Ruang UKS
2. Struktur Organisasi
3. Program Kerja
4. Jenis Kegiatan
5. Administrasi UKS
JUMLAH

Jumlah Nilai
Nilai Akhir :  100 
40  5
Saran-saran : .....................................................................................................
.....................................................................................................
Cilacap, ............................................
Pengawas

......................................................
NIP: ...............................................................

Anda mungkin juga menyukai