Anda di halaman 1dari 3

PENGERTIAN REKAM MEDIS

dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai
tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.

PENGGUNA REKAM MEDIS

FUNGSI REKAM MEDIS

1. Klasifikasi & Kodifikasi Penyakit, Masalah-masalah Yang Berkaitan Dengan Kesehatan dan Tindakan
Medis
2. Aspek Hukum & Etika Profesi
3. Manajemen Rekam Medis & Informasi Kesehatan
4. Menjaga Mutu Rekam Medis
5. Statistik Kesehatan
6. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis
7. Kemitraan Profesi

ISI REKAM MEDIS

Apa isi Rekam Medis?


Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam
Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat
darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis
dengan data-data sebagai berikut:

1. Pasien Rawat Jalan


Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.
2. Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Ruang Gawat Darurat


Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak
lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan
lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

TUJUAN REKAM MEDIS

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik
dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan”. (Depkes
RI,1997;7)
Menurut Depkes RI Dirjen Pelayanan Medis dalam buku Pedoman Pengolahan Rekam Medis Rumah
Sakit di Indonesia, kegunaanya dapat dilihat dari beberapa aspek

 Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
 Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar
untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
 Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan hukum.
 Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya mengandung data/informasi yang
dapat digunakan sebagai aspek keuangan.
 Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena informasi yang dikandungnya dapat
digunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
 Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
 Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang
harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban laporan rumah sakit.

Anda mungkin juga menyukai