Anda di halaman 1dari 27

BAB I

PENDAHULUAN

Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai


pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.
Definisi gagal yaitu relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh, penekanan arti
gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan. Istilah gagal
miokardium ditujukan spesifik pada fungsi miokardium, gagal miokardium
umumnya mengakibatkan gagal jantung, tetapi mekanisme kompensatorik
sirkulasi dapat menunda atau bahkan mencegah perkembangan menjadi gagal
jantung dalam fungsi pompanya.1

Angka kejadian CHF semakin meningkat dari tahun ke tahun, tercatat


1,5% sampai 2% orang dewasa di Amerika Serikat menderita CHF dan 700.000
diantaranya harus dirawat di rumah sakit per tahun. Faktor risiko terjadinya gagal
jantung yang paling sering adalah usia lanjut, 75 % pasien yang dirawat dengan
CHF berusia antara 65 dan 75 tahun. Terdapat 2 juta kunjungan pasien rawat jalan
per tahun yang menderita CHF, biaya yang dikeluarkan diperkirakan 10 miliar
dollar per tahun. Faktor risiko terpenting untuk CHF adalah penyakit arteri
koroner dengan penyakit jantung iskemik. Hipertensi adalah faktor risiko
terpenting kedua untuk CHF. Faktor risiko lain terdiri dari kardiomiopati, aritmia,
gagal ginjal, dan penyakit katup jantung.2

Dengan data perkembangan seperti ini, penyakit jantung kongestif oleh


kelainan katup akan menyebabkan permasalahan yang signifikan bagi masyarakat
global dan bukan tidak mungkin dalam kurun beberapa tahun kedepan angka
statistik ini akan bergerak naik jika para praktisi medis khususnya tidak segera
memperhatikan faktor risiko utama yang menjadi awal mula penyakit ini. Dengan
demikian perlu adanya penanganan dari segala aspek baik secara biomedik
maupun biopsikososial. Dan untuk itu kasus ini diangkat sebagai salah satu bentuk
tanggung jawab sebagai praktisi medis agar dapat mengenal penyakit ini lebih
rinci sebelum benar-benar mengaplikasikan teori pengobatan yang rasional.
BAB II
LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI
Nama : Ny. L
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 28 tahun
Alamat : Meranjat, OI.
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
MRS : 28 Agustus 2009

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak napas yang semakin berat ± 2 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit :


Sejak ± 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas. Sesak muncul pertama
kali saat os habis mengangkat air dalam jarak 100m. Sebelumnya os tidak ada
keluhan saat melakukan aktivitas yang sama. Sesak napas juga muncul saat os
berbaring sehingga harus menggunakan 3 bantal saat tidur. Di malam hari os
sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas. Sesak tidak dipangaruhi cuaca debu
dan emosi. Mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah.
Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Sembab pergelangan kaki dan kaki (-).
Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Os tidak berobat.
Sejak ± 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas yang bertambah berat.
Sudah 5 hari os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap ada
meskipun os beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika
posisi berbaring. Di malam hari os mengeluh mual (+), muntah (+), isi cairan
berwarna bening, frekuensi 2x dalam semalam. Sesak tidak dipangaruhi cuaca
debu dan emosi. Mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak
berdarah. Sembab pergelangan kaki dan kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB
biasa. Lalu os memutuskan berobat ke RSMH.

Riwayat Penyakit Dahulu


− Riwayat darah tinggi disangkal.
− Riwayat nyeri dada disangkal.
− Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.
− Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal.

Riwayat Kebiasaan
− Riwayat minum obat golongan kokain dan doksorubisin disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi


Penderita sudah menikah. Penderita tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga). Status
sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK (tgl 9 September 2009)


Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit
Keadaan sakit : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Gizi : kurang
Dehidrasi : (-)
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Nadi : 86 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 24 kali per menit, thoracoabdominal
Suhu : 36,7o C
Berat Badan : 40 kg
Tinggi Badan : 147 cm
IMT : 40
(1,47)2
: 18,51
: BB kurang

Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-),
sianosis (-), spider nevi (-), temperatur kulit (-) tinggi, pertumbuhan rambut
normal, telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.

KGB
Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba.

Kepala
Bentuk lonjong, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam, rambut
mudah rontok (-), deformitas (-).

Mata
Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra
pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke
segala arah baik, mata cekung (+).

Hidung
Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan
baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-).

Telinga
Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik.
Mulut
Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah(-), lidah pucat(-), lidah kotor(-),
tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), atrofi papil (-), stomatitis (-), rhagaden
(-), bau pernapasan khas (-).

Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5+2)
cmH2O, hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-).

Dada
Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-).

Paru
Inspeksi : statis-dinamis simetris kanan dan kiri
Palpasi : stemfremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kanan
dan kiri, wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri
linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : HR 86 x/ menit
Murmur (+): katup aorta grade III
katup pulmonal grade III
katup trikuspid grade III
katup mitral grade IV
Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (-), hepar teraba 2 jari
dibawah arcus costae. Lien tidak teraba.
Perkusi : thympani, ascites (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

Genital (Tidak diperiksa)

Ekstremitas
Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi
normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor
kembali lambat (-)
Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal,
telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat
(-), edema pretibia dan pergelangan kaki (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 27 Agustus 2009
Hasil Pemeriksaan Hematologi
No Pemeriksaan Hasil
1 Hemoglobin 11,4 g/dl
2 Eritrosit 4.270.000
3 Hematokrit 35 vol%
4 Leukosit 15100/mm3
5 Laju Endap Darah 15 mm/jam
7 Hitung jenis 0/4/6/54/32/4%

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik


No Pemeriksaan Hasil
1 BSS 100 mg/dl
2 Uric acid 6,1 mg/dl
3 Ureum 27 mg/dl
4 Kreatinin 0,9 mg/dl
5 Protein total 0,8 mg/dl
8 SGOT 35 U/I
9 SGPT 16 U/I
10 Natrium 139 mmol/l
11 Kalsium 4,0 mmol/l

Tanggal 29 Agustus 2009


Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik
No Pemeriksaan Hasil
1 Cholesterol total 73 mg/dl
2 HDL 17 mg/dl
3 LDL 42 mg/dl
4 Trigliserida 70 mg/dl
5 Protein total 8,3 g/dl
6 Albumin 3,3 g/dl
7 Globulin 5,0 g/dl

Urinalisa
No Pemeriksaan Hasil
1 Sel epitel +
2 Leukosit 8-10 LPB
3 Eritrosit 20-25 LPB
4 Silinder (granula) +
5 Protein +
6 Glukosa -
7 Nitrit -
Tanggal 3 September 2009
Hematologi
No Pemeriksaan Hasil
1 Hemoglobin 12 g/dl
2 Leukosit 9300/mm3
3 Laju Endap Darah 8 mm/jam
4 Hitung jenis 0/0/0/68/30/2%
Kimia Klinik
No Pemeriksaan Hasil
1 Cholesterol total 77 mg/dl
2 HDL 9 mg/dl
3 LDL 44 mg/dl
4 Trigliserida 124 mg/dl
5 LDH 697 mg/dl
6 Ureum 53 mg/dl
7 Kreatinin 0,9 mg/dl
8 Natrium 130 mmol/l
9 Kalsium 4,1 mmol/l

Seroimunologi
CRP : +

Foto Thoraks
Terlampir

Kesan :
Cor : Cardiomegali
Pulmo : Congestive pulmonum
Pleural effusion bilateral

Kultur Urine:
Hasil Mikroskopis : Gram (-) basil (+)
Leukosit : 8-10/lpb
Eritrosit : 0-1/lpb

Hasil Biakan : Klebsiella pneumoniae


Jumlah koloni : > 100.000/ml
Penatalaksanaan :
Non Farmakologis :
- Istirahat
- Oksigen 2-3 liter
- Diet jantung II
Farmakologis :
- IVFD D5 gtt x/m. Mikro.
- OBH syrup 3x1 sdt
- Furosemid injeksi 1x1 ampul
- Captopril 2x6,25 mg
- Laxadin syr 3x1c

Rencana Pemeriksaan:
- Hb, eritrosit, Ht, Leukosit, LED, Hitung jenis
- BSS, cholesterol total, HDL, LDL, uric acid, ureum, creatinin, SGOT, SGPT,
LDH, Na, K
- Urinalisa: sedimen, leukosit, eritrosit, silinder granula, protein, glukosa, nitrit

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
RESUME
IDENTIFIKASI
Nama : Ny. L
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 28 tahun
Alamat : Meranjat, OI.
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
MRS : 28 Agustus 2009

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak napas yang semakin berat ± 2 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit :


Sejak ± 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas. Sesak muncul pertama
kali saat os habis mengangkat air dalam jarak 100m. Sebelumnya os tidak ada
keluhan saat melakukan aktivitas yang sama. Sesak napas juga muncul saat os
berbaring sehingga harus menggunakan 3 bantal saat tidur. Di malam hari os
sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas. Sesak tidak dipangaruhi cuaca debu
dan emosi. Mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah.
Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Sembab pergelangan kaki dan kaki (-).
Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Os tidak berobat.
Sejak ± 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas yang bertambah berat.
Sudah 5 hari os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap ada
meskipun os beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika
posisi berbaring. Di malam hari os mengeluh mual (+), muntah (+), isi cairan
berwarna bening, frekuensi 2x dalam semalam. Sesak tidak dipangaruhi cuaca
debu dan emosi. Mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak
berdarah. Sembab pergelangan kaki dan kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB
biasa. Lalu os memutuskan berobat ke RSMH.
PEMERIKSAAN FISIK (tgl 9 September 2009)
Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit
Keadaan sakit : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Gizi : kurang
Dehidrasi : (-)
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Nadi : 86 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 24 kali per menit, thoracoabdominal
Suhu : 36,7o C
Berat Badan : 40 kg
Tinggi Badan : 147 cm
IMT : 18,51 (BB kurang)

KEADAAN SPESIFIK
Telapak tangan dan kaki pucat (-). Tidak ada pembesaran KGB. Eksoftalmus (-),
telinga, hidung, dan mulut dalam keadaan baik. JVP (5-2) cm H2O. Genital tidak
diperiksa.

Paru:
Statis, dinamis kiri dan kanan simetris, bentuk dada voussure cardiac, retraksi (-),
stremfemitus kiri = kanan, sonor di kedua lapangan paru, vesikuler normal, RBS
(+) di basal kedua paru, wheezing (-)

Jantung :
Ictus cordis tidak terlihat, Ictus cordis teraba di ICS V linea axilaris anterior
sinistra. Thrill (-), Batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea axillaris
anterior, batas atas ICS II, HR= 86 kali/menit, murmur sistolik (+) di keempat
katup jantung, gallop (-).
Abdomen
Datar, lemas, venektasi (-), nyeri tekan (+), batas paru hepar di ICS VI, hepar
teraba 2 JBAC, permukaan rata, tepi tumpul, dan lien tidak teraba, redup, shifting
dullness (+), bising usus (+) normal
Katanemia
Menarche pada usia 16 tahun. Haid terakhir ± 1 tahun yang lalu, teratur, lama 4-6
hari, jumlah sedang, tidak nyeri, leukhorrhea tidak ada, gejala klimakterium tidak
ada, sakit kepala tidak ada

Ektremitas
Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi
normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor
kembali lambat (-)
Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal,
telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat
(-), edema pretibia dan pergelangan kaki (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 27 Agustus 2009
Hematologi: hemoglobin 11,4 g/dl, eritrosit 4.270.000, hematokrit 35 vol%,
leukosit 15100/mm3, laju endap darah 15 mm/jam, hitung jenis 0/4/6/54/32/4%.
Kimia Klinik: BSS 100 mg/dl, uric acid 6,1 mg/dl, ureum 27 mg/dl, kreatinin 0,9
mg/dl, protein total 0,8 mg/dl, SGOT 35 U/I, SGPT 16 u/i, natrium 139 mmol/l,
kalsium 4,0 mmol/l.

Tanggal 29 Agustus 2009


Kimia Klinik: Cholesterol total 73 mg/dl, HDL 17 mg/dl, LDL 42 mg/dl,
Trigliserida 70 mg/dl, Protein total 8,3 g/dl, Albumin 3,3 g/dl, Globulin 5,0 g/dl.
Urinalisa: Sel epitel+, Leukosit 8-10, LPB Eritrosit 20-25, LPB Silinder (granula)
+, Protein +, Glukosa (-), Nitrit (-).
Tanggal 3 September 2009
Hematologi: hemoglobin 12 g/dl, leukosit 9300/mm3, laju endap darah 8
mm/jam, hitung jenis 0/0/0/68/30/2%.
Kimia Klinik: Cholesterol total 77 mg/dl, HDL 9 mg/dl, LDL 44 mg/dl,
Trigliserida 124 mg/dl, LDH 697 mg/dl, Ureum 53 mg/dl, Kreatinin 0,9 mg/dl,
Natrium 130 mmol/l, Kalsium 4,1 mmol/l.
Seroimunologi: CRP (+)
Foto Thoraks: Terlampir
Kesan : Cor : Cardiomegali
Pulmo : Congestive pulmonum
Pleural effusion bilateral

Kultur Urine:
Hasil Mikroskopis : Gram (-) basil (+)
Leukosit : 8-10/lpb
Eritrosit : 0-1/lpb
Hasil Biakan : Klebsiella pneumoniae
Jumlah koloni : > 100.000/ml

Penatalaksanaan :
Non Farmakologis :
- Istirahat
- Oksigen 2-3 liter
- Diet jantung II
Farmakologis :
- IVFD D5 gtt x/m. Mikro.
- OBH syrup 3x1 sdt
- Furosemid injeksi 1x1 ampul
- Captopril 2x6,25 mg
- Laxadin syr 3x1c
Rencana Pemeriksaan:
- Hb, eritrosit, Ht, Leukosit, LED, Hitung jenis
- BSS, cholesterol total, HDL, LDL, uric acid, ureum, creatinin, SGOT, SGPT,
LDH, Na, K
- Urinalisa: sedimen, leukosit, eritrosit, silinder granula, protein, glukosa, nitrit

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Follow Up:
Tanggal 29 Agustus 2009
S Batuk kering, pusing, mual, muntah 2x/hr, BAB & BAK
biasa, nyeri ulu hati, demam.
O: Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 90/60 mmHg
Nadi 120 x/menit
Pernapasan 20 x/ menit
Temperatur 38,8 0C

Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sklera ikterik(-)
Leher JVP (5+2) cmH2O
Pembesaran KGB (-)
Thorax:
Jantung I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra, batas
kiri LMC sinistra
A : HR 120 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup
mitral, trikuspid, pulmonal dan aorta, gallop (-)

Paru vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru


kanan dan kiri, wheezing (-)

Abdomen I : datar
P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien tidak
teraba.
P : thympani, ascites (-)
A : bising usus (+) normal

Genitalia Tidak diperiksa

Ekstremitas Edema (-)


A CHF ec. MI/MS
P - Istirahat
- O2 4 liter
- Diet jantung II
- IVFD D5 gtt xx/mnt. Mikro.
- Furosemid amp. 1x1 i.v.
- Digoksin 2x1/2 tab.
- Aspilat 1x80mg
- Omeprazole 1x20mg
- Laxadin syr 3x1c
- OBH syr 3x1c
- Paresetamol 3x500 mg (k/p)
Tanggal 31 Agustus 2009
S Batuk kering, pusing, mual, muntah 2x/hr, demam.
O: Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 90/60 mmHg
Nadi 112 x/menit
Pernapasan 28 x/ menit
Temperatur 38,3 0C

Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sklera ikterik(-)
Leher JVP (5+2) cmH2O
Pembesaran KGB (-)
Thorax:
Jantung I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,
batas kiri LMC sinistra
A : HR 112 x/ menit, reguler, murmur (+) sistolik grade III
di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop
(-)
Paru
vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru
kanan dan kiri, wheezing (-)
Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba.
P : thympani, ascites (-)
A : bising usus (+) normal

Genitalia Tidak diperiksa

Ekstremitas Edema (-), Clubing finger (+), Sianosis (-)


BB: 40 kg.
A CHF ec. MI/MS
P - Istirahat
- Diet jantung II
- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.
- Furosemid amp 1x1 i.v.
- Digoksin 2x1/2 tab.
- Aspilat 1x80mg
- Antasid syr 3x1c
- Ciprofloxasim 2x1 flash
- Ambroxol 3x1c
- Laxadin syr 3x1c
- B1, B6, B12 3x1
- KCl 1x1
- Parasetamol 3x500 mg (k/p)
Tanggal 1 September 2009
S Batuk kering, mual, tiap batuk mau muntah, demam.
O: Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 90/60 mmHg
Nadi 120 x/menit
Pernapasan 28 x/ menit
Temperatur 38,2 0C

Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sklera ikterik(-)
Leher JVP (5+2) cmH2O
Pembesaran KGB (-)

Thorax: I : ictus cordis tidak terlihat


Jantung P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,
batas kiri LMC sinistra
A : HR 120 x/ menit, reguler, murmur (+)sistolik grade III
di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop
(-)

Paru vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru


kanan dan kiri, wheezing (-)

Abdomen I : datar
P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba, nyeri tekan epgastrium (+), nyeri tekan
supra pubic (+).
P : thympani, ascites (-)
A : bising usus (+) normal

Genitalia Tidak diperiksa

Ekstremitas Edema (-)


Clubing finger (+)
Sianosis (-)

BB: 40 kg.
A CHF ec. MI/MS
ISK
P - Istirahat
- Diet jantung III
- O2 4 liter
- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.
- Furosemid amp 1x1 i.v.
- Digoksin 2x1/2 tab.
- Aspilat 1x80mg
- Antasid syr 3x1c
- Ranitidin 2x150 mg
- Ciprofloxasim 2x1 flash
- Ambroxol 3x1c
- Laxadin syr 3x1c
- B1, B6, B12 3x1
- KCl 1x1
- Parasetamol 3x1 k/p
Rencana - Echocardiografi

Tanggal 2 September 2009


S Batuk kering, sesak napas.
O: Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 100/80 mmHg
Nadi 110 x/menit
Pernapasan 26 x/ menit
Temperatur 37,6 0C

Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sklera ikterik(-)
Leher JVP (5-2) cmH2O
Pembesaran KGB (-)
Thorax:
Jantung I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,
batas kiri LMC sinistra
A : HR 110 x/ menit, murmur (+) sistolik grade III di
katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)

Paru vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru


kanan dan kiri, wheezing (-)

Abdomen I : datar
P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba, nyeri tekan epgastrium (+), nyeri tekan
supra pubic (+).
P : thympani, ascites (-)
A : bising usus (+) normal

Genitalia Tidak diperiksa

Ekstremitas Edema (-)


Clubing finger (+)
Sianosis (-)

BB: 40 kg.
A CHF ec. MI/MS
ISK
P - Istirahat
- O2 4 liter
- Diet jantung II
- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.
- Furosemid amp 1x1 i.v.
- Digoksin 1x1/2 tab.
- Aspilat 1x80mg
- Spiranolakton 1x 12,5 mg
- KCl 1x1
- Ciprofloxasim 2x1 flash
- OBH 3x1c
- Antasid syr 3x1c
- Ranitidin 2x10 mg
- Laxadin syr 3x1c -
- B1, B6, B12 3x1-
- Parasetamol 3x500mg (k/p)

Tanggal 3 September 2009


S Batuk kering, gatal tenggorokan, sesak napas.
O: Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 100/80 mmHg
Nadi 110 x/menit
Pernapasan 26 x/ menit
Temperatur 37,6 0C

Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sklera ikterik(-)
Leher JVP (5+2) cmH2O
Pembesaran KGB (-)
Thorax:
Jantung I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,
batas kiri LMC sinistra
A : HR 110 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup
mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)

Paru vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru


kanan dan kiri, wheezing (-)

Abdomen I : datar
P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba, nyeri tekan epgastrium (+), nyeri tekan
supra pubic (+).
P : thympani, ascites (-)
A : bising usus (+) normal
Genitalia Tidak diperiksa
Ekstremitas Edema (-)
Clubing finger (+)
Sianosis (-)
BB: 40 kg.
A CHF ec. MI/MS
ISK
P - Istirahat
- O2 4 liter
- Diet jantung II
- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.
- Furosemid amp 1x1 i.v.
- Digoksin 1x1/2 tab.
- Aspilat 1x80mg
- Spiranolakton 1x 12,5 mg
- KCl 1x1
- Ciprofloxasim 2x1 flash
- OBH 3x1c
- Antasid syr 3x1c
- Ranitidin 2x10 mg
- Laxadin syr 3x1c -
- B1, B6, B12 3x1-
- Parasetamol 3x500mg (k/p)
Rencana - Kultur urine

Tanggal 4 September 2009


S Batuk berkurang.
O: Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 100/80 mmHg
Nadi 92 x/menit
Pernapasan 20 x/ menit
Temperatur 35,5 0C

Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sklera ikterik(-)
Leher JVP (5+0) cmH2O
Pembesaran KGB (-)
Thorax:
Jantung I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,
batas kiri LMC sinistra
A : HR 92 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup
mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)

Paru vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru


kanan dan kiri, wheezing (-)

Abdomen I : datar
P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba, nyeri tekan epgastrium (+), nyeri tekan
supra pubic (+).
P : thympani, ascites (-)
A : bising usus (+) normal

Genitalia Tidak diperiksa

Ekstremitas Edema (-)


Clubing finger (+)
Sianosis (-)
BB: 40 kg.
A CHF ec. MI/MS
ISK
P - Istirahat
- O2 4 liter
- Diet jantung II
- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.
- Furosemid amp 1x1 i.v.
- Digoksin 1x1/2 tab.
- Spiranolakton 1x 12,5 mg
- KCl 1x1
- Laxadin syr 3x1c
- Ceftriakson 2x1 gr i.v. (ciprofloxasim stop)
- B1, B6, B12 3x1
Rencana - Kultur darah
- Kultur urin
- Kultur sputum

Tanggal 5 September 2009


S Batuk berkurang
O: Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 100/80 mmHg
Nadi 100 x/menit
Pernapasan 24 x/ menit
Temperatur 36,1 0C

Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sklera ikterik(-)
Leher JVP (5-2) cmH2O
Pembesaran KGB (-)
Thorax:
Jantung I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,
batas kiri LMC sinistra
A : HR 100 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup
mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)

Paru vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru


kanan dan kiri, wheezing (-)

Abdomen I : datar
P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan
supra pubic (+).
P : thympani, ascites (-)
A : bising usus (+) normal

Genitalia Tidak diperiksa

Ekstremitas Edema (-)


Clubing finger (+)
Sianosis (-)

BB: 40 kg.
A CHF ec. MI/MS
ISK
P - Istirahat
- O2 4 liter
- Diet jantung II
- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.
- Furosemid amp 1x1 i.v.
- Aspilat 1x80mg
- Spiranolakton 1x 12,5 mg
- Ceftriaxon 2x1 gr
- KCl 1x1
- Digoksin 1x ½ tab
- OBH 3x1c
- Omeprazole 1x20mg
- Laxadin syr 3x1c
- B1, B6, B12 3x1

Tanggal 6 September 2009


S Batuk berkurang.
O: Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 100/80 mmHg
Nadi 100 x/menit
Pernapasan 24 x/ menit
Temperatur 36,1 0C

Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sklera ikterik(-)
Leher JVP (5+0) cmH2O
Pembesaran KGB (-)
Thorax:
Jantung I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,
batas kiri LMC sinistra
A : HR 110 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup
mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)

Paru vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru


kanan dan kiri, wheezing (-)

Abdomen I : datar
P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri supra
pubik (-).
P : thympani, ascites (-)
A : bising usus (+) normal

Genitalia Tidak diperiksa

Ekstremitas Edema (-)


Clubing finger (+)
Sianosis (-)

BB: 40 kg.
A CHF ec. MI/MS
P - Istirahat
- Diet jantung II
- IVFD D5 mikro gtt x/mnt. ( drip dobutamin stop)
- Furosemid amp 1x1 i.v.
- Spiranolakton 1x 12,5 mg
- Aspilat 1x80mg
- Ceftriaxon 2x1 gr
- Digoksin 1x1/2 tab.
- KCl 1x1
- OBH 3x1c
- Omeprazole 1x20 mg
- Laxadin syr 3x1c
- B1, B6, B12 3x1

Tanggal 8 September 2009


S Batuk
O: Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 100/80 mmHg
Nadi 100 x/menit
Pernapasan 22 x/ menit
Temperatur 36,1 0C
Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sklera ikterik(-)
Leher JVP (5-2) cmH2O
Pembesaran KGB (-)
Thorax:
Jantung I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,
batas kiri LMC sinistra
A : HR 110 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup
mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)

Paru vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru


kanan dan kiri, wheezing (-)

Abdomen I : datar
P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)
P : thympani, ascites (-)
A : bising usus (+) normal
Genitalia
Tidak diperiksa
Ekstremitas
Edema (-), Clubing finger (+), Sianosis (-)
BB: 40 kg.
A CHF ec. MI/MS
P - Istirahat
- Diet jantung II
- IVFD D5 mikro gtt x/mnt.
- Furosemid amp 1x1 i.v.
- Spiranolakton 1x 12,5 mg
- Aspilat 1x80mg
- Ceftriaxon 2x1 gr
- Digoksin 1x1/2 tab.
- KCl 1x1
- OBH 3x1c
- Omeprazole 1x20 mg
- Laxadin syr 3x1c
- B1, B6, B12 3x1

Diagnosis Akhir :
CHF ec. MI/MS fs NYHA II-III
BAB III
ANALISIS KASUS

Definisi :
Dari kasus kali ini diagnosis fungsional yaitu CHF. Hal didasarkan pada
kriteria Framingham minimal satu kriteria mayor dan dua kriteria minor yaitu:7
• Kriteria mayor:
1. Paroksisimal nocturnal dispneu
2. Distensi vena leher
3. Ronki paru
4. Kardiomegali
5. Edema paru akut
6. Gallop s3
7. Peninggian tekanan vena jugularis
8. Refluks hepatojugular

• Kriteria minor:
1. Edema ekstremitas
2. Batuk malam hari
3. Dispnea d’effort
4. Hepatomegali
5. Efusi pleura
6. Penurunan kapasitas vital
7. Takikardi (> 120 x/menit)
Pada pasien ini didapatkan tiga kriteria mayor. Pertama terdapatnya
paroksismal nokturnal dispneu dari hasil anamnesis. Kedua, dari hasil
pemeriksaan fisik perkusi jantung, didapatkan adanya pembesaran jantung. Batas
jantung kanan terdapat pada linea sternalis dekstra, batas kiri pada linea axillaris
anterior sinistra, dan batas atas pada ICS II. Hal yang sama juga didapatkan dari
hasil rontgen yang menyatakan bahwa pada pasien terdapat kardiomegali. Ketiga
terdapat peninggian tekanan vena jugularis yaitu (5+0) cmH2O.1,4,7,8
Sedangkan untuk kriteria minor didapatkan batuk malam hari. Kedua
terdapatnya dispnea d’effort yang didapatkan dari hasil anamnesis pasien
mengeluh sesak saat berjalan ke sumur (± 50 m). ketiga didapatkan hepatomegali
dari pemeriksaan fisik yaitu 2 JBAC (± 3 cm). keempat berdasarkan pemeriksaan
rontgen thorax didapatkan pleural effusion. Oleh karena itu pada pasien ini kami
simpulkan diagnosis fungsionalnya adalah CHF.7
Diagnosis anatomi ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik di mana
pada auskultasi jantung terdengar murmur pada keempat katup jantung. Hal ini
bersesuaian dengan hasil ekokardiografi yang menyatakan bahwa pada pasien ini
terjadi MVD (multi valve disease).7
Diagnosis etiologi yaitu RHD (Rheumatic Heart Disease). Diagnosis ini
ditegakkan berdasarkan kriteria Jones yang dimodifkasi oleh AHA, yaitu:3,5,9
• Kriteria mayor:
1. poliartritis
2. karditis
3. korea
4. nodul subkutaneus
5. eritema marginatum

• Kriteria minor:
1. klinis: suhu tinggi
2. sakit sendi : atralgia
3. riwayat pernah menderita DR/PJR
Dari kriteria di atas, ditemukan 1 kriteria mayor yaitu carditis dimana
ditemukannya bising sistolik pada keempat katup jantung dan os mengeluh
dadanya berdebar-debar. Untuk kriteria minor ditemukan adanya nyeri pada
persendian yang berpindah-pindah. Mulai dari persendian pada lutut, bahu dan
siku. Kriteria minor kedua yaitu pasien sering mengalami demam tinggi yang
hilang timbul, flu, dan batuk yang berulang-ulang sejak kecil. Dari gejala di atas
dapat ditegakkan diagnosis bahwa pasien menderita RHD.
Kemudian dari anamnesa ditemukan pula bahwa pasien pernah mendapat
suntikan penisilin satu ampul tiap bulan selama 10 tahun yang sebenarnya
dianjurkan selama 15 tahun hingga usia pasien 25 tahun. Hal ini sesuai dengan
protokol tetap yang dilaksanakan sejak tahun 1978 bahwa pada pasien dengan
penyakit demam rematik usia < 20 tahun, mendapat suntikan Benzatin Penisilin G
1,2 juta unit untuk tiap empat minggu sampai umur 25 tahun. Ini menunjukkan
bahwa sebelumnya penyakit pasien ini telah didiagnosis sebagai RHD.5
Dari pemeriksaan penunjang hematologi, ditemukan keadaan anemia
ringan yaitu Hb 10,2. Hal ini sejalan dengan teori yang mengatakan bahwa pada
demam rematik kronis ditemukan anemia ringan jenis anemia normokrom
normositer. Kemudian, LED ditemukan meningkat hingga 50 mm/jam, ini juga
menunjukkan bahwa pada pasien ini telah terjadi infeksi kronis demam rematik.
Sedangkan penurunan jumlah hematokrit dan trombosit tidak bermakna.5
Dari hasil pemeriksaan penunjang yang lain, ditemukan nilai abnormal
dari limfosit neutrofil segmen, LDL, ureum, albumin, dan natrium yang tidak
bermakna.

Daftat Pustaka
1. Ismail. Gagal jantung kongestif. [Online] 1 Mei 2009 [akses 10 September
2009]. Available from: URL: http://www.gagal-jantung-kongestif.co.id.html.

2. Brashaers, Valentina L. Gagal jantung kongestif. Dalam: Aplikasi klinis


patofisiologi, pemeriksaan dan manajemen. 2nd ed. Jakarta: EGC.2007. p53-5.