BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN

(IBU BAPA / PENJAGA)

NAMA PELAJAR : _________________________________________

N0. KAD PENGENALAN : _________________________________________
NO MATRIK PELAJAR : _________________________________________
NAMA INSTITUSI : _________________________________________

IBU BAPA / PENJAGA IBU BAPA / PENJAGA

NAMA : ___________________________ NAMA : ___________________________

NO. K/P : __________________________ NO. K/P : __________________________
PERTALIAN : _______________________ PERTALIAN : _______________________
PENDAPATAN : _____________________ PENDAPATAN : _____________________
RM ______________ SEBULAN RM ______________ SEBULAN

Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan
yang diberikan di atas adalah benar menurut yang diberikan di atas adalah benar menurut
Akta Akuan Berkanun 1960. Akta Akuan Berkanun 1960.

____________________________ ____________________________

( ) ( )

Tandatangan Tandatangan

PENGESAHAN

_______________________________

( )

Tandatangan , nama serta cop jawatan dan

jabatan pegawai yang mengesahkan