SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hamril

Tempat/Tg.Lahir : Malaysia , 17 Agustus 1989

Alamat Rumah/Kost/Telp./HP : Prapatan Dalam/085246054341

Univ./Akademi/Sek.Tinggi/ : STMIK STIKOM BALIKPAPAN

Semester : VI (Enam)

NIM/NIRM : 08.01.133

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bukan sebagai CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/perusahaan swasta.

2. Tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun
serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan
mengembalikan dana bantuan stimulan/beasiswa yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak
sesuai dengan salah satu atau kedua pernyataan saya tersebut diatas.

Balikpapan, Maret 2011

Mengetahui Yang membuat pernyataan,

Puket III

Materai 6.000,-

............................................ Hamril