SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARISAN

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris almarhum

Muhammad Irsyad :

1. Asngari, Sarjana Agama, lahir 07 Nopember 1955, Guru,

bertempat tinggal di Denokan, RT.01 RW.01, Maguwoharjo,
Depok, Sleman.
2. Daroyah, lahir 11 Februari 1938, Tani, bertempat tinggal di
Denokan, RT.01 RW.01, Maguwoharjo, Depok, Sleman.
3. Sumiyati, lahir 22 Oktober 1969, Mengurus Rumah Tangga,
bertempat tinggal di Denokan, RT.01 RW.01, Maguwoharjo,
Depok, Sleman.

Berkaitan dengan tanah yang ditinggalkan oleh almarhum Muhammad

Irsyad yang berupa tanah dengan :
SHM Nomor : 5894/Maguwoharjo, Surat Ukur tertanggal 23-07-1999,
Nomor : 152/1999, seluas 233 M2, terletak di Maguwoharjo, Depok
Sleman.

Kami segenap ahli waris telah menyatakan sepakat untuk memberikan

tanah tersebut kepada Asngari, S.Ag.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa ada

paksaan dari pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Maguwoharjo,
Kami Para Ahli Waris

1. Asngari, S.Ag ( )

2. Daroyah ( )

3. Sumiyati ( )

SAKSI-SAKSI

1. ( )

2. ( )

MENGETAHUI

Lurah Desa Maguwoharjo Camat Kepala Wilayah

No : Kecamatan Depok
Tgl : No :
Tgl :

( ) ( )