DEKONTAMÌNASÌ, PEMBERSÌHAN, DEKONTAMÌNASÌ, PEMBERSÌHAN

,
DÌSÌNFEKSÌ DAN STERÌLÌSASÌ DÌSÌNFEKSÌ DAN STERÌLÌSASÌ
PEMROSESAN PEMROSESAN
ALAT ALAT MEDÌS HABÌS PAKAÌ ALAT ALAT MEDÌS HABÌS PAKAÌ
YANG AMAN YANG AMAN
TUJUAN PENYAJÌAN TUJUAN PENYAJÌAN
Meningkatkan pemahaman peserta Meningkatkan pemahaman peserta
tentang konsep dasar dekontaminasi, tentang konsep dasar dekontaminasi,
pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi
Peserta memahami pentingnya Peserta memahami pentingnya
dekontaminasi, pembersihan, disinfeksi, dekontaminasi, pembersihan, disinfeksi,
dan sterilisasi dalam pencegahan dan sterilisasi dalam pencegahan
penularan infeksi penularan infeksi
Peserta mampu menjelaskan prosedur Peserta mampu menjelaskan prosedur
pelaksanaan dekontaminasi, pelaksanaan dekontaminasi,
pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi
POKOK BAHASAN POKOK BAHASAN
Pendahuluan Pendahuluan
Tujuan dekontaminasi, Tujuan dekontaminasi,
pembersihan,disinfeksi dan sterilisasi pembersihan,disinfeksi dan sterilisasi
Pengertian dekontaminasi, Pengertian dekontaminasi,
pembersihan,disinfeksi dan sterilisasi pembersihan,disinfeksi dan sterilisasi
Klasifikasi peralatan medis Klasifikasi peralatan medis
Prosedur dekontaminasi,pembersihan Prosedur dekontaminasi,pembersihan
Metode disinfeksi Metode disinfeksi
Klasifikasi deisinfeksi Klasifikasi deisinfeksi
POKOK BAHASAN(lanjut) POKOK BAHASAN(lanjut)
Pengemasan Pengemasan
Tujuan pelayanan sterilisasi Tujuan pelayanan sterilisasi
Persyaratan pelayanan sterilisasi Persyaratan pelayanan sterilisasi
Proses sterilisasi Proses sterilisasi
Metode sterilisasi Metode sterilisasi
Monitoring dan evaluasi Monitoring dan evaluasi
Kesalahan Kesalahan- -kesalah pengelolaan alat kesalah pengelolaan alat
medis medis
Kesimpulan Kesimpulan
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Rumah Sakit merupakan suatu institusi Rumah Sakit merupakan suatu institusi
pelayanan kesehatan dengan inti pelayanan kesehatan dengan inti
kegiatannya adalah pelayanan medis kegiatannya adalah pelayanan medis
Pelayanan medis meliputi: kuratif, Pelayanan medis meliputi: kuratif,
rehabilitatif,preventif dan promotif rehabilitatif,preventif dan promotif
Pelayan preventif: Pencegahan infeksi Pelayan preventif: Pencegahan infeksi
nosokomial nosokomial
Ìnfeksi nosokomial merupakan masalah Ìnfeksi nosokomial merupakan masalah
serius & tinggi di seluruh dunia, berkisar 3 serius & tinggi di seluruh dunia, berkisar 3- -5 5
% ( Vincet, Jama 1995) % ( Vincet, Jama 1995)
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Pasien dan nakes beresiko mendapatkan Pasien dan nakes beresiko mendapatkan
infeksi jika tidak melaksanakan tindakan infeksi jika tidak melaksanakan tindakan
pencegahan infeksi pencegahan infeksi
Ìnfeksi nosokomial dapat dicegah Ìnfeksi nosokomial dapat dicegah
/diminimalkan dengan beberapa strategi /diminimalkan dengan beberapa strategi
pencegahan infeksi yang tertuang dalam pencegahan infeksi yang tertuang dalam
program pengendalian infeksi nosokomial program pengendalian infeksi nosokomial
dan dikelolah oleh suatu Tim Pengendali dan dikelolah oleh suatu Tim Pengendali
Ìnfeksi Ìnfeksi
Salah satu strategi pencegahan infeksi Salah satu strategi pencegahan infeksi
adalah dekontaminasi, pembersihan, adalah dekontaminasi, pembersihan,
disinfeksi dan sterilisasi disinfeksi dan sterilisasi
PENGELOLAAN ALAT ALAT PENGELOLAAN ALAT ALAT
MEDÌS BEKAS PAKAÌ MEDÌS BEKAS PAKAÌ
Tujuan dekontaminasi,pembersihan, Tujuan dekontaminasi,pembersihan,
disinfeksi dan sterilisasi disinfeksi dan sterilisasi
Memutus mata rantai penularan infeksi Memutus mata rantai penularan infeksi
dari peralatan medis kepada pasien, dari peralatan medis kepada pasien,
petugas kesehatan ,pengunjung dan petugas kesehatan ,pengunjung dan
lingkungan rumah sakit lingkungan rumah sakit
Pengertian Pengertian
Dekontaminasi Dekontaminasi
Suatu proses untuk menghilangkan Suatu proses untuk menghilangkan
/memusnakan mikroorganisme dan kotoran /memusnakan mikroorganisme dan kotoran
yang melekat pada peralatan medis/objek, yang melekat pada peralatan medis/objek,
sehingga aman untuk penanganan sehingga aman untuk penanganan
selanjutnya. Merupakan langkah pertama selanjutnya. Merupakan langkah pertama
dalam menangani barang yang telah dalam menangani barang yang telah
digunakan digunakan
Pembersihan Pembersihan
Suatu proses untuk menghilangkan kotoran Suatu proses untuk menghilangkan kotoran
yang terlihat atau tidak terlihat pada yang terlihat atau tidak terlihat pada
peralatan medis/objek setelah dilakukan peralatan medis/objek setelah dilakukan
dekontaminasi dengan menggunakan air dekontaminasi dengan menggunakan air
mengalir, sikat detergen sehingga kotoran/ mengalir, sikat detergen sehingga kotoran/
bahan organik hilang dari permukaan bahan organik hilang dari permukaan
Disinfeksi Disinfeksi
Suatu proses untuk menghilangkan Suatu proses untuk menghilangkan
/memusnakan mikroorganisme virus, /memusnakan mikroorganisme virus,
bakteri, parasit, fungi dan sejumlah spora bakteri, parasit, fungi dan sejumlah spora
pada peralatan medis/objek dengan pada peralatan medis/objek dengan
menggunakan cairan disinfektan menggunakan cairan disinfektan
Sterilisasi Sterilisasi
Suatu proses menghilangkan/memusnakan Suatu proses menghilangkan/memusnakan
semua bentuk mikroorganisme pada semua bentuk mikroorganisme pada
peralatan medis/objek termasuk endospora peralatan medis/objek termasuk endospora
yang dapat dilakukan melalui proses fisika yang dapat dilakukan melalui proses fisika
dan kimiawi dengan menggunakan alat dan kimiawi dengan menggunakan alat
sterilisator sterilisator
Klasifikasi alat Klasifikasi alat- -alat medis menurut alat medis menurut
Dr.Earl Spaulding Dr.Earl Spaulding
Peralatan Kritis Peralatan Kritis
Peralatan semi kritis Peralatan semi kritis
Peralatan non kritis Peralatan non kritis
Peralatan kritis Peralatan kritis
Peralatan medis yang masuk kedalam Peralatan medis yang masuk kedalam
jaringan tubuh steril atau sistem pembuluh jaringan tubuh steril atau sistem pembuluh
darah. Pengelolaan peralatan dengan cara darah. Pengelolaan peralatan dengan cara
sterilisasi sterilisasi
Contoh: instrumen bedah, kateter intra Contoh: instrumen bedah, kateter intra
vena, kateter jantung dll vena, kateter jantung dll
Peralatan Semi Kritis Peralatan Semi Kritis
Peralatan yang masuk/kontak dengan Peralatan yang masuk/kontak dengan
membran mukosa tubuh. Pengelolaan membran mukosa tubuh. Pengelolaan
peralatan medis dengan disinfeksi tingkat peralatan medis dengan disinfeksi tingkat
tinggi. tinggi.
Contoh: endotracheal tube, endoscopi, Contoh: endotracheal tube, endoscopi,
nasogastric tube nasogastric tube
Peralatan Non Kritis Peralatan Non Kritis
Peralatan medis yang kontak dengan Peralatan medis yang kontak dengan
permukaan kulit yang utuh. Pengelolaan permukaan kulit yang utuh. Pengelolaan
peralatan medis dengan cara disinfeksi peralatan medis dengan cara disinfeksi
tingkat intermediate/tingkat rendah tingkat intermediate/tingkat rendah
Contoh: Tensimete, stetoscope, bedpan, Contoh: Tensimete, stetoscope, bedpan,
urinal, linen urinal, linen
Pengelolaan alat Pengelolaan alat- -alat medis habis alat medis habis
pakai pakai
Dekontaminasi Dekontaminasi
Pembersihan Pembersihan
Disinfeksi Disinfeksi
Sterilisasi Sterilisasi
Dekontaminasi Dekontaminasi
Indikasi: Indikasi:
Alat medis habis pakai, Alat medis habis pakai,
Permukaan meja/ permukaan lain yang Permukaan meja/ permukaan lain yang
tercemar/tumpahan darah atau cairan tercemar/tumpahan darah atau cairan
tubuh pasien tubuh pasien
Linen bekas pakai yang tercemar Linen bekas pakai yang tercemar
darah/atau cairan tubuh pasien darah/atau cairan tubuh pasien
Prosedur dekontaminasi alat medis Prosedur dekontaminasi alat medis
habis pakai habis pakai
Cuci tangan Cuci tangan
Pakai sarung tangan dan alat pelindung diri Pakai sarung tangan dan alat pelindung diri
(apron, masker,kaca mata) kalau perlu (apron, masker,kaca mata) kalau perlu
Segera rendam peralatan medis setelah Segera rendam peralatan medis setelah
dipakai dalam larutan klorin 0.5 % selama dipakai dalam larutan klorin 0.5 % selama
10 10- -15 menit (desinfektan). Seluruh alat 15 menit (desinfektan). Seluruh alat
medis harus terendam dalam larutan klorin. medis harus terendam dalam larutan klorin.
Lanjutkan dengan pembersihan Lanjutkan dengan pembersihan
Buka sarung tangan Buka sarung tangan
Cuci tangan Cuci tangan
Prosedur dekontaminasi permukaan Prosedur dekontaminasi permukaan
meja/permukaan Iain yang tercemar/tumpahan meja/permukaan Iain yang tercemar/tumpahan
darah atau cairan tubuh pasien darah atau cairan tubuh pasien
Cuci tangan Cuci tangan
Pakai sarung tangan dan alat pelindung diri (apron, Pakai sarung tangan dan alat pelindung diri (apron,
masker,kaca mata) kalau perlu masker,kaca mata) kalau perlu
Serap darah/cairan tubuh sebanyak Serap darah/cairan tubuh sebanyak- -banyaknya banyaknya
dengan kertas/koran bekas/tissue dengan kertas/koran bekas/tissue
Buang kertas/tissue penyerap kedalam kantong Buang kertas/tissue penyerap kedalam kantong
sampah medis sampah medis
Bersihkan daerah bekas tumpahan dengan larutan Bersihkan daerah bekas tumpahan dengan larutan
klorin 0.5 % ( disinfektan) klorin 0.5 % ( disinfektan)
Buka sarung tangan Buka sarung tangan
Cuci tangan Cuci tangan
Prosedur dekontaminasi Iinen bekas pakai Prosedur dekontaminasi Iinen bekas pakai
yang tercemar darah/atau cairan tubuh yang tercemar darah/atau cairan tubuh
pasien pasien
Cuci tangan Cuci tangan
Pakai sarung tangan dan alat pelindung diri (apron, Pakai sarung tangan dan alat pelindung diri (apron,
masker,kaca mata) kalau perlu masker,kaca mata) kalau perlu
Segera rendam alat tenun yang terkontaminasi Segera rendam alat tenun yang terkontaminasi
setelah dipakai dalam larutan klorin 0.5 % selama setelah dipakai dalam larutan klorin 0.5 % selama
10 10- -15 menit ( desinfektan). Alat tenun yang 15 menit ( desinfektan). Alat tenun yang
terkontaminasi harus terendam semua terkontaminasi harus terendam semua
Peras alat tenun dan masukkan dalam kantong alat Peras alat tenun dan masukkan dalam kantong alat
tenun kotor tenun kotor
Buka sarung tangan Buka sarung tangan
Cuci tangan Cuci tangan
PEMBERSIHAN PEMBERSIHAN
Cara pembersihan Cara pembersihan
Manual Manual
Mesin Mesin
Prosedur Pembersihan dengan cara Prosedur Pembersihan dengan cara
manuaI manuaI
Cuci tangan Cuci tangan
Pakai sarung tangan dan alat pelindung diri (apron, Pakai sarung tangan dan alat pelindung diri (apron,
masker,kaca mata) kalau perlu masker,kaca mata) kalau perlu
Keluarkan alat Keluarkan alat- -alat medis yang telah didekontaminasi, bilas alat medis yang telah didekontaminasi, bilas
dengan air mengalir dengan air mengalir
Lepaskan/buka alat medis yang dapat dilepas pada saat Lepaskan/buka alat medis yang dapat dilepas pada saat
dibersihkan dibersihkan
Sikat perlahan Sikat perlahan- -lahan alat medis dari setiap permukaan lahan alat medis dari setiap permukaan
termasuk gerigi dan lekukan termasuk gerigi dan lekukan
Bilas sampai bersih dalam air hangat Bilas sampai bersih dalam air hangat
Bersihkan sikat dan bak pencuci Bersihkan sikat dan bak pencuci
Keringkan alat medis dengan kain atau di udara Keringkan alat medis dengan kain atau di udara
Buka sarung tangan dan alat pelindung lanilla Buka sarung tangan dan alat pelindung lanilla
Cuci tangan Cuci tangan
Mesin Mesin
Ultrasonic Cleaning Ultrasonic Cleaning
÷ ÷ Proses pencucian ultrasonic dilakukan dengan Proses pencucian ultrasonic dilakukan dengan
menggunakan gelombang ultrasonic. menggunakan gelombang ultrasonic.
Washer Washer- - Sterilizer Sterilizer
Washer Washer- -disfector disfector
Washer Washer- -sterilizer sterilizer
Merupakan alat pembersih dan pensteril Merupakan alat pembersih dan pensteril
sekaligus, dimana pada mesin ini dilalui sekaligus, dimana pada mesin ini dilalui
tahap pembilasan awal, pencucian dengan tahap pembilasan awal, pencucian dengan
detergen, pembilasan tahap dua, dan detergen, pembilasan tahap dua, dan
terakhir siklus sterilisasi uap. Larutan terakhir siklus sterilisasi uap. Larutan
detergen bertekanan tinggi diaplikasikan detergen bertekanan tinggi diaplikasikan
pada alat medis dan kemudian diakhiri pada alat medis dan kemudian diakhiri
dengan pembilasan air deionisasi dengan pembilasan air deionisasi
ISINFEKSI ISINFEKSI
Metode Disinfeksi Metode Disinfeksi
Panas : Washer Bed/Dish Washer 70 Panas : Washer Bed/Dish Washer 70- -80 80 HH C C
Radiasi : Ultra violet Radiasi : Ultra violet FF Lab. Biohazard Lab. Biohazard
Cabinet & Pipa air Cabinet & Pipa air
Filtrasi : Hepa Filter Filtrasi : Hepa Filter FF Membersihkan Membersihkan
udara di OK, Farmasi udara di OK, Farmasi
Gas kimiawi Gas kimiawi
Cairan kimia Cairan kimia
SeIain pengkIasifikasian peraIatan medis, r. SeIain pengkIasifikasian peraIatan medis, r.
EarI SpauIding juga mengkIasifikasikan EarI SpauIding juga mengkIasifikasikan
desinfeksi menjadi tiga, yaitu desinfeksi menjadi tiga, yaitu::
1. 1. High LeveI isinfection (HL)/ isinfeksi High LeveI isinfection (HL)/ isinfeksi
Tingkat Tinggi( TT) Tingkat Tinggi( TT)
Sterilisasi peralatan medis kritikal seharusnya Sterilisasi peralatan medis kritikal seharusnya
disterilkan tetapi apabila tidak memungkinkan HDL disterilkan tetapi apabila tidak memungkinkan HDL
merupakan perlakuan minimun yang merupakan perlakuan minimun yang
direkomendasikan oleh CDC. HDL dapat direkomendasikan oleh CDC. HDL dapat
membunuh semua mikroorganisme, kecuali membunuh semua mikroorganisme, kecuali
endospora. endospora.
Cara: Merebus dalam air mendidih selama 20 mnt Cara: Merebus dalam air mendidih selama 20 mnt
Rendam dalam larutan kimiawi: Rendam dalam larutan kimiawi:
Glutaraldehyde, Hydrogen Peroksida Glutaraldehyde, Hydrogen Peroksida
. Intermediate LeveI isinfection ( L)/isinfeksi . Intermediate LeveI isinfection ( L)/isinfeksi
Tingkat Sedang Tingkat Sedang
Desinfektan ini akan membunuh mikroorganisme Desinfektan ini akan membunuh mikroorganisme
bakteri, fungi, virus, namun tidak mempunyai bakteri, fungi, virus, namun tidak mempunyai
aktivitas membunuh spora. aktivitas membunuh spora.
Contoh: Ethyl atau isopropyl alkohol 70 Contoh: Ethyl atau isopropyl alkohol 70- -90 % 90 % FF
Mudah menguap dan terbakar Mudah menguap dan terbakar
Natrium Hipoklorit Natrium HipokloritFF Bersifat korosif Bersifat korosif
terhadap metal terhadap metal
. Low LeveI esinfection ( LL)/isinfeksi . Low LeveI esinfection ( LL)/isinfeksi
Tingkat Rendah Tingkat Rendah
Disinfektan ini tidak mempunyai daya untuk Disinfektan ini tidak mempunyai daya untuk
membunuh mikroorganisme fungi, bakteri, membunuh mikroorganisme fungi, bakteri,
virus, virus,
Contoh: Formaldehid pada konsentrasi kurang Contoh: Formaldehid pada konsentrasi kurang
dari 4 %, dari 4 %,
Ethyl atau isopropyl alkohol 70 Ethyl atau isopropyl alkohol 70- -90 %, 90 %,
namun tidak mempunyai aktivitas namun tidak mempunyai aktivitas
membunuh spora. membunuh spora.
PENGEMASAN PENGEMASAN
Pengemasan instrumen atau alat Pengemasan instrumen atau alat- -alat medis alat medis
lainnya merupakan kegiatan yang mempunyai lainnya merupakan kegiatan yang mempunyai
konstribusi paska sterilisai terutama dalam konstribusi paska sterilisai terutama dalam
mempertahankan keamanan dan efektifitas alat mempertahankan keamanan dan efektifitas alat- -
alat medis pada saat digunakan untuk perawatan alat medis pada saat digunakan untuk perawatan
pasien . pasien .
Pengemasan ini merupakan bagian penting dan Pengemasan ini merupakan bagian penting dan
tanggung jawab dari unit pelayanan sterilisasi tanggung jawab dari unit pelayanan sterilisasi
sentral, sehingga beberapa pertimbangan harus sentral, sehingga beberapa pertimbangan harus
diperhatikan dalam memilih yang paling sesuai diperhatikan dalam memilih yang paling sesuai
dengan tehnik pengemasan yang benar. dengan tehnik pengemasan yang benar.
Tujuan dan fungsi pengemasan Tujuan dan fungsi pengemasan
Tujuan dan fungsi dari pengemasan pada Tujuan dan fungsi dari pengemasan pada
proses sterilisasi adalah untuk membungkus proses sterilisasi adalah untuk membungkus
peralatan medis yang akan disterilkan baik peralatan medis yang akan disterilkan baik
dan benar sehingga sterilitas peralatan dan benar sehingga sterilitas peralatan
medis tersebut dapat dipertahankan sampai medis tersebut dapat dipertahankan sampai
waktu penggunaaan . waktu penggunaaan .
Persyaratan Pengemasan Persyaratan Pengemasan
Bahan kemasan harus tahan terhadap Bahan kemasan harus tahan terhadap
kondisi fisik : suhu tinggi, kelembaban, kondisi fisik : suhu tinggi, kelembaban,
tekanan, kodisi vakum tekanan, kodisi vakum
Harus memungkinkan terjadinya penetrasi Harus memungkinkan terjadinya penetrasi
dan kontak langsung dari agen sterilan dan kontak langsung dari agen sterilan
Harus memungkinkan pengeluaran dan Harus memungkinkan pengeluaran dan
pemindahan agen sterilan dari kemasan pemindahan agen sterilan dari kemasan
pada akhir proses sterilisasi pada akhir proses sterilisasi
Persyaratan Pengemasan Persyaratan Pengemasan
Memastikan bahwa sterilitas kemasan dapat Memastikan bahwa sterilitas kemasan dapat
terjamin sampai waktu kemasan tersebut terjamin sampai waktu kemasan tersebut
dibuka. dibuka.
Bahan pengemasan harus efisien untuk Bahan pengemasan harus efisien untuk
dapat digunakan pada semua prosedur dapat digunakan pada semua prosedur
pengemasan. pengemasan.
Harus mudah ditangani, dan cukup fleksibel Harus mudah ditangani, dan cukup fleksibel
terhadap ukuran alat yang akan dikemas terhadap ukuran alat yang akan dikemas
Bahan pengemas tidak boleh mengandung Bahan pengemas tidak boleh mengandung
materi toksik atau zat pewarna toksik. materi toksik atau zat pewarna toksik.
Penyegelan kemasaan Penyegelan kemasaan
Penyegelan kemasan dapat disegel dengan Penyegelan kemasan dapat disegel dengan
menggunakan tape indikator menggunakan tape indikator
Segel harus dibuat sedemikian rupa Segel harus dibuat sedemikian rupa
sehingga apabila dibuka fungsi segel sehingga apabila dibuka fungsi segel
menjadi hilang menjadi hilang
Harus disegel secara rapat menggunakan Harus disegel secara rapat menggunakan
segel panas atau segel kertas. segel panas atau segel kertas.
enis bahan pengemasan enis bahan pengemasan
Linen Linen
Plastik film Plastik film
Kertas Kertas
Kombinasi plastik film dan kertas Kombinasi plastik film dan kertas
Persyaratan pengemasan Persyaratan pengemasan
Linen tidak di bleach Linen tidak di bleach
Linen dari kanvas tidak boleh digunakan Linen dari kanvas tidak boleh digunakan
Bahan plastik tidak dapat digunakan kecuali Bahan plastik tidak dapat digunakan kecuali
dikombinasi dengan kertas dikombinasi dengan kertas
Bahan kertas hanya satu kali pakai Bahan kertas hanya satu kali pakai
Persyaratan bahan kertas Persyaratan bahan kertas
Harus bersifat menolak/tidak mengabsorpsi Harus bersifat menolak/tidak mengabsorpsi
air air
Mempunyai daya rentang Mempunyai daya rentang
Harus mempunyai sifat penghalang bakteri Harus mempunyai sifat penghalang bakteri
yang baik yang baik
Harus bebas dari materi toksik Harus bebas dari materi toksik
Prosedur pengemasan Prosedur pengemasan
Prosedur tertulis mengenai pengemasan harus Prosedur tertulis mengenai pengemasan harus
disiapkan untuk dapat dimanfaatkan bagi disiapkan untuk dapat dimanfaatkan bagi
seluruh personil pengemasan. seluruh personil pengemasan.
Prosedur pengemasan harus mencakup hal Prosedur pengemasan harus mencakup hal- -
hal berikut seperti: hal berikut seperti: nama alat yang akan dikemas, nama alat yang akan dikemas,
langkah langkah- -langkah penyiapan dan inspeksi alat, metode langkah penyiapan dan inspeksi alat, metode
sterilisasi yang digunakan, cara penempatan item sterilisasi yang digunakan, cara penempatan item
secara benar dalam kemasan, cara penempatan secara benar dalam kemasan, cara penempatan
indikator kimia internal dan eksternal, metode indikator kimia internal dan eksternal, metode
penyegelan kemasan, maupun cara penempatan penyegelan kemasan, maupun cara penempatan
kemasan dalam chamber dan cara penyimpanan yang kemasan dalam chamber dan cara penyimpanan yang
benar. benar.
STERILISASI STERILISASI
Pengelolaaan alat medis dengan Pengelolaaan alat medis dengan
dekontaminasi, pembersihan dan disinfeksi dekontaminasi, pembersihan dan disinfeksi
dapat dilakukan diruangan, dapat dilakukan diruangan,
Namun sterilisasi sebaiknya dilaksanakan Namun sterilisasi sebaiknya dilaksanakan
disuatu unit tersendiri yang disebut disuatu unit tersendiri yang disebut
pelayanan sterilisasi sentral pelayanan sterilisasi sentral, walaupun di , walaupun di
beberapa rumah sakit diluar negeri bahwa beberapa rumah sakit diluar negeri bahwa
dekontaminasi, pembersihan, dan dekontaminasi, pembersihan, dan
disinfeksipun dilakukan di unit pelayana disinfeksipun dilakukan di unit pelayana
sterilisasi sentral. sterilisasi sentral.
Pelayanan sterilisasi central Pelayanan sterilisasi central
Merupakan suatu unit di rumah sakit yang Merupakan suatu unit di rumah sakit yang
memberikan pelayanan sterilisasi semua memberikan pelayanan sterilisasi semua
kebutuhan rumah sakit seperti alat kebutuhan rumah sakit seperti alat
instrumen bedah, linen dan bahan lain yang instrumen bedah, linen dan bahan lain yang
diperlukan dalam kondisi steril. diperlukan dalam kondisi steril.
Tujuan PeIayanan SteriIisasi Tujuan PeIayanan SteriIisasi
SentraI adaIah: SentraI adaIah:
Menyediakan alat Menyediakan alat- -alat medis yang steril alat medis yang steril
Membantu mencegah terjadinya infeksi Membantu mencegah terjadinya infeksi
nosokomial nosokomial
Menjamin kualitas sterilisasi Menjamin kualitas sterilisasi
Efisiensi tenaga Efisiensi tenaga
Persyaratan Pelayanan Sterilisasi Persyaratan Pelayanan Sterilisasi
Sentral Sentral
Bagan organisasi yang jelas, Bagan organisasi yang jelas,
menggambarkan alur tanggung jawab dan menggambarkan alur tanggung jawab dan
komunikasi dengan unit komunikasi dengan unit- -unit yang unit yang
memerlukan pelayanan sterilisasi. memerlukan pelayanan sterilisasi.
Unit sterilisasi harus dipimpin oleh seorang Unit sterilisasi harus dipimpin oleh seorang
yang memahami tentang dekontaminasi, yang memahami tentang dekontaminasi,
desinfeksi, pembersihan, disinfeksi dan desinfeksi, pembersihan, disinfeksi dan
sterilisasi sterilisasi
Persyaratan Pelayanan Sterilisasi Persyaratan Pelayanan Sterilisasi
Sentral Sentral
Ada prosedur tertulis mengenai proses Ada prosedur tertulis mengenai proses
dekontaminasi, pencucian, pengemasan dekontaminasi, pencucian, pengemasan
dan sterilisasi semua alat dan sterilisasi semua alat- -alat medis alat medis
Ada loket yang terpisah penerimaan alat Ada loket yang terpisah penerimaan alat- -
alat medis kotor dan loket penyerahan alat alat medis kotor dan loket penyerahan alat- -
alat medis steril alat medis steril
Ada ruangan tempat penyimpanan Ada ruangan tempat penyimpanan
peralatan kotor, bersih dan peralatan steril peralatan kotor, bersih dan peralatan steril
yang terpisah. yang terpisah.
Persyaratan Pelayanan Sterilisasi Persyaratan Pelayanan Sterilisasi
Sentral Sentral
Ruangan peralatan steril harus mempunyai Ruangan peralatan steril harus mempunyai
tekanan positif dari ruangan lain, tekanan positif dari ruangan lain, FF aliran udara aliran udara
dari dalam ke luar. Kelembaban harus dijaga 20 dari dalam ke luar. Kelembaban harus dijaga 20- -
23 23 HH C. Upayakan tidak ada pipa, kabel yang C. Upayakan tidak ada pipa, kabel yang
menonjol untuk menghindari timbunan kuman. menonjol untuk menghindari timbunan kuman.
Hanya petugas penyimpanan barang yang boleh Hanya petugas penyimpanan barang yang boleh
masuk. Distribusi stok barang dengan sistem masuk. Distribusi stok barang dengan sistem
FÌFO. FÌFO.
Ada meja kerja yang cukup memadai untuk Ada meja kerja yang cukup memadai untuk
memproses alat memproses alat- -alat medis dan alat alat medis dan alat- -alat alat
tenun/linen tenun/linen
Persyaratan Pelayanan Sterilisasi Persyaratan Pelayanan Sterilisasi
Sentral Sentral
Ruangan sterilisasi dirancang sedemikian rupa Ruangan sterilisasi dirancang sedemikian rupa
sehingga udara dari ruangan kotor tidak mengalir sehingga udara dari ruangan kotor tidak mengalir
ke ruangan bersih ke ruangan bersih
Lantai dan dindinh mudah dibersihkan Lantai dan dindinh mudah dibersihkan
Ada tempat cuci tangan dengan air mengalir Ada tempat cuci tangan dengan air mengalir
Kualitas air baik Kualitas air baik
Mesin sterilisator diperiksa secara teratur. Mesin sterilisator diperiksa secara teratur.
Sebaiknya memiliki dua pintu depan dan Sebaiknya memiliki dua pintu depan dan
belakang. belakang.
Persyaratan Pelayanan Sterilisasi Persyaratan Pelayanan Sterilisasi
Sentral(lanj`t) Sentral(lanj`t)
Tersedia alat Tersedia alat- -alat pelindung diri alat pelindung diri
Ada pemeriksaan secara berkala dengan indikator Ada pemeriksaan secara berkala dengan indikator
fisik dan kimiawi serta secara mikrobiologik fisik dan kimiawi serta secara mikrobiologik
terhadap alat terhadap alat- -alat yang disterilkan alat yang disterilkan
Jadual dan tata kerja diatur sedemikian rupa agar Jadual dan tata kerja diatur sedemikian rupa agar
unit sterilisasi dapat berfungsi di luar jam kerja unit sterilisasi dapat berfungsi di luar jam kerja
Pengorganisasian pelayanan sterilisasi sentral Pengorganisasian pelayanan sterilisasi sentral
sebaiknya dibawah Direktur Penunjang Medik. sebaiknya dibawah Direktur Penunjang Medik.
Dan merupakan anggota dari Sub Komite Dan merupakan anggota dari Sub Komite
Pengendalian Ìnfeksi Nosokomial Pengendalian Ìnfeksi Nosokomial
PROSES STERÌLÌSASÌ PROSES STERÌLÌSASÌ
Proses sterilisasi terjadi dengan Proses sterilisasi terjadi dengan
memaparkan energi thermal dalam bentuk memaparkan energi thermal dalam bentuk
panas kering/basah, zat kimia panas kering/basah, zat kimia dalam wujud dalam wujud
cair/gas cair/gas maupun bentuk maupun bentuk radiasi radiasi terhadap terhadap
suatu benda dalam waktu tertentu. suatu benda dalam waktu tertentu.
Sterilisasi adalah keadaan /kondisi bebas Sterilisasi adalah keadaan /kondisi bebas
dari semua mikroorganisme termasuk spora dari semua mikroorganisme termasuk spora
Kriteria steriIan yang ideaI Kriteria steriIan yang ideaI
Daya bunuh yang kuat Daya bunuh yang kuat
Daya penetrasi yang baik Daya penetrasi yang baik
Aman /tidak toksik Aman /tidak toksik
Bisa digunakan untuk semua alat indikator Bisa digunakan untuk semua alat indikator
Proses cepat Proses cepat
METOE STERILISASI METOE STERILISASI
Sterilisasi dengan suhu tinggi Sterilisasi dengan suhu tinggi
÷ ÷ Sterilisasi uap ( Steam Heat) Sterilisasi uap ( Steam Heat)
÷ ÷ Sterilisasi panas kering (Dry heat) Sterilisasi panas kering (Dry heat)
Sterilisasi dengan suhu rendah Sterilisasi dengan suhu rendah
÷ ÷ Ethylene Oxide Ethylene Oxide
÷ ÷ Hydrogen Peroxide Plasma Sterilization ( Hydrogen Peroxide Plasma Sterilization (
STERRAD) STERRAD)
÷ ÷ Liquid Paracetic Acid Liquid Paracetic Acid
SteriIisasi Uap ( Steam heat) SteriIisasi Uap ( Steam heat)
Pemaparan uap jenuh pada tekanan tertentu Pemaparan uap jenuh pada tekanan tertentu
selama waktu dan suhu tertentu pada suatu objek, selama waktu dan suhu tertentu pada suatu objek,
sehingga terjadi pembunuhan mikroorganisme sehingga terjadi pembunuhan mikroorganisme
secara irreversibel akibat dari koagulasi dan secara irreversibel akibat dari koagulasi dan
denaturasi enzym struktur protein . denaturasi enzym struktur protein .
Sterilisasi uap adalah metode sterilisasi paling tua, Sterilisasi uap adalah metode sterilisasi paling tua,
aman, efektif, relatif tidak mahal, bersifat non aman, efektif, relatif tidak mahal, bersifat non
toksik, dan sangat dikenal untuk digunakan di toksik, dan sangat dikenal untuk digunakan di
sarana kesehatan. Temperatur waktu 121 sarana kesehatan. Temperatur waktu 121 °° C ( C (
250 250°° F) dalam 30 menit , 132 F) dalam 30 menit , 132 °° C ( 270 C ( 270°° F) dalam F) dalam
4 menit . 4 menit .
Sterilisasi uap direkomendasikan untuk peralatan Sterilisasi uap direkomendasikan untuk peralatan
yang tahan panas dan tahan uap. yang tahan panas dan tahan uap.
Faktor Faktor- -faktor yang mempengaruhi faktor yang mempengaruhi
proses sterilisasi uap proses sterilisasi uap
Suhu Suhu
Tekanan Tekanan
Waktu Waktu
Uap Uap
SteriIisasi Panas Kering SteriIisasi Panas Kering
Proses sterilisasi panas kering Proses sterilisasi panas kering terjadi melalui terjadi melalui
mekanisme mekanisme konduksi pada benda padat, konveksi konduksi pada benda padat, konveksi
pada cairan pada cairan dan dan gas, dan radiasi gas, dan radiasi yaitu transfer yaitu transfer
panas tanpa menyebabkan panas didalamnya. panas tanpa menyebabkan panas didalamnya.
Keuntungan Keuntungan sterilisasi panas kering dapat sterilisasi panas kering dapat
mensterilkan bahan yang tidak dapat ditembus mensterilkan bahan yang tidak dapat ditembus
steam, tidak bersifat korosi, mencapai seluruh steam, tidak bersifat korosi, mencapai seluruh
permukaan alat. permukaan alat.
Kelemahan Kelemahan sterilisasi panas kering ini punya sterilisasi panas kering ini punya
kelemahan penetrasi bahan, sangat lambat, waktu kelemahan penetrasi bahan, sangat lambat, waktu
pemaparan panas lama, perlu suhu tinggi, dan pemaparan panas lama, perlu suhu tinggi, dan
dapat merusak bahan karet. dapat merusak bahan karet.
SteriIisasi Panas Kering(Ianj`t) SteriIisasi Panas Kering(Ianj`t)
Penggunaan sterilisasi panas kering : Penggunaan sterilisasi panas kering :
minyak, serbuk halus, syringe, kaca, gelas minyak, serbuk halus, syringe, kaca, gelas
( benda tajam).Waktu temperaturnya adalah ( benda tajam).Waktu temperaturnya adalah
170 170°° C ( 340 C ( 340°° F) selama 60 menit, 160 F) selama 60 menit, 160°° C C
( 320 ( 320°° F) selama 120 menit, 150 F) selama 120 menit, 150 °° C C
( 300 ( 300°° F) selama 150 menit F) selama 150 menit
EthyIene Oxide (ETO) EthyIene Oxide (ETO)
Proses sterilisasi suhu rendah /Ethylene Oxide Proses sterilisasi suhu rendah /Ethylene Oxide
(ETO) digunakan untuk sterilkan alat (ETO) digunakan untuk sterilkan alat- -alat medis alat medis
yang sensitif terhadap panas dan uap. ETO tidak yang sensitif terhadap panas dan uap. ETO tidak
berwarna, mudah terbakar, Temperatur berkisar berwarna, mudah terbakar, Temperatur berkisar
29 29°°C C - - 65 65 °°C, 45 C, 45 °°C C - -85 85 °° C. C.
Keuntungan dari ETO ini non korosif terhadap Keuntungan dari ETO ini non korosif terhadap
plastik, metal , karet. Tidak berbau plastik, metal , karet. Tidak berbau
Kelemahan: waktunya lama 2 Kelemahan: waktunya lama 2 ÷ ÷ 5 jam, biaya 5 jam, biaya
tinggi, bersifat toksik, mutagenik, karsinogenik, tinggi, bersifat toksik, mutagenik, karsinogenik,
iritasi saluran pernapasan, dalam konsentrasi iritasi saluran pernapasan, dalam konsentrasi
tinggi dapat menimbulkan pusing, mual, muntah. tinggi dapat menimbulkan pusing, mual, muntah.
EthyIene Oxide (ETO)( Ianj`t) EthyIene Oxide (ETO)( Ianj`t)
Siklus dari ETO terdiri dari lima tahap: Siklus dari ETO terdiri dari lima tahap:
pre conditioning humidification, gas pre conditioning humidification, gas
introduction, exposure, evacuation, and air introduction, exposure, evacuation, and air
washes) lebih kurang 2.5 jam diluar waktu washes) lebih kurang 2.5 jam diluar waktu
aeration . aeration .
Aeration selama 8 Aeration selama 8- -12 jam pada suhu 50 12 jam pada suhu 50 °°C C÷ ÷
60 60 °°C untuk melepaskan tokxik residual C untuk melepaskan tokxik residual
ETO ETO
Faktor Faktor- -faktor yang mempengaruhi faktor yang mempengaruhi
steriIisasi ETO: steriIisasi ETO:
Konsentrasi gas Konsentrasi gas
Temperatur Temperatur
Humidity Humidity
Waktu Waktu
Liquid Paracetic Acid ( Steris) Liquid Paracetic Acid ( Steris)
Keuntungannya siklus waktu cepat 30 Keuntungannya siklus waktu cepat 30- -45 45
menit, lingkungan aman menghasilkan ( menit, lingkungan aman menghasilkan (
acetic acid, O2, H2O), Otomatis,tidak ada acetic acid, O2, H2O), Otomatis,tidak ada
efek kepada petugas. Kelemahannya tidak efek kepada petugas. Kelemahannya tidak
bisa menggunakan indikator biologi untuk bisa menggunakan indikator biologi untuk
monitoring rutin. monitoring rutin.
Hydrogen Peroxide PIasma Hydrogen Peroxide PIasma
SteriIization ( Sterrad) SteriIization ( Sterrad)
Keuntungannya Keuntungannya siklus siklus waktu waktu cepat cepat 75 75
menit, menit, aman aman untuk untuk lingkungan lingkungan dan dan petugas, petugas,
tidak tidak meninggalkan meninggalkan toksik toksik residual, residual, ideal ideal
untuk untuk peralatan peralatan yang yang sensitif sensitif terhadap terhadap
panas, panas, tidak tidak memerlukan memerlukan aeration aeration..
Temperatur Temperatur 50 50HH..
Kekurangannya Kekurangannya :: Tidak Tidak dapat dapat memproses memproses
peralatan peralatan medis medis dengan dengan panjang panjang lumen lumen
>> 31 31 cm cm atau atau diameter diameter lumen lumen << 6 6 mm mm..
KesaIahan KesaIahan- -kesaIahan kesaIahan
pengeIoIaan aIat pengeIoIaan aIat- -aIat medis aIat medis
Pembersihan tidak adekuat pada saat Pembersihan tidak adekuat pada saat
pembersihan pembersihan
Konsentrasi larutan disinfektan tidak tepat Konsentrasi larutan disinfektan tidak tepat
Penyimpanan tidak benar Penyimpanan tidak benar
Penyimpanan basah setelah sterilisasi Penyimpanan basah setelah sterilisasi
Monitoring & Evaluasi Monitoring & Evaluasi
Ìndikator Fisika ( suhu, tekanan) Ìndikator Fisika ( suhu, tekanan)
÷ ÷Kertas monitor tiap proses Kertas monitor tiap proses
Ìndikator Kimia ( daya tahan uap) Ìndikator Kimia ( daya tahan uap)
÷ ÷Eksternal dan internal Bewic Dick Test Eksternal dan internal Bewic Dick Test
(kertas tape) tiap proses (kertas tape) tiap proses
Ìndikator Biologi Ìndikator Biologi
÷ ÷Spora kering bacillus Spora kering bacillus
Kesimpulan Kesimpulan
Salah satu upaya pencegahan infeksi Salah satu upaya pencegahan infeksi
nosokomial adalah melakukan nosokomial adalah melakukan
dekontaminasi, pembersihan, disinfeksi dan dekontaminasi, pembersihan, disinfeksi dan
sterilisasi sterilisasi
Agar mutu sterilisasi terjamin baik Agar mutu sterilisasi terjamin baik
diperlukan kegiatan monitoring, evaluasi diperlukan kegiatan monitoring, evaluasi
dan tindakan lanjut dan tindakan lanjut
Daftar Pustaka: Daftar Pustaka:
Joseph Karlton Owen, Modern Concepts of Joseph Karlton Owen, Modern Concepts of
Hospital Administration, Central Medikal and Hospital Administration, Central Medikal and
Surgical Supply, London, WB Saunder Surgical Supply, London, WB Saunder
Company,1982 Company,1982
Rutala WA,Disinfection and Sterilization of Rutala WA,Disinfection and Sterilization of
Patient Patient- -Care Ìtems. Ìnfection Control and Care Ìtems. Ìnfection Control and
Hospital Epidemiology Vol. 17 No 6 Hospital Epidemiology Vol. 17 No 6
The National Health and Medical Research The National Health and Medical Research
Council and the Australian National Council Council and the Australian National Council
on AÌDS. Ìnfection Control in the Health on AÌDS. Ìnfection Control in the Health
Care Setting, 1996. Care Setting, 1996.

%&&! 
033,9,3502,,2,3508079, 9039,343805/,8,7/0439,23,8  502-078,3 /83108 /,389078,8 !08079,202,,2503933, /0439,23,8 502-078,3 /83108  /,389078,8/,,2503.0,,3 503:,7,33108 !08079,2,25:2030,8,357480/:7 50,8,3,,3/0439,23,8  502-078,3 /83108 /,389078,8

!  $
!03/,::,3 %::,3/0439,23,8  502-078,3 /83108/,389078,8 !03079,3/0439,23,8  502-078,3 /83108/,389078,8 ,81,8507,,9,320/8 !7480/:7/0439,23,8 502-078,3 094/0/83108 ,81,8/083108

....3.3.8 439473/.8 !7480889078.350.389078..3 08.8 094/089078..7..3:9 !0302.8 !078...50304.9 20/8 0825:.3 %::.:.3 08.8 08.350.3.!  $ ..9.8.389078.3 .30.

/...7  -078.50.3.33108 348442.33.320/8205:9:7.-9.3570..8. 807:8 93/80:7:/:3..9.207:5.3080.35742491 !0..7  '3.320/8 !0.2.0391!03. 3108348442.9:3899:8 50. -078.3.91 570..0.9.09 .9207:5.3.$..38:. .0391/.32..91  70.!&& #:2.339 0...3/03.

3.5..9/.9/.3 3108.5.9.8../.3 503.33108 3108348442.803/..393/.0.0. .20.33.!&& !.08-07084203/.

.23.9:897.3/./0439.39079:.5..3  /83108/.8./.90 503.408:.3-0-07.9:%2!0303/..33108348442.8 502-078.2 5747.8 . /./232..33108 .897.90503.0..250303/.0. 3108 $.3/04.3/03.389078...33108.

! %% $$! .

.9 .3/0439.8 02:9:82./.389078.23.33108 /.8 502-078.9.37:2.320/805.39.7.3 503:3:3/.803  509:.%::.5.7.9.7507.9.3 /83108/.8080.503:.3 3:3.8.

3 0439.!03079.23.8 $:.3.9:574808:39:203.3 .

3820/.3 .202:83.507.34947.9.327447.3200.95.320/8./...

07:5.5079.3.3..3:39:503.3:93.3-.4-0  803.3.2.2203.3..3.2.3 .. /. /:3.3 80.390..3.7.

9.3 .34947.3907.9:574808:39:203.!02-078.3 $:.9.95.9.320/8./..907.3. 507.:9/.

4947.3203:3.7 8.3.9/090703803./.4-08090.7 203.3..3 /0439.23.:.8/03.

3/.3 ..347.3.. -.75072:.

83108 $:.3 .3.9:574808:39:203.

3820.202:83..327447.507.89 1:3/.380:2.9. 5.7:8  -.8547..320/8.907 5.7./.

3.7.3/83109..3 .4-0/03.3 203:3..

9:574808203.$9078.3.3.8 $:.

202:83./..320/8. 507.9..-039:27447.38205.3 802:.

9/.4-09072.:57480818.9 89078.. .3/.320./03.3..3203:3.947 .5. /.32.8:03/48547.:.

9 .:/3 !07.9..9.3343798 ....3802798 !07..81.81..9.8.920/8203:7:9 7 ..8.7$5.9 .3798 !07.

9...320/8.:88902502-:: /.7.03.90907. . .7.39:3/ .3798 !07.9.39:-:8907.8:0/.8 43943897:203-0/.9.32.3... .2 .3507.!07.3/03...90907397. !0304.9.73. 89078.

.3$02798 !07.9.!07..9.8:.3.32.

320/8/03.45  3..9:-: !0304.897.32:48.3 202-7.3/8310893./03.439.84..3 507..9.9:-0 .0.9 93 439403/497.9:-0 03/48.

90.9.3439.9390720/.320/8...9.3.3:9: !0304.!07...3 5072:.320/8/03..7.9.343798 !07./83108 93.3 507./03.3:9..

3  :73.93. 4394%0382090 890948. 303 .450 -0/5.9703/.

-8 5.8 !02-078..8 .9 .23....3.3 83108 $9078.3.920/8..9 !0304.!0304. 0439..

.320.-85.23.8 .8 3/.920/8.  !072:.0439..

.3 907.7.5072:.3.02.3.

.02.7.:...3 9:-:5.9.3/.3907.803 303-0..7...9:25.85.7.7 /.

7.9..:.39:-:5..803 .

3 :.8.   2039 /083109..3 .3/.320/88090.7:9..9.9. :.3502-078.3 $0:7:.2.7:9. /5.2507. ..703/..807 ..3.3:9.9 20/8.!7480/:7/0439.9.2.7:39./.3.3473 80.7:890703/.8..9.7:39.3.3 !...3473 .23.3 :.2/.:507: $007.920/8 ..2..3/03.3..3.-85..2.9503/:3/7 .8.5743 2.

.!7480/:7/0439.3 20.23.85072:.

02.3.3.5072:.7..3907.

7:39..:..8.5/.39:-:5.. .807 .:507: $07.3/.7.3.9..3 !.7..3..9.9.3.7.2..9503/:3/7 ..9:25.803 :.5743  2..3 /.

39:-:80-.5/.3...7.. $07.7.

3.3... -. /03.3.8.7.39:-:80-.3079.

3-0.47.8.

8.988:0 :.3079.

-0.8.7:9.07.3/.3 :.988:050307.3.7:39.3943 8.2.20/8 078.25.3.3 :..9.3/03..3 473  /83109.50/.3.3 .89:25.

85. .23.02.!7480/:7/0439..7/..3907.8303-0.7.

. .3.9.3907439.   2039 /083109.8.32.803 :..3 ..2.703/../5.3./.2.9903:3.3943.9.23.8 8090.807 ..23.8.9.3/.7:9.3 907439.8:.7:39.3473 80.39:-: 5...8.2.3.2.9903:3/.2.3.7.. !07..3 :.8.2802:.3.:507: $007.3 !.9903:3.3/.9.:..7:890703/.9503/:3/7 .7:39.3 ...5743  2.9 903:34947 :..

 083 .7.3 .502-078.3:.!#$ .

3/.920/8.3..5743  2.8 /03.807 ..7.//0439..8..9.7. :.9503/:3/7 .2.3.9 0:..3 !.!7480/:7!02-078.23.3:.8 -..3.7203. 2.9 .3.7.9.3.390..3..3/03.3.8..7 05.7:39. .3.:507: 0:.

3/.55072:.8:07/.3 $.3 $.7809.7.9/.38.503.30:.3-.88.25.3 9072..9. 073..3.3.3 .85.9503/:3..2.:.. :.3 ./.920/8.9507.3.8..9.3..3 .7:39..9 078.3/..9 /-078.7..920/8/. :.3.3.5.920/8/03...-078/.9/05.9507.8.3.-:.3.3.:/:/.

.807 .843.843.947 .:.3 203:3.3:97.807 /810.083 &97..3/03./.807 $90707 ..:.843.0.33 !74808503.3042-.3:97.807 .

,807
,807
890707 
07:5,,3,,9502-078/,35038907 80,:8 /2,3,5,/,20833/,: 9,,5502-,8,3,, 503.:.,3/03,3 /090703 502-,8,39,,5/:, /,3 907,78:889078,8:,5 ,7:9,3 /090703-0790,3,393/,5,8,3 5,/,,,920/8/,302:/,3/,7 /03,3502-,8,3,7/0438,8

$$ 
094/083108 !,3,8,8070/

8,807  
H !,3,8,8070/

8&97.805.7/ . .8. .807  H  #./  ./.7 97.3 :/.- 4.805.82.409F .8 .7...72.32.7..-309 !5.409F #.907F 02-078./..907F 97.8&97.

/9.:/3:.9.9:  0..203. .08310.81.8.$0.8.81.3507.943  .3503.3 /083108203.320/8 7  .7$5.

 :9.27447.070-:8/.:.2.320/879.. 239 #03/.3909.5.7:9.3820 0.3 207:5.5.3 /704203/.:.9%3 %% $9078.2.2/.7203//80.  .9.8.8507.-.9/.80.340 /...2.3232:3.202:33.7:83.7.7.5./0/0 /7403!0748/..3507. /8907.32.83108 %3.9 202-:3:802:. . 03/48547.

943  . 390720/.900.08310.

947481 907.  43949. .3202-:3:27447.7:8 3.44  F :/.3820 -..97:254479F 0781.9.:845745..9$0/.7 .3 083109.2025:3.33.2:39/.9./.9.8202-:3:8547. .907 1:3 .97:254479F .83108 %3.5/.5209.44  F 43949.9.:845745.3907-.203:.

943  .008310. 40.

 83109.83108 %3.4380397./.8:7./0/5.3 /.2025:3.9.9#03/.:845745.2:39/.:39: 202-:3:27447.7:8 4394472.9.38201:3 -.9. .:845745.907  ./.44    3.9.339/..7  9.8 202-:3:8547.2025:3.44 9..

30.389078.8.8.8.33897:203.8.:.907:9.3808:..8.8 80397.30.9. /03.3/.3.9..!$ !0302..7:3950.8.7 .8.9.7:8 /507.32025:3..3.5.9 !0302..3 5.803  !0302.390350302.9 .9..3.3. 43897-:85.3.3/.9 .33897:203.-0-07./.2.920/85.. 803...50792-.3..3010919.3:39:507.2.350393/.30.89078..2 2025079.35.../.:.3 9.33..3-.33207:5.3010919.3/..9 2025079.2202.3.3-03..920/8 .-/.3.9.207:5.3:3.3.9/:3.2..8..

/./.3-03..3 %::.:39:202-:3:8 507.9.8.320/8..25.. 57480889078.750302.9/5079. /..9.3 .89079.3/.3/8907.8.38..8507..3/.5.35.3. .7803.31:3850302..31:38/.8.3-.3.9:503:3.3 20/890780-:9/.%::.

757480889078.7:89.7.7.3439.3  90.302.-..3!0302././3.038907.3.7.3.3 ..5 43/8188::93 002-.702...38:3/.3907.35030:.3 5023/.:2 .503097.3 4/8.8.8 /.3 .3/.!078.3.7:8202:33.7:8202:33.3 5.8 .3907..8.9.3/.038907./.8..

73..3.!078.8..:.350302.8.3/.5::7.5.5.350302.::5108-0 907.89./.8..948 .9/:3.3.7.802.-40203.390780-:9 /-:.8 .802:.3.3-.907948./9.950.3!0302..8.3..3/02. .9.7:82:/.3 .9.3 02.7:801803:39: /.3/:3 2.3.8..3 /.89079.35.25.9 907.238.57480/:7 50302./..89/.9:02.9.

3 8005.9/800/03.9.37:5.7:8/-:.8.980/02./..9203:3.3...5.7.302.8 .3 !0300.3 .5. 803.8./-:..7.39.7:8/80080.503/.1:38800 203.947 $00.-.3 203:3.5..:800079.!0300.3/.8.302.

038-.3 303 !.8912/.8912 079.8 ..8 42-3.85.8.350302.3079.

..3 .30.8...899/.5. 303/..7.!078.3079.-40/:3.7./-0.35.8/03.3 3039/.3.5.8.3. ../. /42-3.8.89/.8 .3079.:.9..9:.9/:3.350302.

!078.7:8-0781.3079..9.7.8 .92034..3-.

907 .7039.3 . .907948 ..8/.3-./.3-.7 025:3.72.7:8-0-..81.9503.203.-84758 .7:82025:3.9/.

-03.7:8203.-07:98050793..9..202.9 2094/0 89078.8.:5:3.3/02. .3 -03.503025.3. .2.7./.338508.3.5.503025.3/...50325.3 02.8  .9. 80:7:50784350302.39073.9.3 .7.31.3..7.. 2094/0 50300.3 .3 2. !7480/:750302...3/.302..8.3-.5.8.3.7.9.3:39:/.5. .50302.3/:3..7:8 /8.8.3.9..3089073.2-07/.3 3/.2.8.!7480/:750302.:5.7..3.3 !7480/:79079:820303.3..9/2.3.3.7 .503.7:8203.8..8.3902 80.503025..3 !7480/:750302.:5.3.7/.8.8.9472..

3/83108 /..3/80-:9 50.73007-. 89078.8 502-078.880397..23.3 /.8 502-078.:.3/:3950.3/7:.3 /831085:3/.3.3 /0439.8. /0439.9/.:5:3/ -0-07.3.9/:.$%#$$ !0304.5..3.3/.8.7:2.880397.:.2:389078.. .3..9::39907803/7..23./.920/8/03.3.880-. ...3  .389078.3 /8:.5.3.

8. 07:5.9 3897:203-0/.3 202-07.3.350.38:.9805079.0397. 0-:9:.!0..389078....8.. 303/.3-..3.37:2.9::39/7:2.3 /507:.8802:.3.389078.3/.8.3.243/88907 .9.

3108 348442.3.920/8.%::.889078.3!0.23:../3..8 18038903.9 030/./.3.... 030/.9. .0...3.907.8 $0397.39:203.3$9078..38907 02-.9 . 03..

3:39 :39.8.3 42:3.3202.8.3/0439.3!0.7:8/5253408047.!078.30.3 .8  203.8  /083108 502-078.3.8/03.3.-/.29039.347.3:39 42:3..:79.9.3 89078.3$9078.7..2-.8 $0397.3.3 /83108/.8 &3989078.8 .350. .389078.38.3:3.7..3 20207:..23..8/03.

..340950307.8802:...8802:.9 .3..389078..9 /.9 ..920/84947/.3. /.3.34947 -078/.3.9.9.8..409.3.9 ....39025...9.57480/:79079:820303..23..920/84947/.7.38907 .390758.503072..3.409.574808 /0439.503072.389078.3 507.:.7:.3!0.3$9078.3..3 50302...390758.920/88907 /.950325.9 . .8 $0397.340950307.390758.!078.8 503..920/8 /.9 /.3 /.3507.

3.3.7/.9 .3 203434:39:2033/.9 .3.920/8/.3.3.55.3:2.3..-.3/03..7:8/.-.::5202.3 F .792-:3. /.3:/.20:.39/. F /.9.3-40 2.38907.7.354891/.9 202574808.-0.3$9078.3.3!0../.7:8/.3.77:.7/.9 903:3. 90.3. #:..3-.388902  /.8 $0397. ..20...3...7.8: 897-:8894-.3.7:82025:3.3.850325.7.9 ..920/8/...3507...3.!078./.3  . H H  &5.7.:39: 202574808.7 002-...7.20:.9.509:.07..7 002-.

303 .

 08389078.3/..389078./.!078.3.3 /.9.8.7.539:/05.3.3-078 .3.37:5..7 07:.3.:.9:7  $0-.3.7 :.3 .3.80.947/5078.7-..3/03.9.8 $0397.380/02.7203.907./..9.9025.3/3/32:/.3.202/:.7.3 -0.77:.3$9078. #:.39./-078.9.8/7.349479/.7. 803.3.3!0.:/.203.

389078./03.3.3..274-44 907./.. .9.349.5.32./.7$:-4290 !0303/.9:780/02.80.8 $0397.8/.9.7 :3989078.7.7.8. ..9-071:38/:..37:5. 80-. !0347.7.33/...5..207./-..38./.3$9078.3.3!0.3310848442...3+9 %0780/../.9 ..3207:5..07..3 ..350.-07./:.39.9503/:3/7 /.!078.30/  .3./.8079.9 %0780/.5.709:7!03:3.880397.502078.9 .3/8907.380..9..7.947 18/..9 907..

!# $$$%#$$ !7480889078.8073./.303079072.3 202.5.3.2-039: 5.8907..//03.7.

92. .7.-... /.8.2::/ .

8 2.8 907.0.5 2.:5:3-039:7..9:9079039:  $9078.8 8:./.3../././.8./../..:5:3-039:7.2.9:-03/.

43/8-0-. .8:8547.27447.38209072.8 /.7802:.

 2.503097.9 .3/0.8.3:.3.7907... .3.8907.-:3:.3-.

.948 8..9/.93/.05.947 !74808.9 ..3:39:802:./:3.

85.8073 70. 9030 /0 /7403!074/0!.82.9 $9078.9 $9078.38::703/.7..5 $90.09.943  $%## 6:/!.38::93 $9078./ .% $%#$$ $9078..8/03.3.8/03.$907.8:.20.

9.20.8032897:9:7574903 $9078.327447..9:S    S  S  /.080..35..9/./502-:3:.2 S  S 2039 $9078.8:.9/03.5./.5 .503:5.39.080.8.3/ 8.38.8/.-.5.3 /03.3 .078-0.5 $90.:.39079039: 80.2 2039 S   S  /.3 01091 70.8:.3../.770..:39:/:3.7.  .2.5/704203/..3:.3.8&.9343 948 /.9:7.9:/.7.85.9:S 8.3:39:507.$9078...3./.9..3 %02507.2094/089078.3.74.2.90.3820 80.9.3:.3.7. -0781.907.7.8/..919/.2.39:.3 %02507.38::9079039:5.8:.39.9:4-0  803.9 !02.9:7.9:7.

947.947 1.947 .3202503.5 .9: &.7: 57480889078.3 .5 $:: %0.8:.3..

3.709 .8//.9: 502.7./.23.9/902-:8 890.3503097.9 20..3../.35./.$9078.85.9.807335:3.382043/:85.: 20.9207:8.. 507:8::93 /.9 43.38107 5.3.39/.5.8-.9:97.94748 203.2-.80:7: 5072:.9  002./20.8 5..3.8073 !7480889078.5.3 89078.85.3-.7. 002.5.5.9 2038907.-03/..37..3.  0:39:3..-.08 /..5./..9 .3 /./.3 8../.3.8!..382043/:85.2 9/.3 /.85.3.-0781.5.8 .8073 907.8.3./.2.2030-.8073/.89.5.-.35.35.3.8 /.-03/.3.3 89078.3.3.3.

  S  S   S  80..2.$9078.9:902507.2./. 0.8073 23. 2039  S   S  S  S  80.2.3+9 !03:3. 2039  S   S  S  S  S  80. 2039 . 807-:.3..389078.:8 8730 ..85...8 -03/.2 .9.8!..9:73.3.8073 .

9030 /0 % !7480889078..88::703/.

24380397.88.35073.9:3.89 209.3:./.3.3.709 %/. . 93 -0781.03 . .73.3:39:8907.3803891907. -07.3:39:8907.783403  79.35:83 2:.. 2:/.2 -.8.8 93/..5 5.7 %02507.9 .9948 2:9.5 % 9/.3.9 .7 S S S S S S S S   0:39:3.: 002.5..92032-:.7% 334347481907...2.. 2:39.3.907-.3/.920/8 /:3.3 /.:7.5..-07-./.9030 /0 % /:3.8/..55.. .9:7-078..

07.72. ./.2.25.5 570.25.943 .94380.9: .808 0-:7.3/. .94380.943 07.3+9 $:8/.943 .9..7..8.8 3974/:.9030 /0 % .943 0548:70 0.43/9433:2/1..8:: S 07.:.  S % .2/:.7% 907/7/./.2.394708/:..7 .3 .8:: S  S:39:2005.

947..9: .8.7: 89078.947 .3202503.947 1.8%  4380397.9:7 :2/9 .8 %02507.

8 002./.8.203:3.3203.33..9/.9:..7.09...9 0:39:3.33.98 9/.8:8.. 01005..3  .8:8.509:.33/.3.2./.9:.05. -8.6:/!../ $9078 0:39:3..33.9  2039 3:3./     942.09.05.947-44:39: 24394737:93 .

..07.9.943 %02507.943 $9077. /0.5 5.3.2.82.8 9/.3 803891 907./ 0:39:3.07.05. /.20907 :203   22 22 .9.3 :203   .9  2039 .9 202574808 507.3 :39: 3:3. 8:8 .9:7  H  H 0:7.3 5. 20207:.3 .3 /.943 .  %/.9: .3.33.9.5.: /./.2 . :39: 507.3 .8 9/.3 509:.3 20/8 /03.3 948 708/:../7403!074/0!. $907.3.33. 2033.

3.8.8 ...39/.3.8090.8.7:9.-03...3 08.3 08.3-...9 !0325...95.08.3.3 4380397.3.905.3 50304.39/..7 !0325.9 .89078.9 !02-078../.920/8 50304.9 502-078..39/../0:.3/83109.8..

439473 .3:.5574808 3/..89.:8 .. 8:: 90.5 89073. /.073-.9478.5574808 3/.9.3 079.94744 $547.339073.82439479...0.9472.3./.50 9.%089 079.:..8 3/.

.9..3 89078.8 ..72:9:89078.3 /83108/.33108 348442.393/.23.:.30.9::5.3 /0439.20.:.8.32439473 0.3.8 502-078.0825:.3 $.0.8907.3:9 .23-..../. /507:..8 /.503.

943.19.709028 310......3.0. 43$ 310.9 .3/90:897. 4:3.4:3.3/0/.943.7!:89. 8310.:3/07 425.3/ 4859.7..3/$907.059841 4859.9039 !.943.#080.$:55 43/43 $.94343974.3/ $:7.7943 03 4/07343.943 0397.5/0244'4 4 %0./23897.3  #:9.9039 . 4805...94341 !.70$0993  .943439743900.9.0/.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful