Direktorat Pendidikan Institut Teknologi Bandung

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

DIREKTORAT PENDIDIKAN
JALAN TAMANSARI NO. 64, /FAX (022) 2508519, 2530689 BANDUNG 40116

Formulir ini diisi oleh orang tua/wali/penanggung jawab biaya pendidikan peserta SNMPTN 2010 dengan menggunakan tinta/ballpoint

FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN PEMBAYARAN BPM

Bersama ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ________________________________________________________________________________________ (orang tua)

Alamat : _______________________________________________________________________________________________

selaku penanggung jawab biaya pendidikan peserta SNMPTN 2010 dengan identitas berikut :

Nama : _________________________________________________________________________________________ (peserta)

Alamat : _______________________________________________________________________________________________

No. Peserta SNMPTN 2010 : - -

Menyatakan bahwa Penghasilan Bruto dan Pengeluaran Bulanan rata-rata dalam lima tahun terakhir adalah (hitamkan bulatan yang sesuai) :
Bagi yang mengisi pilihan 1 atau pilihan 2 pada kesediaan membayar BPM pada tabel 2, tidak perlu mengisi pernyataan dibawah ini (opsional)
Tabel 1. : Penghasilan Bruto dan Pengeluaran Bulanan rata-rata Pendapatan Pengeluaran
Diatas Rp. 10.000.000,- per bulan Ο Ο
Antara Rp. 5.000.000,- s.d. Rp. 10.000.000,- per bulan Ο Ο
Antara Rp. 2.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,- per bulan Ο Ο
Antara Rp. 1.000.000,- s.d. Rp. 2.000.000,- per bulan Ο Ο
Antara Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000,- per bulan Ο Ο
Kurang dari Rp. 500.000,- per bulan Ο Ο
Menyatakan bahwa, bila peserta tersebut diatas dinyatakan lulus SNMPTN 2010 dan dapat diterima di salah satu fakultas/sekolah/program
studi di Institut Teknologi Bandung, saya bersedia membayarkan Biaya Pendidikan di Muka (BPM) hanya satu kali saja, sebesar (ditulis
tangan menggunakan huruf kapital, sesuai dengan pilihan yang tersedia) :
Tabel 2. : Pilihan Nilai Biaya Pendidikan di Muka (BPM)
1. Lebih besar dari Rp. 55.000.000,- (Lima Puluh Lima Juta Rupiah) 2. Rp. 55.000.000,- (Lima Puluh Lima Juta Rupiah)
3. Kurang dari Rp. 55.000.000,- dan lebih besar dari Rp. 25.000.000,- 4. Rp. 25.000.000,- (Dua Puluh Lima Juta Rupiah)
5. Rp. 15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah) 6. Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah)
7. Rp. 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah) 8. Tidak bersedia membayar BPM

Sesuai dengan pilihan no. _______ , sebesar Rp. ________________________________________________________________________

(mohon agar menuliskan nilai BPM yang dijanjikan secara spesifik, bila memilih pilihan 1 dan pilihan 3)

Terbilang : _______________________________________________________________________________________________________
Bersama ini juga, saya menyatakan bahwa bila peserta SNMPTN dengan nama tersebut diatas dinyatakan lulus dan dapat diterima di ITB :
1. Saya mengisikan nilai BPM tersebut diatas sesuai dengan kemampuan ekonomi saya. Karena itu, saya akan melunasi seluruh biaya BPM tersebut
secara tepat waktu sesuai dengan janji saya diatas, dan tidak akan meminta perubahan/pengurangan nilai BPM yang telah dijanjikan.
2. Saya akan melunasi seluruh biaya BPM seperti yang tercantum diatas, yang dibuktikan dengan salinan bukti transfer pelunasan biaya BPM, paling lambat 2
(dua) hari sebelum tanggal pelaksanaan Pendaftaran Mahasiswa Baru ITB yang tercantum dalam pengumuman kelulusan SNMPTN 2010.
3. Saya dan calon mahasiswa dengan identitas tersebut di atas, akan memenuhi semua persyaratan administrasi yang diminta hanya pada saat Pendaftaran
Mahasiswa Baru ITB dan tidak akan meminta keringanan dalam bentuk dan alasan apapun, termasuk alasan keterlanjuran dan/atau alasan
ketidaklengkapan/kekuranglengkapan persyaratan dokumen/administrasi.
Demikian, data dalam formulir ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya. Jika pernyataan saya ini tidak benar atau tidak saya jalankan, maka
calon mahasiswa dengan nama tersebut diatas dianggap mengundurkan diri dan kelulusannya tidak dapat diklaim ulang untuk alasan
apapun.
......................., ......................................................... Formulir ini dikirimkan ke alamat :
Direktorat Pendidikan ITB (up. Kasubdit Penjaringan Mahasiswa)
Gd. CCAR-ITB lt. 4, Jl. Tamansari no. 64, Bandung 40116,
paling lambat 2 hari sebelum pengumuman kelulusan SNMPTN 2010
(Meterai Rp. 6.000,-) Isilah nilai BPM sesuai kemampuan ekonomi saudara, karena nilai BPM yang diisikan
dalam Formulir BPM ITB tidak menghilangkan peluang kelulusan peserta SNMPTN di
ITB. Akan tetapi, jika pembayaran BPM tidak dilaksanakan sesuai dengan data yang
(................................................................................) saudara isikan di dalam formulir ini, maka mahasiswa dengan nama tersebut diatas,
Orang tua calon mahasiswa dinyatakan mengundurkan diri.
Keterangan :
ƒ Seluruh biaya BPM yang dijanjikan harus telah dilunasi pada waktu yang telah ditetapkan. Calon mahasiswa yang belum menyelesaikan pelunasan biaya
BPM/baru melunasi sebagian biaya BPM, dianggap mengundurkan diri dan dipersilakan untuk mengambil kembali dana yang telah disetorkan, sesuai
dengan petunjuk yang telah ditentukan.
ƒ ITB akan melakukan konfirmasi nilai BPM yang dijanjikan oleh orang tua/wali calon mahasiswa, pada saat Pendaftaran Mahasiswa Baru ITB di bulan Juli
2010, termasuk kepada mereka yang tidak bersedia membayar BPM (pilihan 8).

Formulir BPM ITB