Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN AGAMA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)


KANTOR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap
FORMAT INSTRUMEN SUPERVISI

LINGKUNGAN DAN BUDAYA MADRASAH SERTA PERANSERTA MASYARAKAT

1. Nama Madrasah : ...................................................................................................


2. Kecamatan : ...................................................................................................
3. Kabupaten/Kota : CILACAP
4. Hari, tanggal : ...................................................................................................

Tdk ( Ya ( ada)
NO ASPEK KEGIATAN / KONDISI tdk SKOR KET
ada) 1 2 3 4
Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan
A KEAMANAN DAN KETERTIBAN
1. Pagar madrasah dan pintu gerbang dengan gembok / kunci
2. Pos penjagaan dan penjaga keamanan ( satpam)
3. Suasana kerja dan belajar yang tertib , nyaman, dan kondusif
4. Tidak ada perkelahian antar siswa dan atau dengan siswa
madrasah lain

B KEBERSIHAN DAN KESEHATAN


1. Ruang dan lingkungan madrasah bersih
2. Alat kebersihan dan tempat sampah cukup
3. Pelaksanaan program kebersihan ruang kelas terjadwal
4. Saluran pembuangan air / got lancar, pembuangan sampah baik
5. Kegiatan pembuangan sarang nyamuk (PSN) seminggu sekali
6. Ruang UKS / poliklinik madrasah
7. Slogan-slogan tentang larangan merokok dan anti narkoba

C KEINDAHAN DAN KERINDANGAN / PENGHIJAUAN


1. Gedung dan halaman madrasah tampak indah terpelihara
2. Tidak terdapat coretan-coretan di lingkungan madrasah
3. Taman madrasah tertata rapi dan terawat
4. Penanaman pohon produktif / penghijauan cukup

D KEKLUARGAAN WARGA MADRASAH


1. Tampak hubungan yang harmonis sesama warga madrasah
2. Kegiatan yang melibatkan keluarga guru dan pegawai
3. Koperasi madrasah bermanfaat bagi guru dan pegawai
4. Hubungan madrasah dengan alumni

E BUDAYA MADRASAH
1. Upacara bendera diaksanakan seminggu sekali
2. Program dan pelaksanaan English Day
3. Kode etik madrasah meliputi tata tertib guru, pegawai dan siswa
4. Aturan pemberian penghargaan bagi guru dan pegawai
5. Bukti pemberian penghargaan bagi guru dan pegawai berprestasi
6. Pemberian hukuman yang bijaksana (peringatan / teguran dsb )
kepada guru / pegawai yang melanggar tata tertib
7. Kegiatan pembiasaan khusus di madrasah

F PERAN SERTA MASYARAKAT


1. Keterlibatan komite madrasah dalam meningkatkan efektifitas
madrasah
2. Kerja sama dengan RT, RW, Lurah, Polsek, dan masyarakat
setempat
3. Bantuan ( sarana, dana, beasiswa dsb ) dari dunia industri dan atau
masyarakat
JUMLAH SKOR / NILAI

MASALAH / KENDALA :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

SARAN PEMBINAAN :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Kepala Madrasah, 86 – 100 = A Cilacap, ...........................................


71 - 85 = B Pengawas ,
56 - 70 = C
< 56 = D

(................................................) ...................................................
NIP.