DAFTAR PENILAIAN LOMBA USAHA KESEHATAN SEKOLAH/MADRASAH

TAHUN ......................................
Nama SD/MI

: .....................................................................................................................

Alamat SD/MI

: .....................................................................................................................

Tanggal Penilaian

: .....................................................................................................................

NO.
A.
1.

2.

B.
3.

4.

5.

6.

7.

8.

C.
9.

ASPEK YANG DINILAI
RUANG UKS
Kebersihan dan Kerapihan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek/lebih
Ventilasi dan Pencahayaan
a. Semua aspek tidak terpenuhi
b. Memenuhi 1 aspek
c. Memenuhi 2 aspek
d. Memenuhi 3 aspek/lebih
SARANA PRASARANA
Perlengkapan Ruang UKS
a. 2 jenis
b. 3 – 4 jenis
c. 5 – 4 jenis
d. 7 jenis/lebih
Obat-obatan PPPK
a. 2 jenis
b. 3 – 4 jenis
c. 5 – 4 jenis
d. 7 jenis/lebih
Kartu/Buku Rujukan dan Data Kegiatan UKS
a. 1 – 2 macam catatan
b. 3 – 4 macam catatan
c. Lebih dari 4 macam catatan
d. Bukti c lengkap ditambah KMS yang terisi
Tempat cuci tangan
a. Ada tetapi kurang bersih
b. Ada di satu tempat dan bersih
c. Ada di beberapa tempat dan bersih
d. Ada di setiap kelas dan bersih
Kebersihan Kamar Mandi dan WC
a. Lantai licin dan bau tidak sedap
b. Masih ada kotoran, genangan air, coretan
c. Lantai tak licin, bersih, tetapi gelap
d. Lantai tak licin, bersih, terang, tak berbau
Bak air pada Kamar Mandi dan WC
a. Ada jentik nyamuk dan tak berfungsi
b. Ada jentik nyamuk tetapi berfungsi
c. Ada dan tak ada jentik nyamuk tetapi kotor
d. Ada, berfungsi baik dan bersih
PENDIDIKAN KESEHATAN
Pendidikan Kesehatan Intrakurikuler
a. Tidak dilaksanakan di kelas
b. Diintegrasikan ke dalam Mapel lain
c. Diberikan secara tersendiri
d. Gabungan c dan d

RANGE

0 – 25
26 – 50
51 – 75
76 – 100
0 – 25
26 – 50
51 – 75
76 – 100

0 – 25
26 – 50
51 – 75
76 – 100
0 – 25
26 – 50
51 – 75
76 – 100
0 – 25
26 – 50
51 – 75
76 – 100
0 – 25
26 – 50
51 – 75
76 – 100
0 – 25
26 – 50
51 – 75
76 – 100
0 – 25
26 – 50
51 – 75
76 – 100

0 – 25
26 – 50
51 – 75
76 – 100

NILAI

KETERANGAN

1. Aspek kebersihan
dan kerapihan:
a. Tak ada coretan
b. Tak ada kotoran
c. Peralatan
tersusun rapi
2. Aspek ventilasi dan
pencahayaan:
a. Tak pengap/
berbau
b. Ruangan terang
c. Sirkulasi udara
baik
3. Perlengkapan UKS:
a. Tempat tidur,
lemari obat,
Snellen Chart
b. Ukuran

NO.
10.

11.

ASPEK YANG DINILAI

RANGE

Pakaian dan Sepatu Siswa
a. Masih ada siswa tak memakai sepatu
b. Pakaian/Sepatu kotor dan tak rapi
c. Pakaian/Sepatu bersih, tetapi tak rapi
d. Pakaian/Sepatu bersih, rapi, dan sopan
Kulit, Kuku, Rambut, Telinga dan Gigi Siswa
a. Lebih dari 10 siswa kurang bersih
b. 6 – 10 siswa kurang bersih
c. 1 – 5 siswa kurang bersih
d. Semua siswa bersih

NILAI

KETERANGAN

0 – 25
26 – 50
51 – 75
76 – 100
0 – 25
26 – 50
51 – 75
76 – 100

JUMLAH

Cilacap, ..................................
Tim Penilai

1. ..................................................................................

( ................................................)

2. ..................................................................................

( ................................................)

3. ..................................................................................

( ................................................)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful