P. 1
DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA

DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA

|Views: 1,511|Likes:
Dipublikasikan oleh Zoans Rivandy

More info:

Published by: Zoans Rivandy on Mar 17, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/07/2013

pdf

text

original

DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA ASKES SOSIAL DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO) NO KARTU PESERTA : Tanggal Pegawai

Negeri Sipil (PNS) Pusat Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom PNS diperbantukan/dipekerjakan BUMN/BUMD Pejabat Negara (Pej.NEG) Penerima Pensiun PNS Pusat Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Penerima Pensiun TNI/POLRI Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/DEPHAN Penerima Pensiun Pejabat Negara Perintis Kemerdekaan (PK) Veteran Tunjangan Veteran Non Tunjangan Bidan PTT Dokter PTT DIISI CALON PESERTA VERIFIKASI Paraf Kasie Jamkesmen Non PNS PT. KAI EKS PNS PT. KAI NON PNS Petugas Entry Petugas Veritifikasi

1. N A M A (tidak boleh disingkat dan diisi tanpa gelar) NAMA PADA KARTU 2. NIP/NOPEN/RNV/NRPTT NIP BARU 3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. STATUS KAWIN 6. PANGKAT / GOLONGAN a. TMT PNS b.GAJI/PENS.POKOK TERAKHIR(RP) 7. DOMISILI a. JALAN
**) Diisi jika memiliki kepersertaan ganda

/

/

Laki-laki
1=I, 2=II, 3=III, 4=IV

Perempuan
1=A, 2=B, 3=C, 4=D, 5=E TMT GOL :

1 = Kawin, 2=Belum Kawin, 3=Janda, 4=Duda, 5=Yatim Piatu

/

/

/

/

RT
b. KELURAHAN c. KECAMATAN d. KABUPATEN / KOTA e. NOMOR TELEPON / HP 8. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA b. DOKTER GIGI

RW

KODE POS

-

/
KODE KODE

-

*) *)

9. INSTANSI/SATUAN KERJA *) Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan 10. KANTOR PEMBAYAR GAJI *) Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun 11. DAFTAR KELUARGA a. ISTERI / SUAMI (tidak boleh disingkat dan diisi tanpa gelar) NAMA PADA KARTU 1) TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 2) JENIS KELAMIN 3) PEKERJAAN 4) NIP 5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 6) DOKTER GIGI 7) NOMOR KARTU PESERTA b. Anak Ke.... (tidak boleh disingkat dan diisi tanpa gelar) NAMA PADA KARTU 1) TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 2) JENIS KELAMIN 3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 4) DOKTER GIGI 5) NOMOR KARTU PESERTA c. Anak Ke.... (tidak boleh disingkat dan diisi tanpa gelar) NAMA PADA KARTU 1) TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 2) JENIS KELAMIN 3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 4) DOKTER GIGI 5) NOMOR KARTU PESERTA

/
Laki-laki Perempuan

/
Lain-lain..

PNS

TNI/POLRI

Peg. BUMN/D

Peg. SWASTA

Wiraswasta

*) Diisi jika Suami/istri berstatus PNS / Pensiunan PNS

KODE

-

*)

KODE

-

*)

/
Laki-laki Perempuan

/ *) *)

KODE KODE

/
Laki-laki Perempuan
KODE KODE

/ *) *)

Mengetahui Foto Peserta Ukuran 3 x 4 cm Foto Isteri/Suami Ukuran 3 x 4 cm Foto Isteri Kedua Ukuran 3 x 4 cm Foto Anak Ukuran 3 x 4 cm Foto Anak Ukuran 3 x 4 cm (..............................)

Tanda Tangan Peserta

(..............................)

*) DIISI PETUGAS

Isi dengan data-data anggota keluarga tertanggung yang telah masuk dalam Daftar Gaji FOTO : Dilampirkan foto ukuran 3x4 terbaru (berwarna/hitam putih) masing-masing 1 (satu) lembar. DOKTER GIGI INSTANSI/SATUAN KERJA KANTOR PEMBAYARAN GAJI DAFTAR KELUARGA : : : : Isi dengan nama Dokter Gigi terdekat dengan domisili / sesuai pilihan peserta Nama instansi / satuan kerja tempat peserta bekerja. Tanggal Petugas Verifikasi Petugas Entry Paraf Kasie JENIS PESERTA NAMA : Tanggal dilakukan vertifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi : Nama petugas yang melakukan entry data : Paraf kepala seksi yang ditunjuk : : Beri tanda (√) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepeersertaan. Nama instansi / satuan kerja tempat peserta dibayar gajinya. Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK Pensiun NIP/NOPEN/NRP/NRV/NRPTT : NIP BARU TANGGAL LAHIR JENISKELAMIN STATUS KAWIN JUMLAH ISTERI DAN ANAK : : : : : Nomor Induk Pegawai bagi PNS Nomor Pensiun bagi Penerima Pensiun Nomor Register Pokok bagi Penerima Pensiun TNI/Polri Nomor Register Veteran bagi Veteran RI Nomor Register Pegawai Tidak Tetap bagi Dokter/Bidan PTT Diisi oleh petugas PT Askes (Persero) Nomor Induk Pegawai Negeri Sipil yang terdiri dari 18 digit Tanggal. Isi dengan angka sesuai dengan status perkawinan peserta. RUANG GAJI TMT GOLONGAN GAJI/POKOK PENSIUN TERAKHIR TMT DOMISILI PUSKESMAS/DOKTER KELUARGA : : : : : : Isi dengan angka sesuai dengan ruang golongan terakhir Tanggal penetapan golongan terakhir sesuai dengan SK Diisi oleh petugas PT Askes (Persero) Tanggal penetapan SK golongan/ruang terakhir Alamat tempat tinggal sesuai KTP Nama Puskesmas / Dokter Keluarga terdekat dengan domisili / sesuai pilihan peserta. apabila memungkinkan diketik dengan/ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (√) pada kotak pilihan. Bulan dan Tahun Kelahiran Beri tanda (√) sesuai dengan status perkawinan peserta. PANGKAT/GOLONGAN : Isi dengan angka sesuai dengan SK Kepangkatan terakhir atau daftar gaji bagi Pegawai Negeri Sipil/daftar penerima gaji pensiun bagi penerima pensiun. PIMPINAN UNIT KERJA : Nama dan tanda tangan pimpinan unit kerja atau pejabat yang ditunjuk (bagi Penerima Pensiun tidak perlu diisi). Verifikasi adalah membandingkan antara seluruh item pengisian Daftar Isian Registrasi Peserta Askes Sosial dengan data pendukungnya. . Isi sesuai dengan jumlah istri dan anak yang tertanggung dan tercantum dalam daftar gaji bagi Pegawai Negeri Sipil / daftar penerimaan gaji pensiun bagi penerima pensiun.PETUNJUK PENGISIAN DAN VERTIFIKASI DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA ASKES SOSIAL Pengisian Daftar Isian Registrasi Peserta Askes Sosial ini cukup 1(satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar ditulis dengan jelas.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->