KEMENTERIAN AGAMA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)
KANTOR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap
FORMAT INSTRUMEN SUPERVISI

SARANA DAN PRASARANA
1.
2.
3.
4.
NO

A

B

C

D

Nama Madrasah
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Hari, tanggal

:
:
:
:

...................................................................................................
...................................................................................................
CILACAP
...................................................................................................

ASPEK KEGIATAN / KONDISI
Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan
KEPEMILIKAN
1. Tanah milik sendiri dibuktikan dengan sertifikat tanah
2. Gedung miliki sendiri
3. Tanah dan gedung semua dimanfaatan untuk madrasah
RUANG BELAJAR
1. Jumlah ruang belajar cukup untuk semua rombongan belajar
2. Luas setiap ruang belajar sesuai dengan rasio kelas
3. Kondisi ruang terang, bersih, nyaman dan terawat

Tdk (
tdk
ada)

1

Ya ( ada)
SKOR
2
3

KET
4

Jml Ruang
Rombel : .
Jml
Rombel :..

4. Kelengkapan perabot baik dan terawat
RUANG DAN SARANA PENUNJANG
1. Ruang laboratorium ( Fisika, Kimia, Biologi, Bahasa,
Komputer, IPS ) yang bergungsi.
2. Ruang perpustakaan yang didayagunakan
3. Ruang Kep. Sek dan ruang Wakil Kep. Sek bersih dan terawat
4. Ruang administrasi/TU lengkap dengan prabot komputer dan
perlengkapan serta bersih dan terawat
5. Ruang guru cukup luas, dilengkapi dengan meja kerja dan
locker untuk semua guru, bersih dan terawat
6. Ruang BK dengan perlengkapan memadai, bersih dan terawat
7. Ruang Ibadah dengan perlengkapannya
8. Ruang OSIS dengan perabot bersih dan terawat
9. Ruang UKS dengan perabot bersih dan terawat
10.Aula / ruang serba guna
11.Lapangan uoacara, lapangan Olah raga yang memadai
12. Sarana / peralatan olah raga dan seni budaya
13.Media pembelajaran memadai
SARANA LAIN
1. Instalasi air bersih dan aringan listrik
2. Jaringan telepon dan internet
3. Kantin bersih dan dilengkapi tempat pembungan sampah
4. Toilet / MC jumlahnya cukup, bersih dan terawat
JUMLAH SKOR / NILAI

MASALAH / KENDALA :
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
SARAN PEMBINAAN :
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Kepala Madrasah,
86 – 100 = A
Cilacap, ...........................................
71 - 85 = B
Pengawas ,
56 - 70 = C
< 56 = D
(................................................)
...................................................
NIP.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful