Anda di halaman 1dari 2

PERMOHONAN BEASISWA PPA

UNIVERSITAS DIPONEGORO

Yth. Bapak Rektor


Universitas Diponegoro
Semarang

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :


1 Nomor Induk Mahasiswa : 21110110120012
2 Kode Perguruan Tinggi : 41
3 Jenis Beasiswa : 1. PPA 2. BBM *
4 Counter :
5 Nama Mahasiswa : Elsa Regina Rizkitasari Panjaitan
6 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan *
7 Kode Program Studi :
3 ID Jenjang Studi : 3. D3 5. S1
9 Semester : 2
10 IPK : 3,3
1.1 Kode Pekerjaan : 1. PNS/ Peg. Negara, 2. Peg Swasta, 3. Wiraswasta, 4.
TNI/ POLRI,
5. Petani/ Nelayan, 6. Lainnya
12 Jumlah Tanggungan : 2
13 Penghasilan : Rp. 2.699.687,-
14 Prestasi :
15 Mulai Bulan : Maret
16 Selesai Bulan : Desember
17 Tahun : 2011
18 Keterangan :
19 Alamat : JL. Muradi I No.13, Semarang 50145
20 Telepon/ HP : 02433122528 / 085641238675
21 Bank/ No. Rekening Bank : Mandiri / 136-00-0738918-9
• Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa PPA.
• Saya bertanggungjawab atas kebenaran pemyataan tersebut di atas.
• Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan - persyaratan
yang ditentukan
• Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan.
• Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.

Mengetahui Semarang, 9 Maret 2011


Pembantu Dekan III Pemohon
Ir.Syafrudin, CES.MT Elsa Regina Rizkitasari P
NIP. 195811071988031001 NIM.
21110110120012 Pas Photo