DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Kampus III: Jl. Raya Tlogomas 246, Malang 65114, Jawa Timur, Tel.: (0341) 463513, Faks.:
(0341) 460782

SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH

Nomor : /H19.1.2/KM/2011

Dekan Fakultas Teknik Universitas Muhammadiyah Malang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Laga Renato

Tempat/Tgl. Lahir : Lumajang / 31 Agustus1990
NIM : 09560443
Jurusan : Informatika
Alamat : Jl. Jend. A. Yani Gg satdion Lumajang

Nama tersebut diatas adalah Mahasiswa Fakultas Teknik Universitas Muhammadiyah Malang
terdaftar pada tahun Akademis 2009/2010 semester ganjil dan aktif dalam perkuliahan, Surat
keterangan aktif kuliah ini dipergunakan untuk kelengkapan surat tanggungan gaji orang tua.

Demikianlah Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 09 Maret 2011
Dekan
Pembantu Dekan III

Ir. Moh. Irfan, MT

NIP.10892030255
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Kampus III: Jl. Raya Tlogomas 246, Malang 65114, Jawa Timur, Tel.: (0341) 463513, Faks.:
(0341) 460782

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

DALAM WAKTU BERSAMAAN (BEASISWA GANDA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIM :
Jurusan :
Program Studi :
Program :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya sebagai Calon penerima Beasiswa tidak sedang
menerima Beasiswa lain, dalam waktu bersamaan (Beasiswa Ganda). Jika ternyata
dikemudian hari kedapatan saya menerima 2 (Dua) Beasiswa seperti apa yang dinyatakan
tersebut diatas, maka saya bersedia dikenakan sanksi (Hukuman) Akademis dari Pimpinan
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Riau.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Pekanbaru, 02 Februari 2010

Pembantu Dekan III, Saya yang Menyatakan,

Drs. H. Zulkarnain, M.Pd Nama

NIP. 196506261990021001 NIM:
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Kampus III: Jl. Raya Tlogomas 246, Malang 65114, Jawa Timur, Tel.: (0341) 463513, Faks.:
(0341) 460782

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK DAN

TIDAK PERNAH MELANGGAR TATA TERTIB KAMPUS

Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Riau Pekanbaru dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIM :
Jurusan :
Program Studi :
Program :
Alamat :

adalah sepengetahuan kami belum pernah melanggar tata tertib kampus dan berkelakuan baik.
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan Persyaratan Beasiswa PPA.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 02 Februari 2010
An. Dekan
Pembantu Dekan III,

Drs. H. Zulkarnain, M.Pd

NIP. 196506261990021001