Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN AKTIF KULIAH KEMBALI

Institut Teknologi Sepuluh Nopember


Surabaya

Kepada Yth.
Pembantu Rektor I
Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya
Di
Tempat

Mengacu pada Surat Keputusan Rektor Institut Teknologi Sepuluh Nopember, Nomor :
12950/12/PP/2010 tentang Mahasiswa Program Sarjana Ekstensi dan Diploma Ekstensi yang
Dinyatakan Mengundurkan Diri sebagai Mahasiswa ITS.

Dengan ini, saya :

Nama Lengkap : Muhamad Novrie Zainuddin


NRP : 2208039030
Program studi : Teknik Elektro Industri Kerjasama
Jenjang : Diploma-3
Semester :6
Alamat : Jalan Jendral Sudirman Gang Marga Bhakti 95 Pekalongan
Telp : 085735451338

Dengan ini Mengajukan permohonan aktif kuliah kembali, mulai :


Semester / Tahun Akademik : Genap 2010/2011
Bersama ini saya lampirkan,

1. Foto Copy Surat Keterangan cuti dari akademik

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, Terimakasih.

Pekalongan, 11 Februari 2011


yang mengajukan,

Muhamad Novrie Zainuddin


NRP. 2208039030