Capitolul 4.

Leziunile acute
EXAMINAREA PACIENTULUI

Pentru ca terapeutul sa castige maximum de informatii, trebuie sa fie prezent la examinarea neurologica
initiala, efectuata de medicul neurolog.
In acest fel, va obtine informatii despre:
 Leziunile pacientului
 Conditia generala
 Localizarea si situatia fracturii, daca aceasta exista
 Conditia cutiei toracice, incluzand si rezultatele testelor functionale pulmonare
 Functia motorie
 Functia senzitiva
 Prezenta sau absenta reflexelor
 Antecedente patologice: S.A., P.R., diabet
 Ocupatia
 A.H.C.
 Diagnosticarea nivelului leziunii
 Tratamentul medicamentos

Terapeutul va efectua ulterior propria sa examinare, adaugand la informatiile de mai sus consideratiile
personale asupra:
1. Functiei respiratorii
2. Amplitudinea tuturor articulatiilor implicate
3. Forta musculaturii inervate, cu consideratii particulare asupra:
- musculaturii paralizate total
- grupelor musculare antagoniste inervate
- dezechilibrele musculare
4. Gradul de spasticitate, daca aceasta exista
5. Prezenta edemelor

Cand medicul si terapeutul discuta despre indicatiile terapeutice, catorva factori li se va acorda o atentie
deosebita:
1. Terapie respiratorie, mai ales pentru pacientii ventilati
2. Pericolul scurtarii musculare, indus de actiunea muschilor antagonisti, si indicarea posturilor pentru
articulatiile implicate
3. Spasticitatea severa si posturarile indicate pentru a reduce tonusul
4. Necesitatea de a aplica ortezele

PROGRAMUL FIZIOTERAPEUTIC
Pe baza evaluarii si examinarii, fizioterapeutul impreuna cu pacientul, va stabili obiectivele pe termen scurt
si lung. Vor fi notate incidentele ca: aparitia infectiilor urinare, leziunile usoare, aparitia escarelor, prima
iesire, primul weekend petrecut acasa.

TRATAMENTUL PACIENTULUI IN PAT

De la inceput, eforturile vor fi concentrate pe asistarea pacientului in vederea acumularii unui maxim de
independenta. Cand pacientul nu poate sa faca ceva pentru el, trebuie sa-i invete pe cei din jur cum sa-l
ajute. Castigarea cunostintelor si asumarea responsabilitatilor incepe inca de cand pacientul este imobilizat la
pat. El trebuie sa stie unde altii ii pot gasi lucrurile in dulapior si cand are nevoie de mai mult sapun si pasta
de dinti.
POZITIONAREA CORECTA A PACIENTULUI
Pozitionarea corecta este importanta nu numai pentru a mentine aliniamentul corect al corpului, ci si pentru
prevenirea escarelor si contracturilor, si pentru inhibarea spasticitatii.

Decubitul dorsal (Fig. 4.1a)

Cand este in decubit dorsal, pacientul este pozitionat astfel:

Membrele inferioare:

Soldurile: extinse si usor abduse

Genunchii: extinsi, dar nu hiperextinsi
Gleznele: flexie dorsala
Degetele picioarelor: extinse
Una sau doua perne sunt asezate intre picioare pentru a mentine abductia si pentru a preveni aparitia
escarelor la nivelul punctelor osoase: condilii mediali si maleolele.

Membrele superioare:

Umerii: abdusi si in pozitie intermediara sau proiectati anterior, dar nu proiectati posterior
Coatele: extinse – acest lucru este important cand bicepsul este inervat si tricepsul paralizat. Daca
bicepsul este hiperactiv, extensia poate fi mentinuta prin rularea unei perne in jurul antebratului, sau folosind
o orteza cu vacuum.
Pumnul: Dorsiflexie ~ 45
Degetele: usor flectate
Policele: in opozitie pentru a preveni aparitia “mainii de maimuta”, care nu este functionala.
Pentru unele perioade in timpul zilei, bratele sunt abduse la nivelul umerilor, si sprijinite pe suporturi
speciale in patul Egerton (pozitia in cruce).
Bratele sunt fixate cu perne in lateral. Pernele trebuie sa fie suficient de inalte sub umeri, pentru a nu permite
caderea posterioara a acestora. Daca umerii sunt durerosi si se indica pozitionarea lor in proiectie posterioara,
o mica perna poate fi plasata in spatele articulatiei, uni-/ bilateral. Daca este necesar, doua perne pot fi
asezate sub antebrate si maini, pentru ca este important ca mainile sa fie pozitionate mai sus decat umerii
pentru a preveni staza venoasa.

Fig. 4.1
Decubitul lateral (Fig. 4.1b)

In decubit lateral, pacientul este pozitionat astfel:

Membrele inferioare:
Soldurile si genunchii: flectate suficient pentru a obtine stabilitate, cu doua perne intre picioare si cu
membrul de deasupra asezat usor in spatele celui de dedesubt.
 Gleznele: in dorsiflexie
Degetele de la picioare: extinse

Membrele superioare:

Bratul de dedesubt: umarul flectat si asezat intr-un sant format din perne, cu capul si toracele
sprijinite pentru a diminua presiunea asupra umarului
Coatele: extinse
Antebratele: Supinate si sprijinite fiecare pe un suport.
Bratul de deasupra: In supinatie, cu o perna intre brat si torace.

MANA
Fig. 4.2

Pentru ca mana sa fie functionala,

mentinerea intr-o pozitie adecvata este
esentiala. Mana trebuie sa ramana mobila
pentru a putea fi folosita in diferite pozitii,
intinsa pentru transferuri si flectata pentru
toate miscarile de apucare.
Trebuie sa fie prevenita staza venoasa.
Daca aceasta apare, se pot dezvolta foarte
usor contracturile.
Cheshire (1970/71) afirma ca tumefactia
poate fi prevenita prin mentinerea
ligamentelor colaterale ale articulatiilor
metacarpofalangiene in tensiune maxima (
flexie = 90) Pentru acest scop Cheshire a
inventat orteza “manusa de box” (fig. 4.2).
Aceasta este o orteza usoara, bine
captusita, cu un cilindru palmar. Pumnul este mentinut la 45 extensie, articulatiile metacarpofalangiene la
90 flexie, articulatiile interfalangiene la 30 flexie, si degetul mare in adductie si opozitie. Un strat de lana
este aplicat pe dosul mainii si pe fata dorsala a degetelor, si intreaga mana este bandajata ca pentru o
amputatie. Orteza este scoasa de cateva ori pe zi, atunci cand pacientul se spala, sau cand merge la sala de
gimnastica ori la ergoterapie, ocazie cu care se verifica si pielea pentru a cauta semnele escarelor. Se
foloseste aceasta orteza pe o perioada de 8 saptamani.
Daca nu este recomandata folosirea acestei orteze, mana poate fi tinuta in pozitie functionala prin folosirea
unui cilindru palmar. Pentru a mentine degetele in flexie si policele in opozitie, in jurul cilindrului, se pot
folosi bretele subtiri. In functie de nivelul leziunii, se pot folosi diferite tipuri de orteze, ce se poarta de
obicei pe timpul noptii.
In timpul perioadei de imobilizare la pat, se aplica urmatoarele proceduri:
 Terapie respiratorie – pentru a mentine o buna ventilatie. Aceasta este tratata separat in Capitolul 5
 Miscari pasive – pentru a asista circulatia si pentru a asigura mentinerea mobilitatii articulare la nivelul
segmentelor paralizate.
 Miscari active – pentru a mentine sau pentru a recastiga forta musculara
MOBILIZARILE PASIVE

Mobilizarile pasive ale membrelor paralizate sunt esentiale pentru a stimula circulatia sanguina si pentru a
mentine amplitudinea articulara si elasticitatea tesuturilor moi. Tratamentul este inceput in prima zi de dupa
accident, sau atunci cand este inceputa terapia anticoagulanta si timpul de protrombina este in limitele
terapeutice (El Masri 1981). In timpul perioadei de soc spinal, adica aproximativ 6 saptamani, mobilizarile se
aplica de doua ori pe zi. Mobilizarile sunt aplicate zilnic pana cand pacientul este capabil sa isi asigure singur
mobilitatea articulara in timpul efectuarii activitatilor cotidiene. Aproximativ 10 minute sunt acordate pentru
mobilizarea fiecarui membru, din acestea, o mare parte sunt folosite pentru a mobiliza intregul membru in
vederea asigurarii unei circulatii sanguine adecvate.
In plus, fiecare articulatie, incepand proximal si continuand distal, incluzand articulatiile metatarsiene si
metacarpiene sunt miscate de mai multe ori pe amplitudinea maxima pentru a impiedica aparitia scurtarii
musculare. Miscarile sunt efectuate lent, usor si ritmic, pentru a preveni aparitia leziunilor la nivelul
articulatiilor insenzitive si a structurilor paralizate. Orice limitare a miscari impusa de antecedentele
patologice si/sau de varsta, trebuie luate in considerare.
Cand reapare activitatea reflexa, membrele trebuie manipulate cu grija, pentru a nu facilita aparitia spasmelor
si cresterea spasticitatii. Prizele prea stranse si miscarile bruste trebuie evitate. Daca in timpul miscarii apare
un spasm, membrul mobilizat va fi tinut ferm, si nu se va continua miscarea decat dupa disparitia spasmului.
Miscarile pasive impotriva spasticitatii pot provoca leziuni, chiar fracturi ale membrelor. Uneori, oricum,
singura metoda de a invinge clonusul piciorului, este sa tinem piciorul in dorsiflexie, impotriva spasmului,
pana cand apare relaxarea. Miscarea trebuie sa fie ferma, dar nu fortata. Cand cresterea tonusului este
prezenta inainte de a efectua miscarea, membrul contralateral celui care urmeaza sa fie mobilizat, trebuie
pozitionat astfel incat sa scada spasticitatea acestuia. De exemplu, membrele inferioare pot fi pozitionate in
pozitia de “broasca”, in care soldurile sunt abduse, rotate lateral si flectate la 40, inainte de a misca
membrele superioare.
Importanta detaliilor la efectuarea mobilizarilor pasive nu trebuie subestimata atunci cand urmarim
mentinerea amplitudinii de miscare in toate articulatiile.

Precautii:

1. Mobilizarile prea ample trebuie evitate, mai ales la nivelul soldului si genunchiului, unde aparitia unor
leziuni prin smulgere reprezinta un factor predispozant pentru aparitia osificarilor paraarticulare.
2. Abductia soldului nu trebuie sa depaseasca 45, pentru a preveni smulgerea structurilor de pe partea
mediala a genunchiului, aceasta trebuind sa fie protejata, deoarece exista riscul intinderii ligamentului
medial.
3. Fracturile toracice joase sau lombare impun limitarea miscarii de flexie a soldului cu genunchiul flectat.
Daca durerea apare in timpul miscarii, flexia este limitata pana la punctul dureros. Amplitudinea de
miscare urmeaza a fi crescuta pe masura ce durerea diminua. Cand pacientul este in decubit dorsal, flexia
completa a genunchiului poate fi obtinuta prin combinare cu rotatia laterala a soldului.
4. Se va evita flexia coapsei cu genunchiul extins, deoarece exista riscul punerii in tensiune a durei mater.
5. Nu se va combina niciodata flexia pumnului cu cea a degetelor, deoarece exista riscul lezarii tendoanelor
extensorilor.

MENTINEREA LUNGIMII MUSCULARE

Contracturile mari apar atunci cand membrele nu sunt mobilizate, dar pot sa apara si la nivelul unor grupe
musculare ale unor membre care au fost mobilizate zilnic.
De exemplu, contracturile pot sa apara in urmatoarele situatii:

1. Cand muschii de pe o parte a unei articulatii sunt inervati, si antagonistii sunt paralizati.
2. Cand un muschi paralizat trece peste mai mult de o articulatie – miscarile unei singure articulatii sunt
insuficiente pentru a mentine lungimea musculara.
3. Cand pacientul este pozitionat cu coloana in hiperextensie pentru a vindeca o fractura. Gradul de
hiperextensie necesar pentru a corecta fractura lombara sau toracica joasa produce inevitabil o usoara
flexie a articulatiilor soldului. In cazul fracturii cervicale, umerii sunt mentinuti in elevatie si retractie,
datorita actiunii gravitatiei si lipsa activitatii musculare.

Din aceste motive, miscarile descrise in cele ce urmeaza, trebuie efectuate pe toata amplitudinea.

Centura scapulara

O atentie deosebita trebuie acordata centurii scapulare. Pozitia adoptata de aceasta articulatie depinde de
tensiunea in urmatorii 6 muschi:

Trapez C3, C4 + n.XI

Ridicator al scapulei C3, C4, C5
Romboid C5
Dintat anterior C5, C6, C7
Pectoral mic C8, T1
Subclavicular C5, C6

impreuna cu tensiunea produsa in

Pectoralul mare C5, C6

Marele dorsal C6, C7, C8

care actioneaza indirect asupra centurii scapulare, prin intermediul bratelor. Mobilitatea centurii scapulare
este mentinuta in linii mari prin mobilizari pasive adecvate ale bratelor, pentru a impiedica scurtarea acestor
muschi.

Scapula

Mobilitatea scapulei trebuie mentinuta. Miscarile sunt efectuate din decubit lateral sau dorsal, cu coatele bine
sprijinite de catre terapeut.
Coborarea pasiva a scapulei este importanta acolo unde exista o musculatura ridicatoare inervata, a carei
actiune nu este contrata de muschii antagonisti.
In situatiile in care miscarile membrelor nu pot fi efectuate, se vor aplica tehnici accesorii de alunecare la
nivelul articulatiilor implicate, pentru a mentine mobilitatea.

Pentru a preveni scurtarea:

Romboizilor
Cu bratele in flexie la orizontala, se efectueaza adductia umerilor simultan. Ambele coate sunt flectate, si
fiecare mana se misca spre umarul opus.

Capul lung al tricepsului

Cu bratul in elevatie, se flecteaza cotul.

Muschii pectorali
Abductia si extensia umerilor, cu coatele, pumnii si degetele extinse si antebratul supinat.
Bicepsul

Pronatia si supinatia antebratului cu cotul flectat si cu cotul hiperextins. (Pronatia este mai ales importanta
pentru pacientii cu leziuni la C5 la care bicepsul pozitioneaza antebratul in supinatie, care nu este o pozitie
functionala.)

Tendoanele flexorilor degetelor

Extensia pumnului si a degetelor simultan.

Muschii flexori ai bratelor

Se ridica si se roteaza lateral bratul langa cap, cu antebratul supinat, cotul, pumnul si degetele extinse.

Flexorii soldului, cvadricepsul si tensorul fasciei lata

In decubit lateral, se extinde soldul, si pe ultimele 15 ale miscarii se flecteaza genunchiul. Fata posterioara a
soldului trebuie sa fie bine sprijinita pentru a impiedica aparitia unei miscari la nivelul coloanei.

Tensorul fasciei lata

Adductia si rotatia mediala a soldului dincolo de linia mediana.

Tendonul achillean

Flexia dorsala a piciorului cu genunchiul extins.

Muschii flexori ai degetelor picioarelor

Extensia degetelor, dorsiflexia piciorului si extensia genunchiului. Pozitia vicioasa a degetelor in “gheara’
impiedica mersul, si de asemenea contribuie la cresterea spasticitatii si poate favoriza aparitia escarelor pe
fata dorsala sau plantara a degetelor.
O atentie deosebita trebuie acordata de asemenea miscarilor ce implica rotatia si flexia membrelor. De
exemplu, flexia si rotatia laterala a soldului cu flexia genunchiului este importanta pentru ca pacientul sa se
poata imbraca singur.

Inspectia membrelor inferioare

Inainte de a incepe exercitiile, terapeutul trebuie sa inspecteze membrele inferioare pantru a observa daca
exista edeme sau escare. Tromboza venoasa profunda este o complicatie ce apare frecvent in timpul primei
saptamani dupa accident, si aparitia escarelor reprezinta o amenintare permanenta. Dac se diagnosticheaza o
tromboza venoasa profunda, miscarile pasive ale ambelor membre inferioare se intrerup, deoarece exista
riscul aparitiei unei embolii pulmonare.
Mobilizarile se reiau dupa ce terapia anticoagulanta si-a dovedit eficienta.

MOBILIZARILE ACTIVE

LEZIUNILE MADUVEI CERVICALE

Bland, asistat, miscarile active ale tuturor muschilor inervati, vor fi efectuate inca din prima zi dupa
traumatism. Se va progresa spre exercitii active neasistate, si pacientul este incurajat sa-si miste independent
membrele cat de curand este posibil.
Urmatoarele miscari vor trebui sa fie invatate:

1. Extensia cotului fara actiunea tricepsului

Pacientul isi roteaza lateral si isi flecteaza umarul, relaxeaza bicepsul si permite gravitatiei sa-i extinda cotul.
Independenta acestei miscari va fi castigata cat de curand posibil pentru a impiedica scurtarea tendoanelor
bicepsului.

2. Flexia umarului fara flexia cotului

Pacientul este incurajat sa ridice bratul de pe planul patului permitand gravitatiei sa mentina cotul extins.
Initial, poate fi necesara rotatia laterala a umarului.

2. Miscarea de apucare fara miscari ale degetelor – apucarea prin extensia pumnului
Priza este obtinuta permitand in primul rand gravitatiei sa flecteze pumnul in timp ce degetele raman extinse.
Mana sau primele doua degete sunt plasate deasupra obiectului ce urmeaza sa fie ridicat. Extensia pumnului
prin actiunea extensorului radial al carpului induce o tensiune pasiva in muschii flexori si permite apucarea
unui obiect usor. Daca obiectul este greu, gravitatia poate invinge forta supinatorilor.
Desi eficienta extensiei pumnului poate fi crescuta prin permiterea unei scurtari a flexorilor degetelor, nu toti
terapeutii sunt de acord cu aceasta metoda. Dintre cei care aproba aceasta metoda, unii sunt de parere ca
scurtarea flexorilor trebuie sa fie permisa de la inceput, dar altii sunt de parere ca scurtarea nu trebuie
permisa decat in momentul in care speranta unei recuperari este complet pierduta.

Miscarile cu rezistenta

Miscarile cu rezistenta blanda pot fi introduse progresiv. Miscarile puternice ale unui intreg membru superior
implica miscari ale capului si sunt de aceea interzise cu desavarsire pana la vindecarea fracturii. Toate
miscarile trebuie sa fie efectuate cu rezistenta progresiv crescuta cu grija, evitand orice miscare a gatului.

Exercitii pentru musculatura gatului

Exercitiile pentru cresterea fortei muschilor extensori ai gatului trebuie efectuate in decubit ventral cu doua
saptamani inainte ca pacientul sa fie dat jos din pat. Acestea trebuie continuate in timpul primelor saptamani
de recuperare in fotoliul rulant.

LEZIUNILE MADUVEI TORACICE

Pacientilor cu leziuni toracice li se indica frecvent efectuarea de exercitii rezistive ale bratelor, folosind
rezistenta manuala, extensoare sau alte echipamente. Toate miscarile vor fi efectuate bilateral cand pacientul
este in decubit dorsal, astfel incat sa nu apara tensiuni ce pot destabiliza o coloana neconsolidata.