Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERMOHONAN BERHENTI KULIAH

Kepada
Yth. ...................................
Di tempat

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ......................................................
NPM : ......................................................
Program Studi : ......................................................
No.Telp / Hp : .......................................................
Nama Orang Tua / Wali : .......................................................
No. Telp Orang Tua /Wali : .......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti kuliah dengan


alasan .....................................
......................................................................................................................
..............................
Sehubungan dengan maksud diatas, kiranya dapat dibuatkan Surat
Keterangan dan Transkrip Nilai sebagai bukti bahwa saya pernah
menempuh studi di STMIK / Politeknik PalComTeh.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan dan atas perhatian Bapak/Ibu
saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Palembang, ....................... 20.....
Orangtua/Wali, Pemohon,

Matera
i 6000
..................................................... .................................
....................