Alamat & nomor telepon : ………………………………………………………………………………..
Nomor HP : ………………………………………………………………………………..
E-mail : ………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………..
Menyatakan kesediaan kerjasama sponsorship dengan panitia Seminar Nasional Kanker
Serviks yang dilaksanakan Tanggal 31 Maret 2011 di Auditorium UIN SYAHID JAKARTA.
Dengan pilihan paket sponsorhip*) :
1. PLATINUM Rp. 50 Juta 2. GOLD Rp. 30 Juta 3. SILVER Rp. 15 Juta 4. BRONZE Rp. 5 Juta
Keterangan : Materi dalam bentuk bahan jadi (JPEG / TIFF)
…………………….., …………………………………2011
Penanggung jawab
………………………………………………………….. Nama terang dan Stempel Instansi / perusahaan
Keterangan : Biaya sponsorship mohon ditransfer ke rekening BANK MANDIRI NO.1280004734569 A.N Dompet Dhuafa Republika. Bukti transfer mohon di fax ke No.7416171 atau email: muhammad@lkc.or.id
