Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR KESEDIAAN KERJASAMA SPONSORSHIP

SEMINAR NASIONAL KANKER SERVIKS

Kepada Yth
Panitia Pelaksana
Seminar Nasional Kanker Serviks
Di tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..

Instansi/perusahaan : ………………………………………………………………………………..

Alamat & nomor telepon : ………………………………………………………………………………..

Nomor HP : ………………………………………………………………………………..

E-mail : ………………………………………………………………………………..

Jabatan : ………………………………………………………………………………..

Menyatakan kesediaan kerjasama sponsorship dengan panitia Seminar Nasional Kanker


Serviks yang dilaksanakan Tanggal 31 Maret 2011 di Auditorium UIN SYAHID JAKARTA.

Dengan pilihan paket sponsorhip*) :


1. PLATINUM Rp. 50 Juta
2. GOLD Rp. 30 Juta
3. SILVER Rp. 15 Juta
4. BRONZE Rp. 5 Juta

Keterangan : Materi dalam bentuk bahan jadi (JPEG / TIFF)

…………………….., …………………………………2011

Penanggung jawab

…………………………………………………………..
Nama terang dan Stempel Instansi / perusahaan

Keterangan :
Biaya sponsorship mohon ditransfer ke rekening BANK MANDIRI
NO.1280004734569 A.N Dompet Dhuafa Republika. Bukti transfer mohon di fax ke
No.7416171 atau email: muhammad@lkc.or.id

*) Lingkari yang dipilih