Cod F-011

APAVITAL Iaşi

CERERE INCHEIERE CONTRACT

DOMNULE DIRECTOR,
Subsemnatul , CNP ,
legitimat cu , seria , număr , eliberat de ,
la data de , având calitatea de reprezentant al societăţii comerciale/instituţiei
_________________________________________________________, înmatriculată la Registrul
comerţului cu nr. ,codul unic de înregistrare ,
contul nr. , deschis la ,
având calitatea de , (se trece calitatea celui care
semnează valabil contractul: preşedinte, director general etc.) (împuternicirea, mandatul se
anexează la contract)
cu sediul în strada , nr. , bl. , sc. , etaj , ap. ,
localitatea , judeţul , telefon/fax , email ,
solicit încheierea contractului de furnizare/prestare a serviciului de alimentare cu apă şi de
canalizare pentru punctul de consum (spaţiul cu altă destinaţie decât locuinţă) situat în
strada , numărul , blocul , cu profil de
activitate , funcţionând de la data de ‚
dobândit de la , prin cumpărare, asociere etc.
Solicit ca facturile emise de operator să fie expediate prin serviciul poştal sau de curierat la
adresa:
.............................................................................................................................................................
Anexez în copie următoarele documente:
- Copie act identitate al Administratorului/Directorului General/Preşedintelui/ sau al
persoanei împuternicite să semneze contractul
- CIF/ CUI;
- hotărârea judecătorească sau actul administrativ de înfiinţare;
- actul de proprietate sau orice alt act care atestă modul de dobândire al imobilului;
- procesul verbal de recepţie a branşamentului*

1. Spaţiul situat la adresa are o suprafaţă totală de mp,

din care:
- suprafaţă construită şi/sau betonată (asfaltată) mp;
- suprafaţă neconstruită mp,
având următoarele dotări:
- robinete de producţie: apă rece bucăţi, apă caldă bucăţi:
- robinete de serviciu: apă rece bucăţi, apă caldă bucăţi;
- cabine wc bucăţi, pişoare individuale bucăţi şi colective bucăţi, duşuri
bucăţi;
Numărul de persoane .

*pentru branşamentele noi

.
(semnătura şi ştampila)

Data .

→ ATENŢIE :NECOMPLETAREA TUTUROR RUBRICILOR SAU NEDEPUNEREA UNUIA DIN DOCUMENTELE MAI SUS
MENŢIONATE ATRAGE DUPĂ SINE NULITATEA CERERII.

1/2 versiunea 5
In cazul existenţei mai multor puncte de consum, se va completa şi pe verso.
2. Spaţiul situat la adresa are o suprafaţă totală de mp, din
care:
- suprafaţă construită şi/sau betonată (asfaltată) mp;
- suprafaţă neconstruită mp,
având următoarele dotări:
- robinete de producţie: apă rece bucăţi, apă caldă bucăţi:
- robinete de serviciu: apă rece bucăţi, apă caldă bucăţi;
- cabine wc bucăţi, pişoare individuale bucăţi şi colective bucăţi, duşuri bucăţi;
Numărul de persoane .

3. Spaţiul situat la adresa are o suprafaţă totală de mp, din

care:
- suprafaţă construită şi/sau betonată (asfaltată) mp;
- suprafaţă neconstruită mp,
având următoarele dotări:
- robinete de producţie: apă rece bucăţi, apă caldă bucăţi:
- robinete de serviciu: apă rece bucăţi, apă caldă bucăţi;
- cabine wc bucăţi, pişoare individuale bucăţi şi colective bucăţi, duşuri bucăţi;
Numărul de persoane .

4. Spaţiul situat la adresa are o suprafaţă totală de mp, din

care:
- suprafaţă construită şi/sau betonată (asfaltată) mp;
- suprafaţă neconstruită mp,
având următoarele dotări:
- robinete de producţie: apă rece bucăţi, apă caldă bucăţi:
- robinete de serviciu: apă rece bucăţi, apă caldă bucăţi;
- cabine wc bucăţi, pişoare individuale bucăţi şi colective bucăţi, duşuri bucăţi;
Numărul de persoane .

5. Spaţiul situat la adresa are o suprafaţă totală de mp, din

care:
- suprafaţă construită şi/sau betonată (asfaltată) mp;
- suprafaţă neconstruită mp,
având următoarele dotări:
- robinete de producţie: apă rece bucăţi, apă caldă bucăţi:
- robinete de serviciu: apă rece bucăţi, apă caldă bucăţi;
- cabine wc bucăţi, pişoare individuale bucăţi şi colective bucăţi, duşuri bucăţi;
Numărul de persoane .

6. Spaţiul situat la adresa are o suprafaţă totală de mp, din

care:
- suprafaţă construită şi/sau betonată (asfaltată) mp;
- suprafaţă neconstruită mp,
având următoarele dotări:
- robinete de producţie: apă rece bucăţi, apă caldă bucăţi:
- robinete de serviciu: apă rece bucăţi, apă caldă bucăţi;
- cabine wc bucăţi, pişoare individuale bucăţi şi colective bucăţi, duşuri bucăţi;
Numărul de persoane .

.
(semnătura şi ştampila)

Data .

→ ATENŢIE :NECOMPLETAREA TUTUROR RUBRICILOR SAU NEDEPUNEREA UNUIA DIN DOCUMENTELE MAI SUS
MENŢIONATE ATRAGE DUPĂ SINE NULITATEA CERERII.

1/2 versiunea 5