Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERMOHONAN AKTIF KULIAH KEMBALI

Institut Teknologi Sepuluh Nopember

Surabaya

Kepada Yth.

Pembantu Rektor I

Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya

Di

Tempat

Mengacu pada Surat Keputusan Rektor Institut Teknologi Sepuluh


Nopember, Nomor : 12950/12/PP/2010 tentang Mahasiswa Program Sarjana
Ekstensi dan Diploma Ekstensi yang Dinyatakan Mengundurkan Diri sebagai
Mahasiswa ITS.

Dengan ini, saya :

Nama Lengkap : Muhamad Novrie Zainuddin

NRP : 2208039030

Program studi : Teknik Elektro Industri Kerjasama

Jenjang : Diploma-3

Semester :6

Alamat : Jalan Jendral Sudirman Gang Marga Bhakti 95 Pekalongan

Telp : 085735451338

Dengan ini Mengajukan permohonan aktif kuliah kembali, mulai :

Semester / Tahun Akademik : Genap 2010/2011

Bersama ini saya lampirkan,

1. Foto Copy Surat Keterangan cuti dari akademik


Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, Terimakasih.

Pekalongan, 11 Februari 2011

yang mengajukan,

Muhamad Novrie
Zainuddin

NRP. 2208039030