Anda di halaman 1dari 8

Tugas Nefrologi

Nama : dr Erwindo

Pemakaian Diuretik (Furosemide) pada Penyakit Ginjal kronik

Diuretik umumnya diperlukan pada penderita penyakit gunjal kronis (PGK) untuk
mengendalikan cairan ekstraselular (ECF),kelebihan volume dan pengendalian
tekanan darah. Berdasarkan hasil ALLHAT, JNC 7 merekomendasikan diuretik
sebagai obat yang sering dipakai pada kasus dengan hipertensi esensial untuk
menurunkan tekanan darah dan mengurangi risiko penyakit kardiovaskuler.(KDOQI
Guidelines.2003)

Telah direkomendasikan kombinasi diuretic dengan penghambat ACE dan ARB


pada penderita diabetes dengan penyakit ginjal dan penyakit ginjal nondiabetic
dengan proteinuri, total rasio kreatinin ≥ 200 mg / g, sebagai pilihan pada penyakit
ginjal nondiabetic dengan proteinuri, total untuk rasio kreatinin <200 mg / g,dalam
hal ini kombinasi dengan golongan lainnya dapat dilakukan serta diperlukan
transplantasi ginjal. .(KDOQI Guidelines.2003)

Menurut kelasnya, diuretic yang dipakai pada penderita penyakit ginjal kronis
termasuk golongan thiazides, loop diuretik, dan potassium-sparing diuretic. thiazide
diuretik dapat menurunkan tekanan tergantung pada tingkat GFR dan kebutuhan
untuk penurunan volume ECF. .(KDOQI Guidelines.2003)

Classes of Diuretics.(KDOQI Guidelines.2003)

Ada tiga kelas utama diuretic: diuretik thiazide, diuretik loop, dan potassium-sparing
diuretic.
Loop Diuretik.(KDOQI Guidelines.2003)

Loop diuretik bekerja sebagai kotransporter Na+,K+ 2Cl-didistal lengkung Henle.

Penyerapan.
Bioavabilitas loop diuretlik tidak terpengaruh oleh PGK. Rata-rata, 50% dari dosis
secara oral dari furosemida diserap, tetapi rata rata penyerapan bisa 10% sampai
100%. Pemberian intravena dapat digunakan untuk mengurangi penyerapan.
Sebaliknya, penyerapan dua diuretik loop lainnya (bumetanide dan torsemide ) ,
hampir lengkap, mulai dari 80% sampai 100%.
Distribusi.
Furosemid terikat 91% sampai 99% total protein.torsemide dan bumetanide juga
sangat terikat protein. Loop diuretik terutama terikat oleh albumin, yang berkurang
pada pasien dengan uremia dan sindrom nefrotik.ikatan dengan protein dapat
berkurang sampai 10% pada pasien dengan GFR menurun. Volume distribusi (Vd)
adalah rendah untuk semua diuretik loop dan berada di urutan 0,2-0,5 L / kg,
meskipun Vd dapat meningkat sedikit pada pasien dengan sindrom nefrotik.
Metabolisme.
Torsemide sekitar 80% dibersihkan oleh hati, sebuah proses yang melibatkan
sistem sitokrom P450. Walaupun metabolit aktif torsemide terbentuk, tetapi harus
dalam jumlah yang cukup untuk mempengaruhi pola diuretik secara keseluruhan.
Bumetanide adalah sekitar 50% dimetabolisme oleh hati dan paruhnya tidak
berpengaruh terahap perubahan gagal ginjal. Sekitar 50% dari dosis furosemide
diekskresikan ; sisanya terkonjugasi dengan asam glukuronat di ginjal. Oleh karena
itu, pada pasien dengan gagal ginjal, waktu paruh furosemide berlangsung lama
karena kedua ekskresi kemih dan konjugasi oleh ginjal berkurang. diHati sekitar
10% dari furosemid metabolisme.
Ekskresi.
Seperti thiazide diuretik, diuretik loop transport ketubulus oleh transporter anion
organik di segmen lurus dari tubulus proksimal. Kapasitas sekretori intrinsik di
tempat ini menentukan jumlah obat yang disampaikan ke dalam lumen tubulus
proksimal dan kemudian dibawa ke tempat kerjanya di loop dari Henle.Pada pasien
dengan GFR sekitar 15 mL / menit, hanya 10% sampai 20% dari jumlah diuretik loop
yang disekresi ke dalam cairan tubular seperti pada normal.
REKOMENDASI UNTUK INTIATION DAN Eskalasi DOSIS DIURETIK PADA PGK.(KDOQI
Guidelines.2003)

Pemilihan diuretik akan tergantung pada tahap dari PGK dan volume overload ECF
dalam pasien. Dosis diuretik ditunjukkan pada Tabel

Loop diuretik dapat digunakan di semua tahapan CKD

Loop diuretik adalah diuretik yang paling banyak digunakan pada PGK, terutama
PGK Tahapan 4-5, furosemid harus dimulai dengan dosis 40 sampai
80 mg sekali sehari dengan titrasi ke meningkat perminggu sebesar
25% sampai 50% tergantung pada respon dan volume ECF. Setelah
dosis efektif dicapai, frekuensi dapat ditentukan dari kebutuhan klinis tertentu. Jika
tidak ada kondisi tertentu yang menyebabkan peningkatan reabsorpsi natrium
(sindrom nefrotik, gagal jantung, atau sirosis), respon diuretik cepat terjadi hanya
dengan dosis titrasi yang terukur. Respon natriuretik maksimal terjadi
dengan dosis bolus intravena 160-200 mg furosemid, atau dosis
setara dengan bumetanide dan torsemide, dan sedikit dapat dicapai
dengan menggunakan lebih besar doses. Pada pasien dengan kondisi
tertentu yang menyebabkan reabsorpsi natrium meningkat, respon loop diuretic
dihubungan dengan tingkat keparahan penyakit yang mendasarinya, dan dosis
yang jauh lebih tinggi dari furosemida mungkin diperlukan untuk mencapai sebuah
diuresis.
Loop diuretik tidak seefektif diuretik thiazide dalam menurunkan tekanan darah
dalam bentuk PGK,Tahapan 1-3. Dalam PGK, Tahapan terapi 4-5 loop diuretik
adalah terapi tambahan yang berguna dalam pengobatan hipertensi. Produk
kombinasi antihipertensi yang mengandung diuretik loop,saat ini tidak tersedia di
Amerika Serikat.

Pemakaian Oral phospat binder (CaCO3) pada Penyakit Ginjal kronik

Ginjal secara normal memfiltrasi phospat organic dalam jumlah yang cukup banyak
dan 90 % direabsobsi oleh tubulus ginjal,pada pasien dengan ganguan fungsi
ginjalyang ringan kemampuan filtrasi dan reabsobsi menjadi menurunsehingga
pengeluaran phospat akan lebih dialihkan melalui pengaturan absobsi jalur saluran
cerna ,sehingga dengan demikian kadar pospat dalam darah masih dapat
terkompensasi ,akn tetapi dengan bertambah buruk nya fungsi ginjal maka proses
adaptasi dan kompensasi ini akan semakin terganggu dan akan mengakibatkan
terjadinya hiperpospatemia yang progresif,bila tidak diatasi makan akan terjadi
Hiperparatiroidim sekunde,osteodistrofi renal,kalsifikasi vascular,dan meningkatnya
morbiditas dan mortalitas pasien PGK .(Pernefri Annual Meeting.2009)

Pada dasar nya pengobatan hiperpospatemian dimulai dengan


pengaturan diet rendah phospat,dimulai pada PGK derajat
3.penggunaan obat pengikat pospat dilakukan pada PGK tahap
akhir. (PERNEFRI Annual Meeting.2009)

GUIDELINE 3. EVALUATION OF SERUM PHOSPHORUS LEVELS(KDOQI Guidelines.2003)

In CKD patients (Stages 3 and 4), the serum level of phosphorus should be
maintained at or above 2.7 mg/dL (0.87 mmol/L) (EVIDENCE) and no higher than 4.6
mg/dL (1.49 mmol/L). (OPINION)

In CKD patients with kidney failure (Stage 5) and those treated with hemodialysis
or peritoneal dialysis, the serum levels of phosphorus should be maintained
between 3.5 and 5.5 mg/dL (1.13 and 1.78 mmol/L). (EVIDENCE)

Obat pengikat phospat

Tidak ada obat jenis ini yang sempurna akan tetapi sebaiknya kita kenal beberapa
jenis obat yang kelak berguna sesuai kondisi dan kemampuan setempat.perubahan
penggunaan pengikat pospat mengalami evolusi yang progresif mulai dari
penggunaan bahan dasar Alumunium menjadi garam kalsium,Sevelamer,lanthanum
karbonat. (PERNEFRI Annual Meeting.2009)
Calcium

Preparat berbasis kalsium (aseta dan bicarbonate) masih digunakan karena terbukti
efektive dan murah ,walaupun demikian penggunaan jangka panjang dapat
menyebabkan lebih dari 50% pasien PGK mengalami hiperkalsemia dengan segala
konsekwensinya terutaama bila digunakan bersama vit D analog karna akan
menimbulkan supresi yang berlebihan terhadap hormone paratiroid sehingga dapat
menyebabkan Adynamic bone disease yang kemudian berkembang menjadi
kalsifikasi dijaringan lunak dan pembuluh darah. (PERNEFRI Annual Meeting.2009)
Pemakaian Oral Asam amino esensial pada Penyakit Ginjal kronik

Indications for Nutritional Support(KDOQI Guidelines.2003)

Individu menjalani perawatan dialisis yang tidak dapat memenuhi


kebutuhan protein dan energi serta asupan makanan yang cukup untuk jangka
waktu yang lama
maka harus mendapat dukungan gizi.

Masa asupan yang tidak memadai setelah dukungan nutrisi harus


dipantau antara beberapa hari sampai 2 minggu, tergantung pada tingkat
keparahan
kondisi klinis pasien, tingkat gizi buruk (jika ada), dan tingkat
ketidak mampuan dari asupan gizi .
• Sebelum mempertimbangkan dukungan gizi, pasien harus menerima lengkap
penilaian gizi.
• Setiap yang berpotensi merubah atau kondisi pengobatan atau obat yang
mungkin
mengganggu nafsu makan atau menyebabkan gizi buruk harus dihilangkan atau
diobati.
• Untuk dukungan gizi, diet oral dapat ditambahkan dengan energi dan
suplemen protein.
• Jika nutrisi oral (termasuk suplemen gizi) tidak memadai,pemakian selang makan
harus diberikan jika secara medis sesuai.
• Jika selang makan tidak digunakan, nutrisi parenteral intradialytic (IDPN; untuk
hemodialisis) atau asam amino intraperitoneal (IPAA; untuk dialisis peritoneal)
harus dipertimbangkan .
• Jika kombinasi asupan oral dan IDPN atau tidak memenuhi protein IPAAdoes
dan syarat energi, nutrisi parenteral total atau parsial harian harus
dipertimbangkan.
• Regimen dialisis harus diatur dengan monitoring dan dimodifikasi untuk
pengobatan secara intensif
setiap pasien pada stadium uremi dengan penyebab superimposed iilnes dan
peningkatan asupan protein.

Terapi Gizi medis konseling gizi

"Terapi nutrisi medis melibatkan penilaian status gizi pasien dengan kondisi,
penyakit, atau cedera yang menempatkan mereka pada resiko ini termasuk
tinjauan dan analisis sejarah medis dan diet, nilai laboratorium, dan pengukuran
antropometri.. Berdasarkan penilaian ini, modalitas gizi yang paling tepat untuk
mengelola kondisi atau mengobati penyakit atau kerusakan yang ada mencakup
sebagai berikut:
• Diet modifikasi, konseling, dan pendidikan yang mengarah ke pengembangan
rencana diet pribadi untuk mencapai tujuan gizi dan kesehatan hasil yang
diinginkan.
• terapi gizi khusus termasuk suplemen dengan makanan medis bagi mereka yang
tidak dapat memperoleh asupan gizi yang cukup melalui makanan saja; nutrisi
enteral yang disampaikan melalui makan tabung ke saluran pencernaan bagi
mereka yang tidak mampu untuk menelan atau mencerna makanan, dan nutrisi
parenteral melalui infus intravena dikirimkan untuk mereka yang tidak mampu
untuk menyerap nutrisi. "
Saat ini, diusulkan bahwa pasien akan memenuhi syarat untuk menerima
penggantian terapi gizi medis jika mereka memiliki GFR 15-50
mL/min/1.73 m2, atau jika mereka telah menerima transplantasi ginjal
dalam waktu 6 bulan sebelumnya. Kriteria ini secara kasar setara dengan
pasien dengan PGK Tahapan 3-4 dan Tahap 5 yang belum memerlukan
dialisis. Kebanyakan pasien dengan CKD Tahap 5 yang dirawat dengan
dialisis yang memenuhi syarat untuk terapi nutrisi medis dari penyedia
dialisis mereka.

Protein merupakan nutrisi ke 3 yang utama pada manusia dan sangat erat kaitan
nya dengan asam amino alfa dimana asam amino alfa adalah unit tekecil dari
molekul protein.oleh karena itu metabolism protein erat kaitannya dengan
metabolism asam amino alfa.

Generic Name: Essential Amino Acids


Brand Name: Ketosteril
Classifications: Ketoanalogs; Essential amino acids
Therapeutic Actions:
Normalizes metabolic process, promotes recycling product exchange. REduces ion concentration of
potassium, magnesium and phosphate.
Indications
• Protein energy malnutrition
• Prevention and treatment of conditions caused by modified or insufficient protein metabolism in
chronic renal failure
Contraindications:
• Allergy and hypersensitivity to any content of this drug
• Hypercalcemia
• Disturbed amino acid metabolism
• Caution use for patietn with phenylketonuria
Dosage
• Four to eight tabs TID
• 1 tab/5kg body weight/day
Adverse
• Hypercalcemia may develop
Nursing Considerations
• Evaluate for any contraindications
• Take drug as prescribed
• Warn the patient about possible side effects and how to recognize them
• Give with food if GI upset occurs
• Frequently assess for hypercalcemia