FORMULIR A

APLIKASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2008 Isilah data dengan lengkap, jelas dan benar dan gunakan mesin ketik atau komputer DATA SEKOLAH 1. Nama sekolah 2. Alamat sekolah Desa/Kelurahan*) Kecamatan Kabupaten/Kota*) Provinsi : SD Negeri Pudak Wetan : : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : 63483 : 0352 - 579003 : 08125984896 :L/ P L L P P L L P L L P P L L P NIS
3193 3202 3270 3198 3220 3241 3245 3256 3258 3284 3322 3290 3281 3316

3. Kode Pos 4. Nomor Telepon Sekolah 5. Kontak pribadi/HP Kepala Sekolah 6. Nomor Fax Sekolah NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 NAMA SISWA
Agung Dimawan Edi Sunaryo Siti Amanah Dina Novitasari Ristanto Setiyawan Ahmad Abdul Karim Atika Fitriana Miswanto Muh. Yusuf S Anik Sulfi Mualifah Triwahyuni Burhan Hudayana Agung Eko Cahyanto Siska Sri Widiarti

KELAS III III II III III II II II II I I I I II

KETERANGAN

Pudak Wetan, 09 Juni 2008 Kepala Sekolah SDN Pudak Wetan

*) Coret salah satu yang tidak perlu - Semua data wajib diisi, kecuali nomor HP jika ada - Formulir dapat difotocopy sebanyak-banyaknya

TITIK CAHYANI, S.Pd. NIP. 131 038 515

FORMULIR B

SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA MISKIN Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo, menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa : Agung Dimawan : III : Ponorogo 05 Agustus 1998 : Dukuh Ngelo Desa Pudak Wetan Kec. Pudak

Nama Orang Tua / Wali Siswa a. Ayah Kandung Siswa / Wali b. Ibu Kandung Siswa / Wali Alamat Orang tua / Wali siswa

: : Parmin : Jemirah : Dukuh Ngelo Desa Pudak Wetan

Pekerjaan Orang tua / Wali siswa a. Ayah Kandung Siswa / Wali b. Ibu Kandung Siswa / Wali c. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang tua / Wali siswa Jumlah Tanggungan (anak)

: : Tani : Tani : Anak Kandung : Rp. 300.000,00 / Bulan : 2 Orang

Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin. Demikian Surat Keterangan ini kami buat untukl melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar Mengetahui Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kecamatan Pudak Pudak Wetan, 09 Juni 2008 Kepala Sekolah SDN Pudak Wetan

Drs. MUHADJIR. NIP. 130 932 789.
*) Coret salah satu yang tidak perlu

TITIK CAHYANI, S.Pd. NIP. 131 038 515

FORMULIR D

Pas Foto Ukuran 3 × 4

DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SEKOLAH DASAR

Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat / Tanggal lahir Agama Alamat tempat tinggal siswa Desa / Kelurahan / Jalan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Nama Sekolah Alamat Sekolah Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon / Fak Sekolah Saat ini duduk di kelas Nama Ibu / Wali Siswa *) Nama Ayah / Wali Siswa *) Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) Alamat Tinggal Orang Tua / Wali Siswa *) Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon rumah / No. Yang bisa dihubungi

: Agus Dimawan : Laki-laki / Perempuan : Ponorogo 05 Agustus 1998 : Islam : Dukuh Ngelo : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : SD Negeri Pudak Wetan : Jalan Raya Pulung – Pudak no : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : 0352-579003 : III : Jemirah : Parmin : Tani : Tani : Dukuh Ngelo : Pudak wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : Tanda Tangan Siswa

AGUNG DIMAWAN
*) Coret salah satu yang tidak perlu

REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD DATA SISWA MISKIN SD NEGERI PUDAK WETAN KECAMATAN PUDAK
Jenis kelamin Kec Pudak Pudak Pudak Pudak Pudak Pudak Pudak Pudak Pudak Pudak Pudak Pudak Pudak Pudak L L P L L P P L L P L L P P

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

NAMA SISWA Agung Dimawan Edi Sunaryo Siti Amanah Dina Novitasari Ristanto Setiyawan Ahmad Abdul K. Atika Fitriana Miswanto Muh. Yusuf S Anik Sulfi M Triwahyuni Burhan Hudayana Agung Eko C Siska Sri Widiarti

Nama Sekolah
SDN Pudak Wetan SDN Pudak Wetan SDN Pudak Wetan SDN Pudak Wetan SDN Pudak Wetan SDN Pudak Wetan SDN Pudak Wetan

Sekolah Alamat Dukuh Ngelo
Dukuh Pandansari

NIS 3193 3202 3270 3198 3220 3241 3245 3256 3258 3284 3322 3290 3281 3316

Kelas III III II III III II II II II I I I I II

Ket

SDN Pudak Wetan

SDN Pudak Wetan SDN Pudak Wetan SDN Pudak Wetan

SDN Pudak Wetan

SDN Pudak Wetan SDN Pudak Wetan

Dukuh Krisik Dukuh Ngelo Dukah Bakalan Dukuh Ngelo Dukuh Pudak Kidul Dukuh Pudak Kidul Dukuh Surokoyo Dukuh Ngelo Dukuh Pudak Kidul Dukuh Pudak Kidul Dukuh Ngreco Dukuh Ngelo

Desa Pudak Wetan Pudak Wetan Krisik Pudak Wetan Pudak Wetan Pudak Wetan Pudak Wetan Pudak Wetan Krisik Pudak Wetan Pudak Wetan Pudak Wetan Krisik Pudak Wetan

Pudak Wetan, 09 Juni 2008 Kepala Sekolah SDN Pudak Wetan

TITIK CAHYANI, S.Pd. NIP. 131 038 515

FORMULIR B SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA MISKIN Yang bertanda tangan dibawah ini. S. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang tua / Wali siswa Jumlah Tanggungan (anak) : : Tani : Tani : Anak Kandung : Rp. Pudak Nama Orang Tua / Wali Siswa a. 130 932 789. MUHADJIR. Ayah Kandung Siswa / Wali b. 131 038 515 . 09 Juni 2008 Kepala Sekolah SDN Pudak Wetan Drs. Demikian Surat Keterangan ini kami buat untukl melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar Mengetahui Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kecamatan Pudak Pudak Wetan. NIP. NIP. Ibu Kandung Siswa / Wali Alamat Orang tua / Wali siswa : : Gani : Alm . *) Coret salah satu yang tidak perlu TITIK CAHYANI. Wagi : Dukuh Pandansari Desa Pudak Wetan Pekerjaan Orang tua / Wali siswa a.Pd. 300.000.00 / Bulan : 2 Orang Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin. menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa : EDI SUNARYO : III : Ponorogo 26 April 1997 : Dukuh Pandansari Desa Pudak Wetan Kec. Ayah Kandung Siswa / Wali b. Kepala Sekolah SD Negeri Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo. Ibu Kandung Siswa / Wali c.

Ibu Kandung Siswa / Wali Alamat Orang tua / Wali siswa : : Tunggak : Misirah : Dukuh Krisik Desa Krisik Pekerjaan Orang tua / Wali siswa a. *) Coret salah satu yang tidak perlu TITIK CAHYANI. Ayah Kandung Siswa / Wali b.Pd. MUHADJIR. 300. S. 09 Juni 2008 Kepala Sekolah SDN Pudak Wetan Drs. 130 932 789.00 / Bulan : 3Orang Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin.FORMULIR B SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA MISKIN Yang bertanda tangan dibawah ini.000. 131 038 515 . NIP. Pudak Nama Orang Tua / Wali Siswa a. menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa : SITI AMANAH : II : Ponorogo 30 Oktober 1999 : Dukuh Krisik Desa Krisik Kec. Ibu Kandung Siswa / Wali c. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang tua / Wali siswa Jumlah Tanggungan (anak) : : Tani : Tani : Anak Kandung : Rp. Kepala Sekolah SD Negeri Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo. Demikian Surat Keterangan ini kami buat untukl melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar Mengetahui Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kecamatan Pudak Pudak Wetan. NIP. Ayah Kandung Siswa / Wali b.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untukl melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar Mengetahui Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kecamatan Pudak Pudak Wetan. 131 038 515 . Pudak Nama Orang Tua / Wali Siswa a. *) Coret salah satu yang tidak perlu TITIK CAHYANI. Ibu Kandung Siswa / Wali c. Ayah Kandung Siswa / Wali b.Pd.FORMULIR B SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA MISKIN Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Sekolah SD Negeri Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo. menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa : DINA NOVITASARI : III : Ponorogo 14 Oktober 1999 : Dukuh Ngelo Desa Pudak Wetan Kec. 300. NIP. S. Ibu Kandung Siswa / Wali Alamat Orang tua / Wali siswa : : Teguh : Sainem : Dukuh Ngelo Desa Pudak Wetan Pekerjaan Orang tua / Wali siswa a. Ayah Kandung Siswa / Wali b.00 / Bulan : 2 Orang Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin. 130 932 789. NIP. MUHADJIR.000. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang tua / Wali siswa Jumlah Tanggungan (anak) : : Tani : Tani : Anak Kandung : Rp. 09 Juni 2008 Kepala Sekolah SDN Pudak Wetan Drs.

Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang tua / Wali siswa Jumlah Tanggungan (anak) : : Tani : Tani : Anak Kandung : Rp. Ibu Kandung Siswa / Wali c. *) Coret salah satu yang tidak perlu TITIK CAHYANI. Kepala Sekolah SD Negeri Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo. MUHADJIR. S. Ayah Kandung Siswa / Wali b. Ibu Kandung Siswa / Wali Alamat Orang tua / Wali siswa : : Jemani : Nalin : Dukuh Bakalan Desa Pudak Wetan Pekerjaan Orang tua / Wali siswa a. 130 932 789. Demikian Surat Keterangan ini kami buat untukl melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar Mengetahui Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kecamatan Pudak Pudak Wetan. 300. menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa : RISTANTO SETIYAWAN : III : Ponorogo 28 Juli1998 : Dukuh Bakalan Desa Pudak Wetan Kec. 131 038 515 .FORMULIR B SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA MISKIN Yang bertanda tangan dibawah ini. Pudak Nama Orang Tua / Wali Siswa a.00 / Bulan : 4Orang Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin.Pd. NIP. Ayah Kandung Siswa / Wali b. NIP. 09 Juni 2008 Kepala Sekolah SDN Pudak Wetan Drs.000.

S. menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa : AHMAD ABDUL KARIM : II : Ponorogo 03 Maret 2000 : Dukuh Ngelo Desa Pudak Wetan Kec. NIP. 131 038 515 . 09 Juni 2008 Kepala Sekolah SDN Pudak Wetan Drs.FORMULIR B SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA MISKIN Yang bertanda tangan dibawah ini. MUHADJIR. Ayah Kandung Siswa / Wali b. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang tua / Wali siswa Jumlah Tanggungan (anak) : : Tani : Tani : Anak Kandung : Rp.Pd. *) Coret salah satu yang tidak perlu TITIK CAHYANI. 300. 130 932 789. NIP. Demikian Surat Keterangan ini kami buat untukl melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar Mengetahui Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kecamatan Pudak Pudak Wetan. Ibu Kandung Siswa / Wali Alamat Orang tua / Wali siswa : : Karji : Parmi : Dukuh Ngelo Desa Pudak Wetan Pekerjaan Orang tua / Wali siswa a. Kepala Sekolah SD Negeri Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo. Ayah Kandung Siswa / Wali b.000.00 / Bulan : 2 Orang Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin. Ibu Kandung Siswa / Wali c. Pudak Nama Orang Tua / Wali Siswa a.

00 / Bulan : 1 orang Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin. 131 038 515 .FORMULIR B SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA MISKIN Yang bertanda tangan dibawah ini.000. NIP. 09 Juni 2008 Kepala Sekolah SDN Pudak Wetan Drs. *) Coret salah satu yang tidak perlu TITIK CAHYANI. Ibu Kandung Siswa / Wali Alamat Orang tua / Wali siswa : : Wahyono : Sulastri : Dukuh Pudak Kidul Desa Pudak Wetan Pekerjaan Orang tua / Wali siswa a. Demikian Surat Keterangan ini kami buat untukl melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar Mengetahui Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kecamatan Pudak Pudak Wetan. Ayah Kandung Siswa / Wali b. 130 932 789. NIP. 300. Ayah Kandung Siswa / Wali b. Ibu Kandung Siswa / Wali c. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang tua / Wali siswa Jumlah Tanggungan (anak) : : Tani : Tani : Anak Kandung : Rp. S. MUHADJIR.Pd. Kepala Sekolah SD Negeri Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo. menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa : ATIKA FITRIANA : II : Ponorogo 27 Pebruari 2000 : Dukuh Pudak Kidul Desa Pudak Wetan Nama Orang Tua / Wali Siswa a.

menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa : MISWANTO : II : Ponorogo 26 Pebruari 1999 : Dukuh Pudak Kidul Desa Pudak Wetan Nama Orang Tua / Wali Siswa a.000. Ibu Kandung Siswa / Wali Alamat Orang tua / Wali siswa : : Wagiyo : Jami : Dukuh Pudak Kidul Desa Pudak Wetan Pekerjaan Orang tua / Wali siswa a.Pd.00 / Bulan : 7 orang Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin. NIP. NIP. S. *) Coret salah satu yang tidak perlu TITIK CAHYANI. Kepala Sekolah SD Negeri Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo. MUHADJIR. Demikian Surat Keterangan ini kami buat untukl melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar Mengetahui Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kecamatan Pudak Pudak Wetan. Ayah Kandung Siswa / Wali b. 131 038 515 . 300. 09 Juni 2008 Kepala Sekolah SDN Pudak Wetan Drs. Ibu Kandung Siswa / Wali c.FORMULIR B SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA MISKIN Yang bertanda tangan dibawah ini. 130 932 789. Ayah Kandung Siswa / Wali b. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang tua / Wali siswa Jumlah Tanggungan (anak) : : Tani : Tani : Anak Kandung : Rp.

Ayah Kandung Siswa / Wali b. 09 Juni 2008 Kepala Sekolah SDN Pudak Wetan Drs.FORMULIR B SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA MISKIN Yang bertanda tangan dibawah ini. 131 038 515 .Pd. NIP. : II : Ponorogo 26 Juni 2000 : Dukuh Surokoyo Desa Krisik Kec. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang tua / Wali siswa Jumlah Tanggungan (anak) : : Tani : Tani : Anak Kandung : Rp. 300.000. MUHADJIR. Ibu Kandung Siswa / Wali c. Kepala Sekolah SD Negeri Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo.00 / Bulan : 3 orang Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin. Ibu Kandung Siswa / Wali Alamat Orang tua / Wali siswa : : Sutrisno : Yati : Dukuh Surokoyo Desa Krisik Pekerjaan Orang tua / Wali siswa a. Pudak Nama Orang Tua / Wali Siswa a. *) Coret salah satu yang tidak perlu TITIK CAHYANI. menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa : MUHAMMAD YUSUF S. 130 932 789. S. Demikian Surat Keterangan ini kami buat untukl melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar Mengetahui Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kecamatan Pudak Pudak Wetan. NIP. Ayah Kandung Siswa / Wali b.

Pd.FORMULIR B SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA MISKIN Yang bertanda tangan dibawah ini. Ibu Kandung Siswa / Wali Alamat Orang tua / Wali siswa : : Atokillah : Lastri : Dukuh Ngelo Desa Pudak Wetan Pekerjaan Orang tua / Wali siswa a. menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa : ANIK SULFI MUALIFAH : I : Ponorogo 12 Desember 2000 : Dukuh Ngelo Desa Pudak Wetan Kec. NIP. Ayah Kandung Siswa / Wali b. Pudak Nama Orang Tua / Wali Siswa a.000. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang tua / Wali siswa Jumlah Tanggungan (anak) : : Tani : Tani : Anak Kandung : Rp. MUHADJIR. *) Coret salah satu yang tidak perlu TITIK CAHYANI. Demikian Surat Keterangan ini kami buat untukl melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar Mengetahui Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kecamatan Pudak Pudak Wetan. 300. Ibu Kandung Siswa / Wali c. Kepala Sekolah SD Negeri Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo. S. Ayah Kandung Siswa / Wali b. 131 038 515 . 09 Juni 2008 Kepala Sekolah SDN Pudak Wetan Drs.00 / Bulan : 4 orang Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin. 130 932 789. NIP.

Kepala Sekolah SD Negeri Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang tua / Wali siswa Jumlah Tanggungan (anak) : : Tani : Tani : Anak Kandung : Rp. 130 932 789. 300.00 / Bulan : 2 Orang Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin. Ayah Kandung Siswa / Wali b. 09 Juni 2008 Kepala Sekolah SDN Pudak Wetan Drs. Ayah Kandung Siswa / Wali b. NIP.000.Pd. MUHADJIR. menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa : TRI WAHYUNI : I : Ponorogo 05 Pebruari 2001 : Dukuh Pudak Kidul Desa Pudak Wetan Nama Orang Tua / Wali Siswa a. Demikian Surat Keterangan ini kami buat untukl melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar Mengetahui Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kecamatan Pudak Pudak Wetan. Ibu Kandung Siswa / Wali c.FORMULIR B SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA MISKIN Yang bertanda tangan dibawah ini. 131 038 515 . *) Coret salah satu yang tidak perlu TITIK CAHYANI. Ibu Kandung Siswa / Wali Alamat Orang tua / Wali siswa : : Maji : Jemir : Dukuh Pudak Kidul Desa Pudak Wetan Pekerjaan Orang tua / Wali siswa a. S. NIP.

Kepala Sekolah SD Negeri Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo. S. Ibu Kandung Siswa / Wali c. 300. 130 932 789. 131 038 515 .00 / Bulan : 2 Orang Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin. Ayah Kandung Siswa / Wali b.FORMULIR B SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA MISKIN Yang bertanda tangan dibawah ini. NIP. Demikian Surat Keterangan ini kami buat untukl melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar Mengetahui Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kecamatan Pudak Pudak Wetan. NIP. *) Coret salah satu yang tidak perlu TITIK CAHYANI. Ibu Kandung Siswa / Wali Alamat Orang tua / Wali siswa : : Parni : Katemi : Dukuh Pudak Kidul Desa Pudak Wetan Pekerjaan Orang tua / Wali siswa a. MUHADJIR. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang tua / Wali siswa Jumlah Tanggungan (anak) : : Tani : Tani : Anak Kandung : Rp.000. Ayah Kandung Siswa / Wali b. 09 Juni 2008 Kepala Sekolah SDN Pudak Wetan Drs. menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa : BURHAN HUDAYANA : I : Ponorogo 04 Mei 2000 : Dukuh Pudak Kidul Desa Pudak Wetan Nama Orang Tua / Wali Siswa a.Pd.

09 Juni 2008 Kepala Sekolah SDN Pudak Wetan Drs. Ayah Kandung Siswa / Wali b.000. *) Coret salah satu yang tidak perlu TITIK CAHYANI. Kepala Sekolah SD Negeri Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo. 130 932 789.Pd. Pudak Pekerjaan Orang tua / Wali siswa a. Pudak Nama Orang Tua / Wali Siswa a. Ayah Kandung Siswa / Wali b. menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa : AGUNG EKO CAHYANTO : I : Ponorogo 02 Juni 2000 : Dukuh Krisik Desa Krisik Kec. 300. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang tua / Wali siswa Jumlah Tanggungan (anak) : : Tani : Tani : Anak Kandung : Rp.00 / Bulan : 3 orang Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin. 131 038 515 . Ibu Kandung Siswa / Wali c. NIP. S. NIP. Ibu Kandung Siswa / Wali Alamat Orang tua / Wali siswa : : Senin : Sisri : Dukuh Krisik Desa Krisik Kec. Demikian Surat Keterangan ini kami buat untukl melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar Mengetahui Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kecamatan Pudak Pudak Wetan. MUHADJIR.FORMULIR B SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA MISKIN Yang bertanda tangan dibawah ini.

Yang bisa dihubungi : Agung Dimawan : Laki-laki / Perempuan : Ponorogo 05 Agustus 1998 : Islam : Dukuh Ngelo : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : SD Negeri Pudak Wetan : Jalan Raya Pulung – Pudak no : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : 0352-579003 : III : Jemirah : Parmin : Tani : Tani : Dukuh Ngelo : Pudak wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : Tanda Tangan Siswa AGUNG DIMAWAN *) Coret salah satu yang tidak perlu .FORMULIR D Pas Foto Ukuran 3 × 4 DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SEKOLAH DASAR Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat / Tanggal lahir Agama Alamat tempat tinggal siswa Desa / Kelurahan / Jalan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Nama Sekolah Alamat Sekolah Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon / Fak Sekolah Saat ini duduk di kelas Nama Ibu / Wali Siswa *) Nama Ayah / Wali Siswa *) Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) Alamat Tinggal Orang Tua / Wali Siswa *) Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon rumah / No.

Wagi : Gani : Tani : Tani : DukuhPandansari : Pudak wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : Tanda Tangan Siswa EDI SUNARYO *) Coret salah satu yang tidak perlu .FORMULIR D Pas Foto Ukuran 3 × 4 DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SEKOLAH DASAR Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat / Tanggal lahir Agama Alamat tempat tinggal siswa Desa / Kelurahan / Jalan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Nama Sekolah Alamat Sekolah Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon / Fak Sekolah Saat ini duduk di kelas Nama Ibu / Wali Siswa *) Nama Ayah / Wali Siswa *) Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) Alamat Tinggal Orang Tua / Wali Siswa *) Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon rumah / No. Yang bisa dihubungi : Edi Sunaryo : Laki-laki / Perempuan : Ponorogo 26 April 1997 : Islam : Dukuh Pandansari : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : SD Negeri Pudak Wetan : Jalan Raya Pulung – Pudak no : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : 0352-579003 : III : Alm.

FORMULIR D Pas Foto Ukuran 3 × 4 DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SEKOLAH DASAR Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat / Tanggal lahir Agama Alamat tempat tinggal siswa Desa / Kelurahan / Jalan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Nama Sekolah Alamat Sekolah Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon / Fak Sekolah Saat ini duduk di kelas Nama Ibu / Wali Siswa *) Nama Ayah / Wali Siswa *) Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) Alamat Tinggal Orang Tua / Wali Siswa *) Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon rumah / No. Yang bisa dihubungi : Siti amanah : Laki-laki / Perempuan : Ponorogo 30 Oktober 1999 : Islam : Dukuh Krisik : Krisik : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : SD Negeri Pudak Wetan : Jalan Raya Pulung – Pudak no : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : 0352-579003 : II : Misirah : Tunggak : Tani : Tani : Dukuh Krisik : Krisik : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : Tanda Tangan Siswa SITI AMANAH *) Coret salah satu yang tidak perlu .

FORMULIR D Pas Foto Ukuran 3 × 4 DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SEKOLAH DASAR Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat / Tanggal lahir Agama Alamat tempat tinggal siswa Desa / Kelurahan / Jalan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Nama Sekolah Alamat Sekolah Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon / Fak Sekolah Saat ini duduk di kelas Nama Ibu / Wali Siswa *) Nama Ayah / Wali Siswa *) Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) Alamat Tinggal Orang Tua / Wali Siswa *) Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon rumah / No. Yang bisa dihubungi : DINA NOVITASARI : Laki-laki / Perempuan : Ponorogo 14 Oktober 1999 : Islam : Dukuh Ngelo : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : SD Negeri Pudak Wetan : Jalan Raya Pulung – Pudak no : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : 0352-579003 : III : Sainam : Teguh : Tani : Tani : Dukuh Ngelo : Pudak wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : Tanda Tangan Siswa DINA NOVITASARI *) Coret salah satu yang tidak perlu .

FORMULIR D Pas Foto Ukuran 3 × 4 DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SEKOLAH DASAR Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat / Tanggal lahir Agama Alamat tempat tinggal siswa Desa / Kelurahan / Jalan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Nama Sekolah Alamat Sekolah Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon / Fak Sekolah Saat ini duduk di kelas Nama Ibu / Wali Siswa *) Nama Ayah / Wali Siswa *) Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) Alamat Tinggal Orang Tua / Wali Siswa *) Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon rumah / No. Yang bisa dihubungi : RISTANTO SETIYAWAN : Laki-laki / Perempuan : Ponorogo 28 Juli 1998 : Islam : DukuhBakalan : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : SD Negeri Pudak Wetan : Jalan Raya Pulung – Pudak no : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : 0352-579003 : III : Nalin : Jemani : Tani : Tani : Dukuh Bakalan : Pudak wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : Tanda Tangan Siswa RISTANTO SETIYAWAN *) Coret salah satu yang tidak perlu .

FORMULIR D Pas Foto Ukuran 3 × 4 DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SEKOLAH DASAR Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat / Tanggal lahir Agama Alamat tempat tinggal siswa Desa / Kelurahan / Jalan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Nama Sekolah Alamat Sekolah Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon / Fak Sekolah Saat ini duduk di kelas Nama Ibu / Wali Siswa *) Nama Ayah / Wali Siswa *) Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) Alamat Tinggal Orang Tua / Wali Siswa *) Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon rumah / No. Yang bisa dihubungi : AHMAD ABDUL KARIM : Laki-laki / Perempuan : Ponorogo 03 Maret 2000 : Islam : Dukuh Ngelo : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : SD Negeri Pudak Wetan : Jalan Raya Pulung – Pudak no : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : 0352-579003 : II : Parmi : Karji : Tani : Tani : Dukuh Ngelo : Pudak wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : Tanda Tangan Siswa AHMAD ABDUL KARIM *) Coret salah satu yang tidak perlu .

Yang bisa dihubungi : ATIKA FITRIANA : Laki-laki / Perempuan : Ponorogo 27 Pebruari 2000 : Islam : DukuhPudak Kidul : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : SD Negeri Pudak Wetan : Jalan Raya Pulung – Pudak no : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : 0352-579003 : II : Sulastri : Wahyono : Tani : Tani : Dukuh Pudak Kidul : Pudak wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : Tanda Tangan Siswa ATIKA FITRIANA *) Coret salah satu yang tidak perlu .FORMULIR D Pas Foto Ukuran 3 × 4 DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SEKOLAH DASAR Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat / Tanggal lahir Agama Alamat tempat tinggal siswa Desa / Kelurahan / Jalan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Nama Sekolah Alamat Sekolah Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon / Fak Sekolah Saat ini duduk di kelas Nama Ibu / Wali Siswa *) Nama Ayah / Wali Siswa *) Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) Alamat Tinggal Orang Tua / Wali Siswa *) Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon rumah / No.

FORMULIR D Pas Foto Ukuran 3 × 4 DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SEKOLAH DASAR Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat / Tanggal lahir Agama Alamat tempat tinggal siswa Desa / Kelurahan / Jalan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Nama Sekolah Alamat Sekolah Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon / Fak Sekolah Saat ini duduk di kelas Nama Ibu / Wali Siswa *) Nama Ayah / Wali Siswa *) Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) Alamat Tinggal Orang Tua / Wali Siswa *) Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon rumah / No. Yang bisa dihubungi : MISWANTO : Laki-laki / Perempuan : Ponorogo 26 Pebruari 1999 : Islam : Dukuh Pudak Kidul : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : SD Negeri Pudak Wetan : Jalan Raya Pulung – Pudak no : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : 0352-579003 : II : Jami : Wagiyo : Tani : Tani : DukuhPudak Kidul : Pudak wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : Tanda Tangan Siswa MISWANTO *) Coret salah satu yang tidak perlu .

FORMULIR D Pas Foto Ukuran 3 × 4 DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SEKOLAH DASAR Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat / Tanggal lahir Agama Alamat tempat tinggal siswa Desa / Kelurahan / Jalan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Nama Sekolah Alamat Sekolah Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon / Fak Sekolah Saat ini duduk di kelas Nama Ibu / Wali Siswa *) Nama Ayah / Wali Siswa *) Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) Alamat Tinggal Orang Tua / Wali Siswa *) Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon rumah / No. Yang bisa dihubungi : MUHAMMAD YUSUF S : Laki-laki / Perempuan : Ponorogo 26 Juni 2000 : Islam : DukuhSurokoyo : Krisik : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : SD Negeri Pudak Wetan : Jalan Raya Pulung – Pudak no : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : 0352-579003 : II : Yati : Sutrisno : Tani : Tani : Dukuh Surokoyo : Krisik : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : Tanda Tangan Siswa MUHAMMAD YUSUF S *) Coret salah satu yang tidak perlu .

Yang bisa dihubungi : ANIK SULFI MUALIFAH : Laki-laki / Perempuan : Ponorogo 12 Desember 2000 : Islam : Dukuh Ngelo : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : SD Negeri Pudak Wetan : Jalan Raya Pulung – Pudak no : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : 0352-579003 : I : Lastri : Atokillah : Tani : Tani : Dukuh Ngelo : Pudak wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : Tanda Tangan Siswa ANIK SULFI MUALIFAH *) Coret salah satu yang tidak perlu .FORMULIR D Pas Foto Ukuran 3 × 4 DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SEKOLAH DASAR Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat / Tanggal lahir Agama Alamat tempat tinggal siswa Desa / Kelurahan / Jalan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Nama Sekolah Alamat Sekolah Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon / Fak Sekolah Saat ini duduk di kelas Nama Ibu / Wali Siswa *) Nama Ayah / Wali Siswa *) Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) Alamat Tinggal Orang Tua / Wali Siswa *) Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon rumah / No.

FORMULIR D Pas Foto Ukuran 3 × 4 DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SEKOLAH DASAR Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat / Tanggal lahir Agama Alamat tempat tinggal siswa Desa / Kelurahan / Jalan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Nama Sekolah Alamat Sekolah Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon / Fak Sekolah Saat ini duduk di kelas Nama Ibu / Wali Siswa *) Nama Ayah / Wali Siswa *) Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) Alamat Tinggal Orang Tua / Wali Siswa *) Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon rumah / No. Yang bisa dihubungi : TRI WAHYUNI : Laki-laki / Perempuan : Ponorogo 05 Pebruari 2001 : Islam : Dukuh Pudak Kidul : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : SD Negeri Pudak Wetan : Jalan Raya Pulung – Pudak no : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : 0352-579003 : I : Jemir : Maji : Tani : Tani : Dukuh Pudak Kidul : Pudak wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : Tanda Tangan Siswa TRI WAHYUNI *) Coret salah satu yang tidak perlu .

Yang bisa dihubungi : BURHAN HUDAYANA : Laki-laki / Perempuan : Ponorogo 04 Mei 2000 : Islam : Dukuh Pudak Kidul : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : SD Negeri Pudak Wetan : Jalan Raya Pulung – Pudak no : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : 0352-579003 : I : Katemi : Parni : Tani : Tani : Dukuh Pudak Kidul : Pudak wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : Tanda Tangan Siswa BURHAN HUDAYANA *) Coret salah satu yang tidak perlu .FORMULIR D Pas Foto Ukuran 3 × 4 DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SEKOLAH DASAR Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat / Tanggal lahir Agama Alamat tempat tinggal siswa Desa / Kelurahan / Jalan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Nama Sekolah Alamat Sekolah Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon / Fak Sekolah Saat ini duduk di kelas Nama Ibu / Wali Siswa *) Nama Ayah / Wali Siswa *) Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) Alamat Tinggal Orang Tua / Wali Siswa *) Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon rumah / No.

Yang bisa dihubungi : AGUNG EKO CAHYANTO : Laki-laki / Perempuan : Ponorogo 02 Juni 2000 : Islam : Dukuh Krisik : Krisik : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : SD Negeri Pudak Wetan : Jalan Raya Pulung – Pudak no : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : 0352-579003 : I : Sisri : Senin : Tani : Tani : Dukuh Krisik : Krisik : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : Tanda Tangan Siswa AGUNG EKO CAHYANTO *) Coret salah satu yang tidak perlu .FORMULIR D Pas Foto Ukuran 3 × 4 DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SEKOLAH DASAR Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat / Tanggal lahir Agama Alamat tempat tinggal siswa Desa / Kelurahan / Jalan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Nama Sekolah Alamat Sekolah Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon / Fak Sekolah Saat ini duduk di kelas Nama Ibu / Wali Siswa *) Nama Ayah / Wali Siswa *) Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) Alamat Tinggal Orang Tua / Wali Siswa *) Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon rumah / No.

000.00 / Bulan : 3 Orang Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin. Pudak Nama Orang Tua / Wali Siswa a.Pd. S. Ibu Kandung Siswa / Wali Alamat Orang tua / Wali siswa : : Suprapto : Tarini : Dukuh Ngelo Desa Pudak Wetan Pekerjaan Orang tua / Wali siswa a. NIP. menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa : Siska Sri Widiarti : II : Ponorogo 20 April 2001 : Dukuh Ngelo Desa Pudak Wetan Kec. Demikian Surat Keterangan ini kami buat untukl melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar Mengetahui Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kecamatan Pudak Pudak Wetan.FORMULIR B SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA MISKIN Yang bertanda tangan dibawah ini. 300. 131 038 515 . Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang tua / Wali siswa Jumlah Tanggungan (anak) : : Tani : Tani : Anak Kandung : Rp. 130 932 789. Kepala Sekolah SD Negeri Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo. *) Coret salah satu yang tidak perlu TITIK CAHYANI. MUHADJIR. Ibu Kandung Siswa / Wali c. NIP. 09 Juni 2008 Kepala Sekolah SDN Pudak Wetan Drs. Ayah Kandung Siswa / Wali b. Ayah Kandung Siswa / Wali b.

Yang bisa dihubungi : AGUNG EKO CAHYANTO : Laki-laki / Perempuan : Ponorogo 02 Juni 2000 : Islam : Dukuh Krisik : Krisik : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : SD Negeri Pudak Wetan : Jalan Raya Pulung – Pudak no : Pudak Wetan : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : 0352-579003 : I : Sisri : Senin : Tani : Tani : Dukuh Krisik : Krisik : Pudak : Ponorogo : Jawa Timur : Tanda Tangan Siswa AGUNG EKO CAHYANTO *) Coret salah satu yang tidak perlu .FORMULIR D Pas Foto Ukuran 3 × 4 DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SEKOLAH DASAR Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat / Tanggal lahir Agama Alamat tempat tinggal siswa Desa / Kelurahan / Jalan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Nama Sekolah Alamat Sekolah Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon / Fak Sekolah Saat ini duduk di kelas Nama Ibu / Wali Siswa *) Nama Ayah / Wali Siswa *) Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) Alamat Tinggal Orang Tua / Wali Siswa *) Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi Telepon rumah / No.

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS PENDIDIKAN SD NEGERI PUDAK WETAN KECAMATAN PUDAK Jalan Raya Pulung – Pudak No.00 360. 579003 PUDAK Kode Pos.000.00 5.00 360.000. TANDA KET TANGAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 NAMA SISWA Agung Dimawan Edi Sunaryo Siti Amanah Dina Novitasari Ristanto Setiawan Ahmad Abdul Karim Atika Fitriana Miswanto Muh Yusuf S. 5.00 360. 12. 579003 PUDAK Kode Pos.000.000.000.000. 10.000. Oktober 2008 Kepala Sekolah SD Negeri Pudak Wetan 1. 131 038 515 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS PENDIDIKAN SD NEGERI PUDAK WETAN KECAMATAN PUDAK Jalan Raya Pulung – Pudak No.00 Pudak Wetan. 2.00 360. 3. 13 Desa Pudak Wetan Telp.00 360.000.000. 14.00 360.00 360.000.000. 63483 DAFTAR KOLEKTIF PENERIMA BEASISWA BAGI SISWA MISKIN TAHUN 2009 .Pd.000. 63483 DAFTAR KOLEKTIF PENERIMA BEASISWA BAGI SISWA MISKIN TAHUN 2008 SD NEGERI PUDAK WETAN KECAMATAN PUDAK JUMLAH UANG ( Rp ) 360. 11.00 360. Anik Sulfi Mualifah Tri Wahyuni Burham Hudayana Agung Eko Cahyanto Siska Sri Widiarti Jumlah NIS 3193 3202 3270 3198 3220 3241 3245 3256 3258 3284 3322 3290 3281 3316 KELAS III III III III III II II II II I I I I II TITIK CAHYANI. 8. 13.000. 7. 6. 9.00 360. 4.00 360.000. NIP.000. 13 Desa Pudak Wetan Telp. S.00 360.00 360.040.00 360.

16.SD NEGERI PUDAK WETAN KECAMATAN PUDAK NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 NAMA SISWA Suyanto Adinda Suryani Dodik Setiawan Jemani Mulyono Joko Waluyo Lina Windarti Ria Sugianti Eri Susanto Sri Wahyuni Anik Sulfi Mualikah Arif Bela Satria Ela Fitri Nurfana Luki Prayoga Rupi Astuti Endang Setiyawati Muh. 10. 7. 32. 26. 21. 9. 22. 33. 19. 30. 6. 5. 17. 35. 28. 12. 25. 23. TANDA TANGAN . 15. 20. 2. 27. 29. Zainal Abidin Sunarto Anik Setiyani Anton Setiawan Atika Fitriana Miswanto Rudi Utomo Siti Amanah Titik Cahyani Tohirin Dina Novitasari Dwi Cahyono Fajar Muhammad Santoso Mutiara Setya Putra Ristanto Siti Saroh Sri Anistaga Hidayatul Mukaromah L/ P L P L L L L P P L P P L P L P P L L P L P L L P P L P P L L L L P P P NIS 3320 3327 3335 3340 3307 3302 2242 3348 3240 3274 3284 3288 3296 3303 3312 3297 3306 3228 3243 3244 3245 3256 3268 3270 3275 3276 3198 3199 3204 3212 3215 3220 3223 3224 3240 KELAS I I I I I I I I II II II II II II II II II III III III III III III III IIII III IV IV IV IV IV IV IV IV IV 1. 13. 11. 31. 3. 18. 8. 34. 24. 4. 14.

29 Juli 2009 Kepala Sekolah SD Negeri Pudak Wetan TITIK CAHYANI. 40. : 19591002 198201 2 0008 : Kepala Sekolah : Desa Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo Untuk mengambilkan dana Bea siswa Miskin sebanyak 44 siswa. 44.36 37 38 39 40 41 42 43 44 Bayu Aji Abdul Rohman Adi Santoso Dwi Erviana Astuti Ahmad Zaini Joko Sumanto Eri Fahmi Mutaqin Yuni Antika Safitri Purwoto Rian Ely Inawati L L P L L L P L P 3121 3127 3164 3159 3169 3238 3189 3127 3178 V V V V V V V V V 36. 15. SURAT KUASA PENGAMBILAN DANA BEA SISWA MISKIN Yang bertanda tangan dibawah ini murid . 37. Adapun pengambilan dana di Kantor Pos Pulung.00 = Rp.Pd. 19501002 198201 2 008.000. S. dari SD Negeri Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorog masing-masing siswa menerima Rp.00. 41. Memberi kuasa kepada : Nama NIP Jabatan Alamat Sekolah : TITIK CAHYANI. Jumlah dana yang diambil sebesar : 44 x Rp. 43.840. Pd. NIP. 39. S. dari SD Negeri Pudak Wetan dengan alamat Desa Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo.000. 42. 38.000.00 ( Lima Belas Juta Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ). . Pudak Wetan. 360. 360.murid penerima dana Bea Siswa bagi siswa miskin sebanyak 44 siswa (daftar terlampir ).

.Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya YANG DIBE KUASA KEPALA SEKOLAH Pulung. dari SD Negeri Pudak Wetan dengan alamat Desa Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo. 360. S. Adapun pengambilan dana di Kantor Pos Pulung. Pd. 30 Juli 2009 MEMBERI KUASA ( DATA SISWA TERLAMPIR ) TITIK CAHYANI. Memberi kuasa kepada : Nama NIP Jabatan Alamat Sekolah : TITIK CAHYANI.000. NIP. 360.murid penerima dana Bea Siswa bagi siswa miskin sebanyak 44 siswa (daftar terlampir ). S.00 ( Lima Belas Juta Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ).000. : 19591002 198201 2 0008 : Kepala Sekolah : Desa Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo Untuk mengambilkan dana Bea siswa Miskin sebanyak 44 Siswa dari SD Negeri Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten masing-masing siswa menerima Rp.00 = Rp. Pd.000. 15. Jumlah dana yang diambil sebesar : 44 x Rp.840.00. 19591002 198201 2 008 SURAT KUASA PENGAMBILAN DANA BEA SISWA MISKIN Yang bertanda tangan dibawah ini murid .

30 Juli 2009 MEMBERI KUASA WAKIL DARI SISWA TITIK CAHYANI. Adapun pengambilan dana di Kantor Pos Pulung. S. 19591002 198201 2 008 BAYU AJI ABDUL ROHMAN SURAT KUASA PENGAMBILAN DANA BEA SISWA MISKIN Yang bertanda tangan dibawah ini murid .00. Pd. 360. 15. 360. Jumlah dana yang diambil sebesar : 44 X Rp.murid penerima dana Bea Siswa bagi siswa miskin sebanyak 44 siswa dari SD Negeri Pudak Wetan dengan alamat Desa Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo. Pd.000. Memberi kuasa kepada : Nama NIP Jabatan Alamat Sekolah : TITIK CAHYANI.Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya YANG DIBE KUASA KEPALA SEKOLAH Pulung.00 ( Lima Belas Juta Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ).00 = Rp. : 19591002 198201 2 0008 : Kepala Sekolah : SD Negeri Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo Untuk mengambilkan dana Bea siswa Miskin sebanyak 44 siswa dari SD Negeri Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo masing-masing siswa menerima Rp.000.840.000. NIP. Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya . S.

30. 39. 41. 32. S. 30 Juli 2009 YANG MEMBERI KUASA TITIK CAHYANI. 19. 6. Zainal Abidin Sunarto Anik Setiyani Anton Setiawan Atika Fitriana Miswanto Rudi Utomo Siti Amanah Titik Cahyani Tohirin Dina Novitasari Dwi Cahyono Fajar Muhammad Santoso Mutiara Setya Putra Ristanto Siti Saroh Sri Anistaga Hidayatul Mukaromah Bayu Aji Abdul Rohman Adi Santoso Dwi Erviana Astuti Ahmad Zaini Joko Sumanto Eri Fahmi Mutaqin Yuni Antika Safitri Purwoto Rian Ely Inawati 1. 27. 24. 18. 25. 31. 7.YANG DIBERI KUASA Pulung. 42. 20. 38. 36. 5. 28. 11. 15. 1959100210 198201 2 008 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Suyanto Adinda Suryani Dodik Setiawan Jemani Mulyono Joko Waluyo Lina Windarti Ria Sugianti Eri Susanto Sri Wahyuni Anik Sulfi Mualikah Arif Bela Satria Ela Fitri Nurfana Luki Prayoga Rupi Astuti Endang Setiyawati Muh. 26. 13. 10. 35. NIP. 29. 2. 44. 33. Pd. 17. 9. 3. 43. 21. 22. 16. 8. 40. 23. . 4. 34. 14. 12. 37.

840. Memberi kuasa kepada : Nama NIP Jabatan Alamat Sekolah : TITIK CAHYANI. 11. Pd. S. 360.SURAT KUASA PENGAMBILAN DANA BEA SISWA MISKIN Yang bertanda tangan dibawah ini murid . Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya YANG DIBERI KUASA Pulung. NIP. Jumlah dana yang diambil sebesar : 44 X Rp.000. 12. 5.00 ( Lima Belas Juta Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ).00. . 4.000. 2. 3. 7. S. 1959100210 198201 2 008 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Andika Nur Setiawan Bayu Yuliana Siska Herdiana Putri Frendi Ferdianto Nur Halimah Lani Yoga Setiawan Vita Ruliana Nur Arif Mustofa Irna Rohmawati Suyanto Mesiyani Zaini Tri Saputra 1. Adapun pengambilan dana di Kantor Pos Pulung. 8. 6.000. : 19591002 198201 2 0008 : Kepala Sekolah : SD Negeri Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo Untuk mengambilkan dana Bea siswa Miskin sebanyak 44 siswa dari SD Negeri Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo masing-masing siswa menerima Rp. 10.murid penerima dana Bea Siswa bagi siswa miskin sebanyak 44 siswa dari SD Negeri Pudak Wetan dengan alamat Desa Pudak Wetan Kecamatan Pudak Kabupaten Ponorogo. 360. 15.00 = Rp. Pd. 9. 27 Juli 2010 YANG MEMBERI KUASA TITIK CAHYANI.

22. 15. 41. 30. Zainal Abidin Sunarto Anik Setiani Anton Setiawan Atika Fitriana Miswanto Rudi Utomo Siti Amanah Tri Wahyuni Maji Dina Novitasari Dwi Cahyono Fajar Muhammad Santoso Mutiara Setya Putra Ristanto Setyawan Siti Saroh Sri Anistaga Hidayatul Mukaromah 13. PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO UPT DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR NEGERI PUDAK WETAN ( SD NEGERI PUDAK WETAN ) KECAMATAN PUDAK Jalan Raya Pulung – Pudak No. 18. 24. 39. 37. 29. 20. 44. 42. 13 Desa Pudak Wetan Telp. 36. 16. ( 0352 ) 579003 PUDAK Kode Pos : 63483 Terakreditasi : B DAFTAR KOLEKTIF PENERIMA BEASISWA BAGI SISWA MISKIN TAHUN 2010 SD NEGERI PUDAK WETAN KECAMATAN PUDAK NO NAMA SISWA L/ NIS KELAS TANDA TANGAN . 35. 26.13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Jemani Mulyono Joko Waluyo Lina Windarti Siti Mahmudah Eri Susanto Sri Wahyuni Anik Sulfi Mualifah Dwi Anton Perdana Ela Fitri Nurfana Luki Prayogo Rupi Astuti Endang Setiyawati Muh. 27. 32. 40. 28. 14. 23. 33. 43. 17. 21. 19. 31. 38. 25. 34.

4. 27. 6. 16. 13. 30. 9. 5. 36. 34. 35. 21. 18.P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Andika Nur Setiawan Bayu Yuliana Siska Herdiana Putri Frendi Ferdianto Nur Halimah Lani Yoga Setiawan Vita Ruliana Nur Arif Mustofa Irna Rohmawati Suyanto Mesiyani Zaini Tri Saputra Jemani Mulyono Joko Waluyo Lina Windarti Siti Mahmudah Eri Susanto Sri Wahyuni Anik Sulfi Mualifah Dwi Anton Perdana Ela Fitri Nurfana Luki Prayogo Rupi Astuti Endang Setiyawati Muh. 28. 26. 17. 22. 8. 14. 23. 25. 10. 20. 12. 33. 24. 11. 3. 32. Zainal Abidin Sunarto Anik Setiani Anton Setiawan Atika Fitriana Miswanto Rudi Utomo Siti Amanah Tri Wahyuni Maji Dina Novitasari L L P L P L P P P L P L L L L P P L P P P P L P P L L P L P L L P P L L 31156945 31156941 31156938 31156929 31156932 24932725 31156935 31156927 31156931 9997650823 0022072968 0015893913 0015893910 0006451596 0012310226 0015893900 0015893915 0012310225 0000096601 0006451598 9997650822 0012310202 0006451592 0012310219 0006451590 0012310212 9990197316 0000096583 0000096584 0000096585 9990197304 0000096599 9990197312 0010013679 0000096592 9990197296 I I I I I I I I II II II II II II II II II III III III III III III III IIII III IV IV IV IV IV IV IV IV IV V 1. 7. . 31. 15. 29. 2. 19.

360.000. S. 38. 39. 44. 360. 360. 360.00 Rp.00 Rp.000.00 Rp. 19501002 198201 2 008. 360. 42.00 Rp.000. 40.000.000.000. PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO UPT DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR NEGERI PUDAK WETAN ( SD NEGERI PUDAK WETAN ) KECAMATAN PUDAK Jalan Raya Pulung – Pudak No.000.00 Rp. 360.000.000.000. 360.00 TANDA TANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . 13 Desa Pudak Wetan Telp. Juli 2010 Kepala Sekolah SD Negeri Pudak Wetan TITIK CAHYANI. 360. 360.00 Rp.00 Rp. Pudak Wetan.00 Rp. 43.37 38 39 40 41 42 43 44 Dwi Cahyono Fajar Muhammad Santoso Mutiara Setya Putra Ristanto Setyawan Siti Saroh Sri Anistaga Hidayatul Mukaromah L P L L L P P P 9990197297 9980237351 9990197306 9980237359 9980237372 9980237379 9990197313 9980237353 V V V V V V V V 37. 41.000.00 Rp.00 Rp. 360.000. 360. 360. NIP.00 Rp.Pd. ( 0352 ) 579003 PUDAK Kode Pos : 63483 Terakreditasi : B TANDA TERIMA PENERIMA BEASISWA MISKIN TAHUN 2010 SD NEGERI PUDAK WETAN KECAMATAN PUDAK NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 NAMA SISWA Andika Nur Setiawan Bayu Yuliana Siska Herdiana Putri Frendi Ferdianto Nur Halimah Lani Yoga Setiawan Vita Ruliana Nur Arif Mustofa Irna Rohmawati Suyanto Mesiyani Zaini Tri Saputra L/P L L P L P L P P P L P L KELAS I I I I I I I I II II II II JUMLAH UANG YANG DITERIMA Rp.

00 Rp.00 Rp.00 Rp.00 Rp. 360. 360.00 Rp.000. 360. 360.000.00 Rp.000.13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Jemani Mulyono Joko Waluyo Lina Windarti Siti Mahmudah Eri Susanto Sri Wahyuni Anik Sulfi Mualifah Dwi Anton Perdana Ela Fitri Nurfana Luki Prayogo Rupi Astuti Endang Setiyawati Muh.000. 360.000. 360.000. 360. 360. 360.000. 360.000.000.00 Rp. Juli 2010 Kepala Sekolah SD Negeri Pudak Wetan . 360. 360. 360.00 Rp.00 Rp.00 Rp.00 Rp. 360. 360. 360.000. 360.000.00 Rp. 360.00 Rp. 360.000. 360.000.000.000.000. 360. Zainal Abidin Sunarto Anik Setiani Anton Setiawan Atika Fitriana Miswanto Rudi Utomo Siti Amanah Tri Wahyuni Maji Dina Novitasari Dwi Cahyono Fajar Muhammad Santoso Mutiara Setya Putra Ristanto Setyawan Siti Saroh Sri Anistaga Hidayatul Mukaromah L L L P P L P P P P L P P L L P L P L L P P L L L P L L L P P P II II II II II III III III III III III III IIII III IV IV IV IV IV IV IV IV IV V V V V V V V V V Rp.00 Rp.00 Rp. 360.000.000.000. 360.00 Rp.00 Rp.00 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Pudak Wetan. 360. 360.00 Rp.00 Rp.000. 360.000.000.00 Rp.000.00 Rp.000.000.00 Rp. 360.00 Rp.00 Rp.00 Rp. 360.00 Rp.00 Rp. 360. 360.00 Rp.000.000.00 Rp.00 Rp.000.00 Rp.000.000.000.000. 360. 360.

Sepatu b. Baju Batik SD 13 14 Mulyono L II a. 13 Desa Pudak Wetan Telp. Baju Batik SD 4 5 Nur Halimah P I a. Baju Batik SD 12 13 Jemani L II a. 19501002 198201 2 008. Sepatu b. Sepatu b.Pd. Baju Batik SD TANDA TANGAN 1 2 Bayu Yuliana L I a. Sepatu b. S. Sepatu b. Sepatu b.TITIK CAHYANI. Baju Batik SD 6 7 Vita Ruliana P I a. Sepatu b. Baju Batik SD 10 11 Mesiyani P II a. Sepatu b. Sepatu b. NIP. Baju Batik SD 8 9 Irna Rohmawati P II a. Sepatu b. Baju Batik SD 14 . Sepatu b. Baju Batik SD 2 3 Siska Herdiana Putri P I a. Baju Batik SD 9 10 Suyanto L II a. Sepatu b. Sepatu b. Baju Batik SD 11 12 Zaini Tri Saputra L II a. PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO UPT DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR NEGERI PUDAK WETAN ( SD NEGERI PUDAK WETAN ) KECAMATAN PUDAK Jalan Raya Pulung – Pudak No. Baju Batik SD 7 8 Nur Arif Mustofa P I a. ( 0352 ) 579003 PUDAK Kode Pos : 63483 Terakreditasi : B TANDA TERIMA PENERIMA BEASISWA MISKIN TAHUN 2010 SD NEGERI PUDAK WETAN KECAMATAN PUDAK NO 1 NAMA SISWA Andika Nur Setiawan L/P L KELAS I BARANG YANG DITERIMA a. Baju Batik SD 3 4 Frendi Ferdianto L I a. Sepatu b. Baju Batik SD 5 6 Lani Yoga Setiawan L I a.

Sepatu b. Sepatu b. Sepatu b. Sepatu b. Sepatu b. Sepatu b. Sepatu b. Sepatu 35 . Baju Batik SD 22 23 Luki Prayogo L III a. Sepatu b. Sepatu b. Baju Batik SD 21 22 Ela Fitri Nurfana P III a. Sepatu b. Baju Batik SD 17 18 Eri Susanto L III a. Baju Batik SD 20 21 Dwi Anton Perdana P III a. Baju Batik SD 19 20 Anik Sulfi Mualifah P III a. Baju Batik SD 26 27 Sunarto L IV a. Baju Batik SD 24 25 Endang Setiyawati P IIII a. Zainal Abidin L III a. Sepatu b. Baju Batik SD 31 32 Rudi Utomo L IV a. Baju Batik SD 33 34 Tri Wahyuni P IV a. Sepatu b. Sepatu b. Baju Batik SD 32 33 Siti Amanah P IV a. Sepatu b. Baju Batik SD 18 19 Sri Wahyuni P III a. Sepatu b. Sepatu b. Baju Batik SD 15 16 Lina Windarti P II a. Baju Batik SD 23 24 Rupi Astuti P III a. Sepatu b. Sepatu b. Baju Batik SD 30 31 Miswanto L IV a. Sepatu b.15 Joko Waluyo L II a. Sepatu b. Baju Batik SD 34 35 Maji L IV a. Baju Batik SD 28 29 Anton Setiawan L IV a. Baju Batik SD 29 30 Atika Fitriana P IV a. Baju Batik SD 16 17 Siti Mahmudah P II a. Baju Batik SD 25 26 Muh. Baju Batik SD 27 28 Anik Setiani P IV a.

Baju Batik SD 44 Hidayatul Mukaromah P V a. Sepatu b. . Baju Batik SD 36 Dina Novitasari L V a.b. Baju Batik SD 37 Dwi Cahyono L V a. Sepatu b. Sepatu b.Pd. Sepatu b. Sepatu b. Baju Batik SD 40 Mutiara Setya Putra L V a. 19501002 198201 2 008. S. Baju Batik SD 42 Siti Saroh P V a. Baju Batik SD 38 Fajar P V a. NIP. Sepatu b. Baju Batik SD 41 Ristanto Setyawan L V a. Sepatu b. 19 Agustus 2010 Kepala Sekolah SD Negeri Pudak Wetan TITIK CAHYANI. Sepatu b. Baju Batik SD 39 Muhammad Santoso L V a. Baju Batik SD 44 43 42 41 40 39 38 37 36 Pudak Wetan. Sepatu b. Baju Batik SD 43 Sri Anistaga P V a.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful