237-2 Vencimento Valor Documento

ANS - n.º 411931

Sacado 28/02/2011 111,03
Responsável:JOSE RIBAMAR MENDES REGO Espécie doc. Emissão do Documento Carteira / Nosso Número
ITALO MATHEUS SILVA REGO - 10.657 DS 06/01/2011 06 / 06/00000218038-5
RUA ALBERTO DE CAMPOS N-524 Aceite Uso do Banco Agência / Código Cedente
CENTRO N 1037-5 / 46953-0
65000000 ANAJATUBA MA CIP Carteira Data Processamento Número do Documento
000 06 06/01/2011 218038

(-) Descontos / Abatimentos (-) Outras Deduções (+) Mora/Multa (+) Outros Acréscimos (=) Valor Cobrado
111,03
Sacado
ITALO MATHEUS SILVA REGO - 10.657
Endereço
RUA ALBERTO DE CAMPOS N-524
Município UF CEP
ANAJATUBA MA 65000000

INSTRUÇÕES DEMONSTRATIVO DE LANÇAMENTOS

O pagamento desta fatura não quita débitos anteriores. Plano Medico () PremPLUS AMB+HOSP S/OBST IND (ENF)
Data Adesão Beneficiário Contraprestação
29/09/2009 ITALO MATHEUS SILVA REGO 111,03
Após o vencimento 2% de multa + 0,04 de juros diários

NÃO RECEBER APOS 60 DIAS DE VENCIDO. CASO NÃO RECEBA O SEU

BOLETO BANCARIO ATÉ 5 DIAS ANTES DA DATA DE VENCIMENTO, FAVOR
ENTRAR EM CONTATO COM A CONMEDH.

Referente ao mês: 02/2011

237-2 23791.03704 60000.021802 38004.695300 8 48920000011103

Local de Pagamento Vencimento
Pagável preferencialmente nas agências do Bradesco 28/02/2011
Cedente Agência / Código do Cedente
CONMEDH SAUDE ASSIST INT DE SAUDE LTDA ANS - n.º 411931 1037-5 / 46953-0
Data do Emissão Nº Documento Espécie doc. Aceite Data do Processamento Nosso Número
06/01/2011 218038 DS N 06/01/2011 06/00000218038-5
Uso do banco CIP Carteira Moeda Quantidade Valor Valor do Documento
000 06 R$ 111,03
Instruções (-) Desconto / Abatimento

Após o vencimento 2% de multa + 0,04 de juros diários (-) Outras Deduções/Abatimento

Referente ao mês: 02/2011

(+) Mora / Multa
NÃO RECEBER APOS 60 DIAS DE VENCIDO. CASO NÃO RECEBA O SEU BOLETO BANCARIO ATÉ 5 DIAS
ANTES DA DATA DE VENCIMENTO, FAVOR ENTRAR EM CONTATO COM A CONMEDH. (+) Outros Acréscimos

(=) Valor Cobrado

Sacado CPF/CNPJ:01888562340 Ficha de Compensação

JOSE RIBAMAR MENDES REGO 10.658
RUA ALBERTO DE CAMPOS N-524
CENTRO

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ANAJATUBA MA 65000000
Autenticação Mecânica Ficha de compensação