KEMENTERIAN AGAMA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)
KANTOR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap
FORMAT INSTRUMEN SUPERVISI

KEGIATAN BIMBINGAN DAN KONSELING
1.
2.
3.
4.
NO

A

Nama Madrasah
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Hari, tanggal

:
:
:
:

...................................................................................................
...................................................................................................
CILACAP
...................................................................................................

ASPEK KEGIATAN / KONDISI
Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan
RUANG BK, KELENGKAPAN DAN PERSONEL
1. Ruang khusu Bimbingan dan Konseling ( ada ruang tamu, ruang
kerja ruang kerja )
2. Struktur organisasi BK
3. Buku administrasi BK (buku penghubung, catatn khusus dan
penyelesaiannya )
4. Koordinator berlatar belakang pendidikan BK
5. Kohort siswa

B

PROGRAM BIMBINAN DAN KONSELING
1. Program tahunan dan semester
2. Program layanan Bimbingan dan Konseling
3. Satuan layanan

C

PROGRAM BIMBINGAN
1. Buku catatan bimbingan pribadi
2. Buku catatan bimbingan sosial
3. Buku catatan bimbingan belajar
4. Buku catatan bimbingan karir

D

KEGIATAN LAYANAN DAN KEGIATAN PENDUKUNG
1. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Orientasi
2. Buku / catatan pelaksanaan Layanan informasi
3. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Penempatan dan
penyaluran
4. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Pembelajaran
5. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Konseling individu
6. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Bimbingan kelompok
7. Buku / catatan pelaksanaan Layanan Konseling kelompok
8. Aplikasi instrumen nBK ( Angket / nontes , tes )
9. Himpunan data ( data pribadi siswa, prestasi, observasi, absensi
siswa , catatan kejadian , dsb )
10. Penyelenggaraan kasus
11. Pelaksanaan kunjungan rumah
12. Pelaksanaan alih tangan kasus

E

EVALUASI, ANALISIS, TINDAK LANJUT DAN LAPORAN
1. Evaluasi lengkap ( Penilaian proses layanan dan penilaian hasil
layanan : segera, jangka pendek, dan jangka panjang )
2. Analisis dan tindak lanjut
3. Laporan semester dan laporan tahunan
JUMLAH SKOR / NILAI

Tdk (
tdk
ada)

1

Ya ( ada)
SKOR
2
3

KET
4

Jml siswa

Jml gr BK

MASALAH / KENDALA :
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
SARAN PEMBINAAN :
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

Kepala Madrasah,

(................................................)

86 – 100 = A
71 - 85 = B
56 - 70 = C
< 56 = D

Cilacap, ...........................................
Pengawas ,

...................................................
NIP.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful