KOP SURAT SEKOLAH/INSTANSI

Usulan Pelatihan/Diklat
TO : PPPPTK BOE / VEDC MALANG
Jl. Teluk Mandar, Arjosari, Malang 565122
TELP/FAX : 0341 - 491239 / 491342
ATTENTION : Kasi Data dan Informasi
Email : dai@vedcmalang.or.id
FROM : Instansi/ SD/SMP/SMA/SMK : ……………………………................…
Alamat Lengkap : …………………………………………………………….............…
Kota/Kab. : ……………………………… Prop.: …………………
Telepon/Fax : …………....…………/.................………… NPSN : .............................

Usulan Diklat DIPA Tahun Anggaran 2011, sesuai dengan prioritas yang kami
butuhkan :

No Nama Calon & No HP NUPTK Jabatan / Mata Judul Diklat *)

Pelajaran yg diampu

*) Satu Calon Peserta maksimal mengusulkan dua judul diklat

Program Keahlian di Sekolah (bagi SMK) : Kepala Instansi/Sekolah,

-
-
-
-
-
- …..............................
-
-
Keterangan : apabila dikirim via email maka yg dikirim adalah berkas pindai/file scan dari surat yang
sudah ditandatangani Kepala & distempel Instansi, berformat jpg/pdf dengan maksimal ukuran 500 kb