Anda di halaman 1dari 69

• Home

• Naruto
• Popular
• Download MP3
• Contact

Search Any Key

Download MP3
Lanjutan Download Lagu MP3
Wali: Mari_Sholawat
Wali Band: Aku_Sakit
wali: cari_jodoh
Wali: Aku_Cinta_Allah
Alexa : Peluk ( Dewi lestari feat Aqi Alexa )
Alexa : Tak kan pernah bisa
Alexa : Jangan pernah pergi
Alexa : Wajahmu indahkan duniaku
Alexa : Dewi
Slank : Kuil cinta
Slank : Juwita malam
Slank : Full moon blues
Slank : Pacar sahabatku
Slank : Gosip jalanan
Slank : Pandangan pertama
Slank : Kupu kupu liar
Slank : Seperti para koruptor
Slank : Mawar merah
Slank : Mawar merah
Slank : Kamu harus pulang
Slank : Terlalu manis
Slank : Orkes sakit hati
Slank : Bang bang tut
Slank : Anak menteng
Slank : Khalish
Slank : Rebut
Slank : Monogami
Slank : Maafkan
Slank : Kilav
Slank : Balikin
Slank : Slank dance
Hijau daun : Suara ( Luna maya feat Dide Hijau daun )
Hijau daun : Sampai kau bicara
Hijau daun : Suaraku berharap
Hijau daun : Cobalah
Lyla : Takkan ada
Lyla : Mantan Kekasihku
Lyla : Bernafas tanpamu
d-masiv: jangan_menyerah
d-masiv: Syair_Dunia
d-masiv: luka_ku
D-Masiv: Merindukanmu
Changcuters: Senandung_Pertemanan
changcuters: suka_suka
Changcuters: Hijrah_KeLondon
Changcuters: Racun_Dunia
Changcuters: Main_Serong
Changcuters: Sang_Penakluk_Api
Kotak: Beraksi
Kotak: TinggalkanSaja
Kotak: Sendiri
Kotak: Masih_Cinta
Kotak: Saat_Kau_Jauh
Wali: Tomat
Wali: Tuhan
Wali: Baik_Baik_Sayang
Wali Band: Emang_Dasar
Wali: Egokah_Aku
Wali: Jomblo_Ditinggal_Mati
Bagi anda yang pingin liat zodiak, shio,ataupun ramalan
jodoh
• klik disini

Selasa, 17 November 2009


Hakikat Cinta

Mengembara dengan langkah tertatih, mencari arti yang tersembunyi dalam hidup.

Berapa lama engkau telah mengenal cinta, berapa dalam engkau merasakan cinta dan
berapa kekuatan yang engkau dapatkan dari cinta. Cinta tak akan engkau dapat dari kata
kata, butuh kesaksian dan ujian dalam pengembaraan...pergi tinggalkan semua lalu
rasakan dalam jarak, dalam dinding, setelah engkau kembali luapkan,...apakah tetap
sama...

Fitrah diri kita adalah perjuangan cinta, perjuangan yang panjang dan melelahkan,
kelahiran engkau dan aku adalah hasil dari sejatinya cinta yang hakiki.

Lalu cinta apakah yang aku dan engkau rasakan kini, dan akupun belum memahami
keberadaan sebuah kata yang sakral ' cinta ', ya...kata itu amat sakral karena sebagian
besar pemujanya akan larut dalam pedih perih dan suka duka.

Aku tak dapat merangkai kata dengan bijak dan kutuangkan begitu saja luapan rasa ini,
rasa dari makna yang kudapat dari cinta.

Cinta...kata sakral yang membuatku terbang dan melayang sekaligus merangkak dan
tenggelam. Cinta lahir dari kesaksian yang terungkap dari dasar hati, bukan dari
pandangan yang menilai hanya sebatas kemolekan rupa dan tubuh yang sesuatu saat akan
memudar dan hilang dalam sejarah, sedangkan hati akan berbicara dari keabadiannya.
Cinta hanya sebuah penipuan kata yang terungkap...karena cinta bukan keindahan, cinta
bukan rupa molek. Bagimu yang mengikrarkan cinta bersiaplah hiasi dirimu dengan lika
liku, bersiaplah tertusuk duri hati yang siap sedia setiap saat.

Oh...nestapa menghujam dari bibir yang basah, basah dari ungkapan ungkapan pujian
yang melelehkan keutuhanmu.

Cìnta adalah kenyataan yang butuh keikhlasan, yang setiap saat akan berkorban,
mengorbankan perasaan untuk menjaga tali ikatan.

Kemana engkau sesudahnya...setelah jarum2 cinta bertubi tubi menembus ketidak


berdayaan dirimu.

Cinta apa yang engkau kenal... Cepat benahi dan segera melangkah.

Label: syair

diposkan oleh fanista pada 12:20 PM 0 Komentar


Rabu, 11 November 2009
Kisahku pada 7 gadis dan 7 sahabat ' Part 2 '.

kata katanya membuatku merasa bersalah, gadis yang kucintai saat itu sementara berjuang di
pembaringan melawan sakit yang tengah menjamuri sekujur tubuhnya. Di pertengahan bulan
Ramadhan di musim penghujanan saat itu aku pergi menjenguknya, sejam lebih perjalanan dan
akhirnya sampai juga di desanya, desa yang tak pernah hilang dari kenang memoriku. Hujan
masih gerimis tetapi tidak membebani langkahku, sekitar dua puluh menit dan aku sampai di
depan pintu rumahnya, tak pernah aku membayangkan peristiwa itu terjadi, aku kaget setelah
mengetuk dan mengucapkan salam tiba tiba saudara tertuamu muncul dengan sebilah golok yang
ia genggam dan siap mengayunkan tepat di tubuhku, sempat aku tenang menghadapi dan
kuutarakan maksud kedatanganku semata mata ingin menjenguk uni, tak ada lagi toleransi ia
langsung menyerang dan yang kutahu adalah menghindar dan berlari diantara mata mata
tetangga yang hanya asyik melihat aksi kejaran saat itu, di sudut sudut pematang sawah yang
seketika aku terjatuh dan bangkit dan terus berlari sampai tak terlihat lagi batang hidung
saudaranya... Aku pulang tanpa bertemu dengan uni gadisku saat itu, kecewa, sakit hati dan
teramat malu dengan peristiwa itu, saat aku sadari ternyata tubuh dan pakaian yang ku kenakan
berlumuran lumpur lumpur pematang sawah. Tragedi itu akhir dari segalanya walaupun di
kemudian hari saudara tertuanya datang membujuk dan meminta maaf atas peristiwa itu serta
meminta padaku untuk datang menemui uni, dan aku sempat datang bertemu dengannya...saat
dihadapannya sengaja tak kutampakan rasa rinduku dan ku tahu sangat bertolak belakang dengan
hatiku, kuperhatikan ia berucap namun ibaku berkata sungguh tak tega melihat keadaannya yang
lemah. Aku tahu sakit itu sakit karena aku tapi akupun tahu dulu ia menghindar semata mata
karena menginginkan aku terus semangat dan berhasil dalam duniaku. Dan ia berhasil mengubah
pola pikirku, aku jatuh cinta dengan kesibukan organisasi dan aktivitas akademik, semakin lama
semakin aku hilang dalam dunianya. Aku dan engkau menjalin hubungan tanpa sebuah ikrar dan
di akhirnya ikrarpun tak ada.

Buat adinda Hasni


Gadis berambut ikal panjang
Gadis tegar, keras tapi disisi lain sangat sayang ma orang tua, lebih besar rasa sayang itu di
bandingkan aku. Engkau bukan sekedar tetangga rumahku, yang aku suka dalam hubungan ini,
kita layaknya saudara, keluargamu tak ada batas menyambutku dengan sapaan paling lembut '
nak '. Tak banyak kisah yang terungkap tapi kisah kita, kisah istimewa dengan sesalku
membayangi kebodohan 7 tahun bermula yang kurasakan sampai saat ini. Aku hilang arah dan
tunduk pada tiap pintamu.... Aku tahu engkau sangat membenci orang tuaku setelah kejadian itu,
tapi engkaupun cepat menyimpulkan dan akupun salah menafsirkan omongan orang
tuaku...engkau tahu aku lulus masuk di perguruan tinggi negeri dan orang tuaku khawatir bila
aku larut lebih dalam jangan sampai kuliahku terganggu, karena orang tuaku dan keluarga
besarku menaruh harapan besar padaku, tapi nyatanya aku mengambil keputusan lain, keputusan
sampai 7 tahun saat ini kusesali, aku keluar dari kampus tanpa sepengetahuanmu dan orang
tuaku. Beberapa bulan berlalu engkau curiga kenapa setiap kali kita ketemu badan ini penuh
dengan luka, tapi engkau diamkan. Tiap pagi aku keluar dengan pakaian rapi dan beberapa buku
kugandeng dalam tas ransel dan sepasang pakaian, maaf aku tak lagi mengenal kampus, karena
aku memilih mencari kerja demi meringankan bebanmu menganggung ekonomi orang tuamu
dan adikmu yang masih kecil.

Masa itu datang... Engkau mengetahui bahwa aku tak kuliah dan sudah beberapa bulan kerja di
toko bangunan, engkau malah balik membenciku, aku tahu aku salah. Resiko yang kuambil ini
hanya semata-mata menjadi buah pengakuan bahwa aku serius dan rela meninggalkan segalanya
agar hubungan kita tetap kukuh dalam satu ikatan.

Apa yang terjadi selanjutnya, aku malah tak tahu bagaimana arah pikirmu.....engkau menghilang
begitu saja...tanpa memberiku kabar, ingin rasanya kuteriak saat itu...tapi apa boleh buat aku
pasrah, aku sudah terlambat tuk menyesal, kemana dikau.....aku tak tahu dimana mencarimu,
kuhampiri semua sanak keluargamu serta sahabat-sahabatmu tapi tidak ada yang tahu tentang
keberadaanmu. Aku hancur, aku tak tahu lagi harus berbuat apa, arah tujuan hidupku telah
hilang, ditambah lagi keluargaku Ayah dan Ibu telah mengetahui kalau aku tak lagi kuliah,
betapa sakitnya perasaan mereka, betapa hancurnya perasaan mereka sampai sampai aku tak
dapat lagi bertemu mereka lantaran sakit yang mendalam. Aku tak tahu tinggal dimana lagi,
masa berjalan kabar tentangmu akhirnya kuketahui dari tantemu yang juga sudi untuk mengantar
saya untuk bertemu denganmu

diposkan oleh fanista pada 3:42 PM 0 Komentar


ASUHAN KEPERAWATAN : PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR
( COMBUSTIO )

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA pasien DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir
yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo,
2001).

Etiologi
1.Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a.Gas
b.Cairan
c.Bahan padat (Solid)
2.Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3.Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4.Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar


A.Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman
gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi).
Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun
masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca
trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal
yang berdampak sistemik.

B.Fase sub akut.


Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan
jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
1.Proses inflamasi dan infeksi.
2.Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel
luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
3.Keadaan hipermetabolisme.

C.Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi
organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang
hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar


A.Dalamnya luka bakar.
Kedalaman
Penyebab
Penampilan
Warna
Perasaan
Ketebalan partial superfisial
(tingkat I)
Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).
Kering tidak ada gelembung.
Oedem minimal atau tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.

Bertambah merah.
Nyeri
Lebih dalam dari ketebalan partial
(tingkat II)
Superfisial
Dalam

Kontak dengan bahan air atau bahan padat.


Jilatan api kepada pakaian.
Jilatan langsung kimiawi.
Sinar ultra violet.

Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.


Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.
Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat.
Sangat nyeri
Ketebalan sepenuhnya
(tingkat III)
Kontak dengan bahan cair atau padat.
Nyala api.
Kimia.
Kontak dengan arus listrik.
Kering disertai kulit mengelupas.
Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas.
Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.

Putih, kering, hitam, coklat tua.


Hitam.
Merah.
Tidak sakit, sedikit sakit.
Rambut mudah lepas bila dicabut.

B.Luas luka bakar


Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine
atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
C.Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :
1)Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2)Kedalaman luka bakar.
3)Anatomi lokasi luka bakar.
4)Umur klien.
5)Riwayat pengobatan yang lalu.
6)Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college of surgeon membagi dalam:
A.Parah – critical:
a)Tingkat II : 30% atau lebih.
b)Tingkat III : 10% atau lebih.
c)Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d)Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
B.Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%

C.Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%

Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997)

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Perubahan
Tingkatan hipovolemik
( s/d 48-72 jam pertama)
Tingkatan diuretik
(12 jam – 18/24 jam pertama)

Mekanisme
Dampak dari
Mekanisme
Dampak dari
Pergeseran cairan ekstraseluler.
Vaskuler ke insterstitial.
Hemokonsentrasi oedem pada lokasi luka bakar.
Interstitial ke vaskuler.
Hemodilusi.
Fungsi renal.
Aliran darah renal berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang.

Oliguri.
Peningkatan aliran darah renal karena desakan darah meningkat.
Diuresis.
Kadar sodium/natrium.
Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi kehilangan Na+ melalui eksudat dan tertahan dalam cairan
oedem.

Defisit sodium.
Kehilangan Na+ melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu).
Defisit sodium.
Kadar potassium.
K+ dilepas sebagai akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+ berkurang ekskresi karena
fungsi renal berkurang.

Hiperkalemi
K+ bergerak kembali ke dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka
bakar).
Hipokalemi.
Kadar protein.
Kehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas.

Hipoproteinemia.
Kehilangan protein waktu berlangsung terus katabolisme.
Hipoproteinemia.
Keseimbangan nitrogen.
Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan.

Keseimbangan nitrogen negatif.


Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas.
Keseimbangan nitrogen negatif.
Keseimbnagan asam basa.
Metabolisme anaerob karena perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam dari produk akhir,
fungsi renal berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas
serum.

Asidosis metabolik.
Kehilangan sodium bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolisme disertai peningkatan produk
akhir metabolisme.
Asidosis metabolik.
Respon stres.
Terjadi karena trauma, peningkatan produksi cortison.
Aliran darah renal berkurang.
Terjadi karena sifat cidera berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi.

Stres karena luka.


Eritrosit
Terjadi karena panas, pecah menjadi fragil.

Luka bakar termal.


Tidak terjadi pada hari-hari pertama.
Hemokonsentrasi.
Lambung.
Curling ulcer (ulkus pada gaster), perdarahan lambung, nyeri.
Rangsangan central di hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison.

Akut dilatasi dan paralise usus.


Peningkatan jumlah cortison.
Jantung.
MDF meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan oleh kulit yang
terbakar.
Disfungsi jantung.
Peningkatan zat MDF (miokard depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap
syok spetic.

CO menurun.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar


A.Luka bakar grade II:
1)Dewasa > 20%
2)Anak/orang tua > 15%
B.Luka bakar grade III.
C.Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan
A.Resusitasi A, B, C.
1)Pernafasan:
a)Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.
b)Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à Bronkhokontriksi à obstruksi à
gagal nafas.
2)Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à hipovolemi
relatif à syok à ATN à gagal ginjal.
B.Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C.Resusitasi cairan à Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:


RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½ à diberikan 8 jam pertama
½ à diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

D.Monitor urine dan CVP.


E.Topikal dan tutup luka
Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
Tulle.
Silver sulfa diazin tebal.
Tutup kassa tebal.
Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

F.Obat – obatan:
Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
Analgetik : kuat (morfin, petidine)
Antasida : kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


1.Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan
massa otot, perubahan tonus.
b)Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi
perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi,
kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik);
pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

c)Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

d)Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan
bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran
kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada
luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

e)Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f)Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera
ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan
ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).

g)Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua
sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan
ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

h)Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi
oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau
stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:
gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

i)Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan
dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas
yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah;
lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.


Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis;
atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan
kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan
luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan
aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan
dengan syok listrik).
j)Pemeriksaan diagnostik:
(1)LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2)Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting
untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium
dapat menyebabkan henti jantung.
(3)Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada
cedera inhalasi asap.
(4)BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5)Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka
bakar ketebalan penuh luas.
(6)Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7)Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.
(8)Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2.Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting
patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan
nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
2Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute
abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan.
Kehilangan perdarahan.
3Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom
kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
4Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan
perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb,
penekanan respons inflamasi.
5Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan
cidera contoh debridemen luka.
6Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer
berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar
ekstremitas dengan edema.
7Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik
(sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme
protein.
8Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman,
penurunan kekuatan dan tahanan.
9Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena
destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
10Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian
traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.

Rencana Intervensi
Diagnosa Keperawatan
Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Intervensi
Rasional
Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial;
oedema mukosa; kompressi jalan nafas .
Bersihan jalan nafas tetap efektif.
Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis.
Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak,
batuk mengi.
Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum
mengandung karbon atau merah muda.

Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan.

Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera
Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi

Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering.


Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril.

Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral
secara periodik.

Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental.

Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan.

Lakukan program kolaborasi meliputi :


Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah
Awasi/gambaran seri GDA
Kaji ulang seri rontgen

Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif.

Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.


Dugaan cedera inhalasi

Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress
pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik.

Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48
jam setelah terbakar.

Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida.


Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat
menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan
meningkatkan konstriktur leher.
Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret.
Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena
edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi.
Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema
trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.
Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan
terjadinya/memburuknya hipoksia.
Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan :
Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema.
O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan
dan menurunkan viskositas sputum.
Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan.
PaO2 kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap
dan terjadinya pneumonia/SDPD.
Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 – 3 hari setelah
terbakar
Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk
memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan
atelektasis.
Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi
fungsi paru/oksegenasi.
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute
abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan.
Kehilangan perdarahan.
Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik.
Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas
normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.
Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.

Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi.

Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak

Timbang berat badan setiap hari

Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi

Selidiki perubahan mental

Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam.


Hemates drainase NG dan feces secara periodik.
Lakukan program kolaborasi meliputi :
Pasang / pertahankan kateter urine

Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV.


Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.

Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ).

Berikan obat sesuai idikasi :


Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol)

Kalium

Antasida

Pantau:
Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap
4 jam selama periode rehabilitasi.
Warna urine.
Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut,
setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.
Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit.
Berat badan setiap hari.
CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan.
Status umum setiap 8 jam.
Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar.
Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit
yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala
syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan
CVP.
Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat
serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer
gelap.

Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi.

Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif.

Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin
Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.

Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang
dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya
mioglobin.
Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan
melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.
Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya
Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan
pengeluaran urine.
Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume
sirkulasi/penurunan perfusi serebral
Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi
pada awal minggu pertama).

Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine.
Memungkinkan infus cairan cepat.
Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah
komplikasi.
Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan
elektrolit.

Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis.
Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar
Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam
hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.
Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang
diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai
oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.
Inspeksi adekuat dari luka bakar.

Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna
terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral
memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.

Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar
luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi.

Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila
perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan
adaya stres ulkus (Curling’s).
Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan
peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.

Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom
kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat.
Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi
nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.
Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum.

Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang
endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi
pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium).
Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah
baring.
Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada.

Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea.
Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.

Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat
merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.
Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi
mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.

Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis.

Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma.


Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi)
memungkinkan ekspansi dada.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan
perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb,
penekanan respons inflamasi

Pasien bebas dari infeksi.


Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.
Pantau:
Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial
tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam.
Suhu setiap 4 jam.
Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.
Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai
pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan
untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site.
Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan
beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan
krim secara menyeluruh di atas luka.
Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau
balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.

Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang
mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien.
Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan
perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk
menghilangkan kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai
pesanan.
Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi
seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%.
Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang


diharapkan.Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.

Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien
dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri.

Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab


sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti
setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan
perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang
ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.
Melindungi terhadap tetanus.Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling
baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita.
Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.
Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan
cidera contoh debridemen luka.
Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.
Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur
tubuh rileks.
Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur
perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.

Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk
memberikan kehangatan.

Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan.

Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan
sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.
Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM
buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial
berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.
Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal
ini membantu menghemat kehilangan panas.
Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap
luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara.
Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar
selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan.
Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer
berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar
ekstremitas dengan edema.
Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat.
Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat
diraba.
Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular
dari ekstermitas setaip 2 jam.
Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan.

Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau
penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.
Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan.

Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan
jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada
eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.
Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.

Memumjukkan regenerasi jaringan


Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.
Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area
bila diindikasikan.

Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.

Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari,
setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.
Lakukan program kolaborasi :
- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.
Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk
tentang sirkulasi pada aera graft.

Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.

Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan
luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.
Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft
dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.
Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif.

Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk
mempertahankan kelenturan.

Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka
bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.

Daftar pustaka

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany.
Philadelpia. Hal. 752 – 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan).


PT EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A.
Davis Company. Philadelpia.

Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing
Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 – 401.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2,


(terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih
bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran
EGC. Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

diposkan oleh fanista pada 12:28 PM 0 Komentar


ASUHAN KEPERAWATAN : KLIEN DENGAN DENGUE HAEMORHAGIC
FEVER (DHF)

DEMAM BERDARAH DENGUEDENGUE


SHOCK SYNDROME
DEFINISI♣
– Demam dengue (Dengue Fever) dan Demam
Berdarah Dengue/Dengue Haemorrhagic
Fever (DBD/DHF) adalah penyakit infeksi
yang disebabkan oleh virus dengue dengan
manifestasi klinis: demam, nyeri otot, dan
atau nyeri sendi disertai lekopenia, ruam,
limfadenopati, trombositopenia dan diatesis
hemoragik.

DEMAM BERDARAH DENGUEDENGUE


SHOCK SYNDROME
DEFINISI♣
– Sindrom Renjatan Dengue/Dengue Shock
Syndrome (DSS) adalah demam berdarah
dengue yang disertai oleh adanya
renjatan/shock.

DEMAM BERDARAH DENGUEDENGUE


SHOCK SYNDROME
ETIOLOGI♣
– DF/DBD disebabkan oleh virus dengue.
Terdapat empat serotipe virus yaitu DEN-1,
DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Serotipe DEN-3
paling banyak ditemukan di Indonesia.

DEMAM BERDARAH DENGUEDENGUE


SHOCK SYNDROME
PATOGENESIS♣
– Patogenesis terjadinya DBD masih
diperdebatkan. Tetapi berdasarkan data
yang ada, terdapat bukti adanya mekanisme
imunologis yang berperan dalam terjadinya
DBD dan DSS.

DEMAM BERDARAH DENGUEDENGUE


SHOCK SYNDROME
PATOGENESIS♣
– Halstead, 1973: Hipotesis secondary
heterologous infection menyatakan bahwa
DHF terjadi bila seseorang terkena infeksi
ulang virus dengue dengan tipe yang
berbeda. Infeksi ulang menyebabkan reaksi
antibodi sehingga mengakibatkan
konsentrasi kompleks imun yang tinggi.

DEMAM BERDARAH DENGUEDENGUE


SHOCK SYNDROME
PATOGENESIS♣
– Kurane dan Ennis, 1994: infeksi virus dengue
menyebabkan aktivasi makrofag dan
memfagositosis kompleks imun virus-antibodi non
netralisasi sehingga virus bereplikasi di dalam
makrofag. Infeksi virus dengue dalam makrofag
akan mengaktivasi T-helper dan T-sitotoksik
sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma.
Interferon gamma akan mengaktivasi monosit
sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi
seperti TNF-α, IL-1, PAF, IL-6 dan histamin yang
mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan
terjadi kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a
terjadi akibat aktivasi kompleks virus-antibodi yang
juga menyebabkan kebocoran plasma.

DEMAM BERDARAH DENGUEDENGUE


SHOCK SYNDROME
PATOGENESIS♣
– Trombositopenia terjadi melalui mekanisme: 1.
supresi sumsum tulang, dan 2. destruksi dan
pemendekan umur trombosit.
– Kadar trombopoetin dalam darah meningkat pada
keadaan trombositopenia, yang menunjukkan
terjadi stimulasi trombopoesis sebagai mekanisme
kompensasi keadaan trombositopenia.
– Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus
dengan endotel yang menyebabkan disfungsi
endotel. Pada DHF stadium III dan IV terjadi
koagulasi konsumtif (pemakaian faktor-faktor
koagulasi). Aktivasi koagulasi terjadi melalui jalur
ekstrinsik (tissue factor pathway).

DEMAM BERDARAH DENGUEDENGUE


SHOCK SYNDROME
PERJALANAN PENYAKIT♣
Infeksi virus dengue
Asimtomatik Simtomatik
Demam Dengue DHF
Dengan perdarahan tak Tanpa Shock DSS
biasa
Tanpa
perdarahan
Demam Dengue DHF
Demam tidak khas

DEMAM BERDARAH DENGUE-DENGUE SHOCK SYNDROME


PEMERIKSAAN PENUNJANG♣
– Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Lekosit,
Trombosit), hapusan darah tepi untuk
melihat limfositosis relatif dan adanya
gambaran limfosit plasma biru.
– Diagnosis pasti ditegakkan melalui hasil
isolasi virus. Karena teknis yang rumit,
dapat pula digunakan tes serologis untuk
mendeteksi adanya antibodi terhadap virus
dengue, IgM maupun IgG.

DEMAM BERDARAH DENGUE-DENGUE SHOCK SYNDROME


PEMERIKSAAN PENUNJANG♣
Parameter laboratorium yang diperiksa:♣
–Lekosit
–Trombosit
–Hematokrit
–Hemostasis
–Protein albumin
–SGOT/SGPT
–Ureum dan kreatinin
–Elektrolit
–Golongan darah
–Imunoserologi: IgM dan IgG. IgM mulai meningkat pada
hari ke-3 dan meningkat hingga minggu ke-3 kemudian
menghilang setelah 60-90 hari. IgG terdeteksi pada hari ke 14
pada infeksi primer dan pada hari ke-2 pada infeksi sekunder.

DEMAM BERDARAH DENGUE-DENGUE SHOCK SYNDROME


PEMERIKSAAN PENUNJANG♣
Pemeriksaan radiologis:♣
–foto dada kemungkinan ditemukan
adanya efusi pleura.
–pemeriksaan USG paru dapat
mendeteksi adanya efusi pleura dan asites.

DEMAM BERDARAH DENGUE-DENGUE SHOCK SYNDROME


DIAGNOSIS♣
Demam Dengue♣
–Merupakan penyakit demam akut selama 2-7
hari, disertai dua atau lebih manifestasi klinis
sebagai berikut:
Nyeri kepala♣
Nyeri retro orbita♣
Mialgia/artralgia♣
Ruam kulit♣
Manifestasi perdarahan (petekie/ uji torniket positif)♣
Lekopenia♣
Tes serologi positif♣

DEMAM BERDARAH DENGUE-DENGUE SHOCK SYNDROME


DIAGNOSIS♣
Demam Berdarah Dengue♣
–Berdasarkan kriteria WHO 1997:
Demam akut antara 2-7 hari, biasanya bifasik♣
Terdapat minimal satu manifestasi perdarahan:♣
– Uji torniket posiitif
– Petekie, ekimosis, purpura
– Perdarahan mukosa
– Hematemesis atau melena
Trombositopenia (♣<100000/ul) Terdapat minimal satu tanda kebocoran plasma:♣ –
Peningkatan hematokrit >20%, dibandingkan standar
sesuai umur dan jenis kelamin
– Peningkatan hematokrit >20%, setelah mendapat terapi
cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit
sebelumnya.
– Tanda-tanda lain seperti: efusi pleura, asites, atau
hipoproteinemA

DEMAM BERDARAH DENGUE-DENGUE SHOCK SYNDROME


DIAGNOSIS♣
Sindrom Renjatan Dengue/DSS♣
–Terpenuhinya kriteria untuk DBD
disertai kegagalan sirkulasi dengan
manifestasi nadi cepat dan lemah, tekanan
darah turun (≤ 20 mmHg), hipotensi
dibandingkan standar umur, kulit terasa
dingin dan lembab serta gelisah.

DEMAM BERDARAH DENGUE-DENGUE SHOCK SYNDROME


Tabel Klasifikasi derajat penyakit infeksi virus dengue
DD/DBD Derajat Gejala Laboratorium Tes serologi
DD Demam diserta 2 atau
lebih tanda: sakit
kepala, nyeri retro
orbita, mialgia dan
artralgia
- Lekopenia
- Trombositopenia,
tidak ditemukan
tanda kebocoran
plasma
Serologi
dengue
positif
DBD I Gejala di atas ditambah uji
torniket positif
Trombositopenia
(<100000/ul),
terdapat bukti ada
kebocoran plasma
DBD II Gejala di atas ditambah
perdarahan spontan
Trombositopenia
(<100000/ul),
terdapat bukti ada
kebocoran plasma
DBD III Gejala di atas ditambah
kegagalan sirkulasi
Trombositopenia
(<100000/ul),
terdapat bukti ada
kebocoran plasma
DBD IV Syok berat disertai dengan
tekanan darah dan
nadi tidak teartur
Trombositopenia
(<100000/ul),
terdapat bukti ada
kebocoran plasma

DEMAM BERDARAH DENGUE-DENGUE SHOCK SYNDROME


PENATALAKSANAAN♣
–Tidak ada terapi spesifik
–Prinsip utama: terapi suportif,
pemeliharaan volume cairan sirkulasi.

Penanganan Tersangka DBD di UGD


Keluhan DBD
(Kriteria WHO 1997)

Hb, Ht, Trombosit


normal
Observasi
Rawat jalan
Periksa Hb, Ht,
lekosit, trombosit
tiap 24 jam

Hb, Ht, Trombosit


100.000-150.000
Observasi Rawat Rawat
Rawat jalan
Periksa Hb, Ht,
lekosit, trombosit
tiap 24 jam

Hb, Ht, Trombosit


<100.000
Rawat
Hb, Ht meningkat,
Trombosit
normal/turun
Rawat

D
ASUHAN KEPERAWATAN
Data Subyektif
Panas♣
Lemah♣
Nyeri ulu hati♣
Mual dan tidak nafsu makan♣
Sakit menelan♣
Pegal seluruh tubuh♣
Nyeri otot, persendian,♣
punggung dan kepala
Haus♣
Kulit terasa panas♣
Data Obyektif
Suhu tinggi selama 2 - 7 hari♣
Wajah tampak merah , dapat♣
disertai tanda kesakitan
Nadi cepat♣
Selaput mukosa mulut kering♣
Ruam dikulit lengan dan kaki♣
Hiperemia tenggorokan♣
Epistaksis♣
Pembesaran hati dan nyeri tekan♣
Pembesaran limfe♣
Nyeri tekan pada epigastrik♣
Hematomesis♣
Melena♣
Gusi berdarah♣
Hipotensi♣

Prioritas masalah Keperawatan


Mencegah terjadinya hipopolemik syok♣
Intake nutrisi yang adekuat.♣
Mencegah komplikasi, perdarahan dan♣
infeksi.
Imformasi tentang proses penyakit♣
Cemas♣

Diagnosa Keperawatan
Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) b/d proses penyakit♣
(viremia).
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan♣
b/d mual, muntah, anoreksia & sakit saat menelan.
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan♣
& obat-obatan pasien b/d kurangnya informasi.
Potensial terjadinya perdarahan lebih lanjut b/d trombositopenia.♣
Gangguan aktifitas sehari-hari b/d kondisi tubuh yang lemah.♣
Gangguan rasa nyaman: nyeri b/d mekanisme patologis (proses♣
penyakit).
Potensial terjadi syok hipovolemik b/d perdarahan hebat.♣
Koping individu yang tidak efektif b/d perawatan di rumah sakit.♣
Potensial terjadi reaksi tranfusi b/d pemberian tranfusi.♣

diposkan oleh fanista pada 12:13 PM 0 Komentar


ASUHAN KEPERAWATAN : MATERNITAS PERIODE PASCA PARTUM

PENGERTIAN
Postnatal (Latin for 'after birth', from post meaning "after" and natalis♣
meaning "of birth") is the period beginning immediately after the birth of a
child and extending for about six weeks. The period is sometimes
incorrectly called the postpartum period, which refers to the mother and,
less commonly, puerperium
Masa nifas (puerperium) adalah masa setelah plasenta lahir dan berakhir♣
ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa
nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu. (Abdul Bari. S, dkk, 2002)
Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan♣
selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti sebelim hamil. Lama
masa nifas ini yaitu 6-8 minggu. (Rustam Mochtar, 1998 )
Masa nifas adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran♣
plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti
keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama ± 6 minggu.
(Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002)
Puerperium adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk♣
pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. (Obstetri
Fisiologi, 1983)

Masa Nifas diBagi Dalam 3


Periode:
1. Early post partum : Dalam 24 jam pertama.
2. Immediate post partum : Minggu pertama
postpartum.
3. Late post partum : Minggu kedua sampai
dengan minggu keenam.
Perubahan Anatomi dan
Fisiologi Wanita Setelah
Melahirkan
Sistem Reproduksi dan Struktur Terkait :♣
2. Uterus :
a. Proses Involusi
• Yaitu proses kembalinya uterus ke keadaan
sebelum hamil setelah melahirkan. Proses ini
dimulai setelah placenta lahir pada proses ini
terjadi proses autolisis yaitu proses perusakan
secara langsung terhadap jaringan hipertropi
(pembesaran sel yang ada) selama hamil.
• Menurut Irene M Bobak (1995) yaitu : Dalam
waktu 12 jam tinggi fundus mencapai kurang
lebih 1 cm diatas umbilikus, tinggi fundus turun
kira-kira 1-2 cm setiap 24 jam pertama, pada hari
ke-6 fundus berada pada pertengahan antara
umbilikus dan simfisis pubis, 9 hari post partum,
fundus tidak terasa pada abdomen. Sub involusi
adalah kegagalan uterus untuk kembali pada
keadaan tidak hamil penyebab tersering,
tertahannya fragmen placenta dan infeksi.
b. Kontraksi
• Hormon oksitosin yang dilepas dari kelenjar
hipofisis posterior, memperkuat dan mengatur
kontraksi uterus, mengkompresi pembuluh darah

a. Afterpain
• Yaitu rasa nyeri pada masa awal purperium
terutama daerah uterus.
• Relaksasi dan kontraksi yang periodik sering
dialami multipara dan bisa menimbulkan nyeri yang
tertahan sepanjang masa awal puerperium pada
primipara.

b. Tempat placenta
• Proses involusi daerah implantasi placenta 2-3 hari
pelepasan jaringan nekrotik, 7 hari post partum ke
bentuk lapisan basal, 15 hari post partum
regenerasi endometrium kecuali pada bekas
placenta. 6 minggu post partum perkembangan selsel
epitel endometrium

c. Lochea
• Yaitu Rabas (cairan) uterus yang keluar setelah bayi
lahir.

• Jenis dan karakteristik lokia :


Lokea rubra : mengandung darah segar debris
dosi dua dan debris prokoblastik, sekitar 3-4
hari.
Lokea serosa : mengandung darah agak
kecoklatan, mengandung serum, leukosit dan
1. Serviks
• Setelah melahirkan serviks menjadi lunak,
edematosa, tipis dan rapuh, sedikit laserase.
2. Vagina dan Perineum
• Vagina yang semula sangat tegang akan
kembali secara bertahap ke ukuran sebelum
hamil (6-8 minggu setelah bayi lahir).
• Rugae akan mulai terlihat sekitar minggu ke- 4 dan pada umumnya rugae akan memipih
secara permanen.
• Proses penyembuhan luka episiotomi sama dengan operasi lain dan luka episiotomi
sembuh sebelum minggu ke-6.
3. Topangan Otot Panggul
• Struktur penopang uterus dan vagina bisa mengalami cedera sewaktu melahirkan dan
masalah ginekologis dapat timbul dikemudian hari karena jaringan dasar
Sitem Endoktrin♣
o Hormon Plasenta
o Hormon Hifofisis
Abdomen♣
o Setelah persalinan dinding perut longgar sehingga masih seperti orang hamil.
o Dalam 2 minggu dinding abdomen akan rileks.
o Dalam 6 minggu akan pulih seperti sebelum hamil.
Sistem Urinaria♣
o Fungsi ginjal menurun saat postpartum dan kembali normal dalam waktu 1 bulan.
o Adanya odema trigonium yang menimbulkan obstruksi uretra sehingga terjadi retensi urin.
o Diaforesis merupakan salah satu mekanisme tubuh untuk mengurangi cairan yang teretansi
dalam tubuh, terjadi selama 2 hari setelah melahirkan.
Sistem Pencernaan♣
o Pada masa awal post partum dapat terjadi penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna,
penurunan bising usus, rasa mual, konstipasi dan
Payudara♣
o Setelah bayi lahir dengan cepat terjadi penurunan konsentrasi hormon yang enstimualsi
perkembangan payudara, sebagian hormon-hormon ini kembali ke kadar Sebelum hamil yang
ditentukan oleh ibu menyusui atau tidak. Ketika bayi menghisap
puting, reflek saraf merangsang lobus posterior kelenjar pituitary untuk mensekresi hormon
oksitasin. Ketika ASI di hisap maka sel-sel laktasi terangsang untuk Menghasilkan ASI yang
lebih banyak.


Sistem Kardiovaskuler
o Denyut jantung volume sekuncup dan curah jantung
meningkat segera setelah melakukan persalinan
(lebih tinggi selama 30-60 menit).
o Curah jantung normal 8-10 minggu setelah melahirkan.
o Tanda-tanda vital setelah melahirkan dalam batas normal, bila temperatur selama 24 jam
pertama meningkat sampai 38 derajat (keadaan ini sebagai akibat dehidrasi denyut nadi), tekanan
darah sedikit berubah atau menetap, dan evaluasi rutin perlu
dilakukan selama 48 jam pertama.

Sistem Neurologi♣
Perubahan neurologis pada masa postpartum lebih

Sistem Muskuloskletal♣
o Adaptasi sistem muskuloskeletal yang terjadi selama hamil secara langsung kembali pada masa
postpartum.
o Adaptasi ini mencakup antara lain : relaksasi, mobilitas dan perubahan pusat berat akibat
pembesaran rahim.

Sistem Integumen♣
o Kloasma yang muncul pada masa hamil bisa menghilang.
o hiperpegmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya atau dapat menetap,
o kulit yang menegang pada payudara, abdomen, paha dan panggul mungkin memudar, tetapi
tidak menghilang.
o Rambut halus yang tumbuh pada saat hamil akan menghilang.
o Olaporesis perubahan yang paling jelas terlihat pada sistem integumen.

Sistem kekebalan♣

Adaptasi Psikologis
Postpartum

Selama periode postpartum tugas dan♣


tanggung jawab baru muncul dan kebiasaan
lama perlu ditambah atau dirubah.
Dengan adanya perubahan tersebut♣
diperlukan suatu adaptasi baik pada ibu
maupun bapak.
Tiga fase penyesuaian terhadap peran sebagai♣
orang tua yang ditandai oleh perilaku
independen, perilaku dependen-mandiri, dan
perilaku interdependen.
Periode ini di ekspresikan oleh Reva Rubin♣
yang terjadi tiga tahap, yaitu :
1. Taking In Periode (1-2 hari setelah
persalinan)
2. Taking Hold Periode (3-4 hari setelah persalinan )

Perawatan Pasca Persalinan


Mobilisasi♣
Karena lelah sehabis bersalin, ibu harus istirahat, tidur
terlentang selama 8 jam pasca persalinan.
Kemudian boleh miring-miring kekanan dan kekiri untuk
mencegah terjadinya trombosis dan tromboemboli.
Pada hari ke 2 diperbolehkan duduk, hari ke 3 jalan-jalan,
dan hari ke 4 atau 5 sudah diperbolehkan pulang.
Mobilisasi diatas mempunyai variasi, bergantung pada
komplikasi persalinan, nifas dan sembuhnya luka-luka.
Diit♣
Makanan harus bermutu, bergizi, dan cukup kalori, serta
makan-makanan yang mengandung protein, banyak cairan,
tinggi serat, sayur-sayuran dan buah-buahan.
Miksi♣
Hendaknya kencing dapat dilakukan sendiri secepatnya.
Bila kandung kemih penuh dan wanita sulit kencing,
sebaiknya dilakukan kateterisasi.
Defekasi♣
Buang air besar harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan.
Bila masih sulit buang air besar dan terjadi konstipasi
apalagi BAB keras dapat diberikan obat laksans per oral
atau per rektal.
Perawatan Payudara Untuk Ibu Menyusui♣
Suatu cara yang dilakukan untuk merawat payudara agar air
susu keluar dengan lancar.
Perawatan Payudara♣
Perawatan payudara telah dimulai sejak wanita hamil
supaya putting susu lemas, tidak keras dan kering
sebagai persiapan untuk menyusui bayinya.
Dianjurkan sekali ibu untuk menyusui bayinya karena
sangat baik untuk kesehatan bayi dan ibunya.
Laktasi♣
Untuk menghadapi masa laktasi (menyusui) sejak dari
kehamilan telah terjadi perubahan-perubahan seperti :
Proliferasi jaringan pada kelenjar-kelenjar, adanya
keluaran colostrum, hipervaskularisasi pada
permukaan dan bagian dalam payudara, dan setelah
melahirkan adanya pengaruh hormon laktogenik (LH)
atau prolaktin yang akan merangsang air susu
(banyak dalam 2-3 hari pasca persalinan).
Perawatan Perinium♣
Perawatan perineum adalah pemenuhan kebutuhan
untuk menyehatkan daerah antara paha yang dibatasi
vulva dan anus pada ibu yang dalam masa antara
kelahiran placenta sampai dengan kembalinya organ
genetik seperti pada waktu sebelum hamil.
Senam Nifas♣
Ibu yang baru melahirkan mungkin enggang banyak

Postpartum Patologis

1. Postpartum Blues
Postpartum Blues merupakan respon emosi♣
ibu postpartum dimana ia merasa sangat
tertekan, mungkin menangis, individu tidak
tahu mengapa ia merasa depresi.
Keadaan ini sifatnya sementara 1-10 hari♣
menghilang, penyebab koping dan respon
menjadi orang tua tidak adaptif meliputi :
memberi makan, menstimulasi bayi,
mengistirahatkan bayi, persepsi yang realitas,
memiliki inisiatif melakukan kegiatan positif,
menginteraksikan dengan anak lain, rasa puas
terhadap peran mengasuh
Kunci untuk mendukung wanita dalam melalui♣
periode ini adalah dukungan yang konsisten
dari keluarga dan pemberi perawatan,
meyakinkan kembali bahwa ia ”tidak gila” dan
memberikan kesempatan untuk meningkatkan
istirahat.
Selain itu, dukungan positif terhadap
1. Perdarahan Post Partum
Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih♣
dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir.
Termasuk perdarahan karena retensio plasenta.
Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam
kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah
anak dan plasenta lahir. (Prof. Dr. Rustam Mochtar,
MPH,1998)
Haemoragic Post Partum (HPP) adalah hilangnya♣
darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama
setelah lahirnya bayi. (Williams, 1998).
HPP biasanya kehilangan darah lebih dari 500 ml♣
selama atau setelah kelahiran. (Marylin E Dongoes,
2001)
Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2,♣
yaitu:
1. Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama
setelah bayi lahir
2. Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam
pertama setelah bayi lahir
Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong♣
persalinan dengan komplikasi perdarahan post

ASUHAN KEPERAWATAN
POSTPARTUM

1. Pengkajian
• Biodata Klien : Nama, Umur, Pendidikan,
Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat, No. Medical
Record, Nama Suami, Umur, Pendidikan,
Pekerjaan , Suku, Agama, Alamat, Tanggal
Pengkajian.
3. Keluhan Utama
• Riwayat Haid : Umur Menarche pertama kali,
Lama haid, jumlah darah yang keluar,
konsistensi, siklus haid, hari pertama haid
terakhir, perkiraan tanggal partus.
5. Riwayat Perkawinan
• Riwayat Obstetri :
Riwayat kehamilan♣
Riwayat persalinan♣
7. Riwayat KB dan Perencanaan Keluarga
8. Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Psikososial-Kultural : Adaptasi
psikologi ibu setelah melahirkan,
• Riwayat Kesehatan Keluarga : Adakah anggota
keluarga yang menderita penyakit yang
diturunkan secara genetic, menular, kelainan
congenital atau gangguan kejiwaan yang
pernah diderita oleh keluarga.
• Profil Keluarga : Kebutuhan informasi pada
keluarga, dukungan orang terdekat, sibling,
type rumah, community seeting, penghasilan
keluarga, hubungan social & keterlibatan dalam
kegiatan masyarakat.
• Kebiasaan Sehari-hari : Pola nutrisi, Pola
istirahat dan tidur, Pola eliminasi, Personal
Hygiene, Aktifitas, Rekreasi dan hiburan.
• Seksual
5. Konsep Diri
6. Peran
• Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum, BB, TB,
LLA, Tanda Vital normal, Kepala, Breast,
Abdomen, Genitalia, Muskoloskeletal
• Pemeriksaan Laboratorium : Darah (Hemoglobin
dan Hematokrit), Klien dengan Dower Cateter
Analisa Data
No Tanda dan Gejala Etiologi Masalah
1. TTV :
Suhu : menurun •
Nadi : menurun •
TD : menurun •
RR : menurun •
Tingkat energi : letih, dapat memperlihatkan kebutuhan untuk tidur.
Rahim : setinggi umbilikus
Lokia rubra : sedikit bekuan, tercium bau seperti cairan menstruasi normal
Perinium : oedema, ada luka episiotomi dan jahitan.
Tungkai : oedema di telapak kaki (pedal)
Payudara : keras saat palpasi, kolostrum belum dikeluarkan.
Jumlah darah yang keluar pascapartum : lebih dari 500cc.
Terdapat ketuban pecah dini dan partus lama.
Terjadi peningkatan haluaran urine.
Berkeringat (diaforesis).
Penurunan masukan cairan tidak adekuaRt, iksiekhoi ltainnggagni tcearihradna bpe
krleekbuihraanng. an volume cairan
2.Suhu : meningkat (38,5o C / lebih setelah 24 jam pertama)
Nadi : meningkat, (takikardi)
TD : meningkat (hipertansi)
RR : meningkat (24x/menit / lebih)
Tingkat energi : letih, lemas, dapat memperlihatkan kebutuhan untuk tidur.
Wajah terlihat : pucat, gelisah.
Rahim (TFU) : tidak sesuai dengan proses involusi.
Lokea : purulen, sedikit bau busuk.
Perinium : oedema, ada luka episiotomi dan jahitan serta ada tanda-tanda infeksi.
Kontraksi uterus : lembek.
Pembalut : penuh oleh darah lebih dari 500cc.
: dingin.
capilaryferiltime : memanjang (>2 detik).
Frekuensi BAK
Jaringan atau kerusakan kulit, penurunan Hb, tindakan infasif, dan ataRui spikeon itnignkgagtia
inn fpeekmsiajanan
3. DO :
TTV :
TD : meningkat •
Nadi : meningkat •
Pernafasan : meningkat •
Perinium : oedema, ada luka episiotomi, ada jahitan.
Adanya diaforesis berlebihan
Terdapat kontraksi uterus.
Tinggi Fundus : fundus uteri pada hari pertama setinggi pusat.
Lokia : ada pengeluaran.
Payudara : membengkak, ASI belum keluar.
Ada nyeri palpasi pada daerah lokasi.
Inpeksi daerah nyeri : memperlihatkan kemerahan, pembengkakan.
Mobilisasi / gerak : terasa nyeri
Isrirahat : tidak mampu istirahat atau tidur.
Trauma mekanisme oedema / pembesaran jarinNgyaenr ia atakuu td aistataun ksie teifdeakk-
neyfeakm haonramn.
4. melahirkan : sesuai dengan keinginan atau tidak (mis. Ingin lahir pervaginam berhasil atau
tidak).
respon orang tua terhadap kelahiran anak meliputi perilaku adaptif atau maladaftif.
pada hari 1-2 setelah persalinan) :
sangat tergantung, fokus perhatian terhadap tubuhnya,
pengalaman melahirkan dan persalinan yang dialami,
meningkat, nafsu makan meningkat.
Berlangsung 3-4 hari post partum) :
pada kemampuannya menerima tanggung jawab sepenuhnya terhadap perawatan bayi.
sensitif sehingga membutuhkan bimbingan dan dorongan perawat.
setelah tiba dirumah secara penuh ) :
jawab sebagai orang tua dan menyadari atau merasa kebutuhan bayi yang sangat tergantung dari
kesehatan sebagai ibu.
Transisi atau peningkatan perkembangPaenr uabnaghgaonta p kroesluesa rkgeal.uarga
Pengalaman 5m. elahirkan pertama (partus pertama).
Informasi perawatan diri yang tidak adekuat dari tim kesehatan.
Belum adanya penyuluhan perawatan diri dan bayi dari tim kesehatan.
KuKraunrgannyga p iennfgoermtaahsuian mengenai perawatan

Diagnosa Keperawatan

1. Risiko tinggi terhadap kekurangan


volume cairan berhubungan dengan
penurunan masukan tidak adekuat,
kehilangan cairan berlebihan.
2. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan
trauma jaringan / kerusakan kulit,
penurunan Hb, tindakan infasif, dan atau
peningkatan pemajanan lingkungan
malnutrisi.
3. Nyeri akut atau ketidaknyamanan
berhubungan dengan trauma mekanisme
oedema / pembesaran jaringan atau
distansi efek-efek hormonal.
4. Perubahan proses keluarga berhubungan
dengan transisi atau peningkatan
perkembangan anggota keluarga.
5. Kurang pengetahuan mengenai
perawatan diri dan bayi berhubungan
Intervensi Keperawatan

NoDiagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional


penurun1a.n masukan tidak adekuat, kehilangan cairan berlebihan (muntah, diafonesis,
peningkatan haluaran urine).
Dapat meningkatkan masukkan cairan yang adekuat.
. • Menunjukkan tekanan darah dan nadi dalam batas normal.
• Masukan cairan dan haluaran urine seimbang.
• Hb, Ht dalam kadar normal
• Catat kehilangan cairan pada waktu kelahiran, tinjau ulang riwayat intranatal.
• Kaji lokal dan kontraktilitas fundus uteri jumlah lochea, vagina dan kondisi perineum setelah 2
jam pada 8 jam • Dengan perlahan masase fundus bila uterus menonjol.
• Kaji masukan cairan dan keluaran urine.
• Pantau suhu, nadi, dan tekanan darah.
• Potensial hemorangi atau kehilangan darah berlebihan pada waktu kelahiran berlanjut pada
periode • Uterus yang relaks atau menonjol dengan peningkatan aliran lochea dapat diakibatkan
dari persalinan • Merangsang kontraksi uterus dapat mengontrol perdarahan.
• Membantu dalam analisa keseimbangan cairan dan derajat kekurangan cairan
• Indikator dalam membantu untuk mengevaluasi tingkat hidrasi.
kerusakan 2k.ulit, penurunan Hb, tindakan infasif, dan atau peningkatan pemajanan lingkungan
malnutrisi.
penyKemliebnu dhaapna, tm menenudnejumkoknasnt rlauskiak ayna ntegh bneikb-atse kdnairki
durnatiunka sme epnuurruulennk,a bne rbeassik doa, rmi iennfeinkgski a; ttkidaank p
feenbyreism ;b duahna nmempunyai aliran Tanda-tanda infeksi tidak ada
• Pantau suhu dan nadi dengan rutin sesuai indikasi, catat tanda-tanda menggigil, anorexia dan
malaise
• Catat jumlah lochea, bau, karakteristiknya atau perubahan pada kemajuan normal dari rubra
menjadi • Inspeksi sisi perbaikan episiotomi setiap 8 jam. Perhatikan nyeri tekan berlebihan.
• Observasi frekuensi berkemih
• Kaji terhadap tanda-tanda infeksi saluran kemih
• Peningkatan suhu dapat memperberat, takikardi dapat terjadi. Peningkatan suhu sampai •
Loctica secara normal mempunyai bau amis / anyir. Namun pada endometritis, mungkin •
Diagnosis dini dari infeksi lokal dapat dicegah penyebaran pada jaringan uterus.
• Status urinarius meningkatkan resiko terhadap infeksi .
• Gejala ISK dapat tampak pada hari 2-3 pasca partum karena naiknya infeksi.
dengan3 t.rauma mekanisme oedema / pembesaran jaringan atau distensi efek-efek hormonal.
Mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi
ketidaknyamanan
Klie.n dapat mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi ketidaknyamanan
dengan tepat.
Klien dapat mengungkapkan berkurangnya ketidaknyamanan
• Anjurkan perawatan perincal
• Tentukan adanya, lokasi, dan sifat ketidaknyamanan.
• Inspeksi perbaikan perineum dan epiostomi.
• Berikan kompres es pada perineum, khususnya selama 24 jam pertama setelah kelahiran.
• Berikan kompres hangat ( misalnya ; rendam duduk / bak mandi)
• Anjurkan duduk dengan otot gluteal terkontraksi diatas perbaikan episiotomi
• Kolaborasi dalam pemberian obat analgesik 30-60 menit sebelum menyusui.
• Pembersihan sering membantu mencegah atau menghalangi penyebaran infeksi.
• Mengidentifikasi kebutuhan – kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat.
• Dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal dan terjadinya komplikasi yang •
Memberi anestesia lokal, meningkatkan vasokonstriksi, dan mengurangi edema dan vasodilatasi.
• Meningkatkan sirkulasi pada perineum, meningkatkan oksigenasi dan nutrisi pada jaringan,
menurunkan • Penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan stres dan tekanan
langsung pada • Memberikan kenyamanan, khususnya selama laktasi, bila afterpain paling hebat
karena pelepasan
bisekrhuusibkuanng paenr4 ad.ne nmgaenj tardai•n osirsain Magt eatnug apg seeenncidnaorgank
grae tbanaliy spiti essra,k asetem ckaboranand agiskaitn iif ba mun gdugalaonit anm
ekeoelnlauakatuurkgsa amn etumguans gpkeirnakwaant.an bayi baru lahir dengan tepat,
mengidentifikasi • Mendemonstrasikan prilaku kedekatan dan ikatan yang tepat.
• Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi
• Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta membantu dalam perawatan bayi
sesuai kondisi
• Anjurkan dan bantu pemberian ASI tergantung pada pilihan klien dan keyakinan
• Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk terjadinya ikatan
keluarga, karena ibu dan bayi secara • Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses
kelahiran dan aktifitas interaksi terutama dari bayi, secara umum menyatakan • Kontak awal
mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit dan mulainya
tugas ibu meningkatka
feinsaioi lpoeg•rias5w,. kaMetabneun tdugihurian ndg akina dpbikavayindi upb,ee
hrmhaaushibla uymnaganangn pd deiherunabrgaaaphnka kanun fr,i amsniogellnoaykgaui
ski.nafno ramktaisvii.tas / prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan – alasan untuk tindakan
• Melakukan aktivitas atau prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan-alasan untuk
tindakan.
• Anjurkan klien berbaring tengkurap dengan bantal dibawah abdomen dan klien melakukan
teknik visualisasi atau aktivitas • Kaji kesiapan klien dan motivasi untuk belajar
• Mulai rencana penyuluhan tertulis dengan menggunakan format yang distandarisasi dengan
menggunakan ceklist.
• Berikan informasi tentang perawatan diri, termasuk perubahan peran dan perubahan fisik serta
emosional.
• Berikan penyuluhan mengenai perawatan tali pusat dan memandikan bayi.
• Diskusikan tentang kebutuhan seksualitas dan rencana untuk kontrasepsi
• Periode postpartum dapat merupakan pengalaman positif bila penyuluhan yang tepat diberikan.
• Menbantu menstandarisasi informasi yang diterima orang tua dari perawat dan menurunkan
kebinggungan • Membantu mencegah infeksi, mempercepat penyembuhan dan berperan pada
adaptif yang positif • Ibu yang baru pertama kali melahirkan akan kurang sekali pengetahuannya
mengenai cara perawatan • Pasangan mungkin memerlukan kejelasan mengenai ketersediaan
metoda kontrasepsi
• Meningkatkan kenyamanan, meningkatkan rasa kontrol dan kembali memfokuskan perhatian.

Implemenasi dan Evaluasi Keperawatan


No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

dengan pen1u. runan masukan tidak adekuat, kehilangan cairan berlebihan (muntah, diafonesis,
peningkatan haluaran urine).
tinggi terhadap volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan tidak adekuat,
kehilangan menyelamatkan jiwa dalam situasi darurat.
merefleksikan observasi dan analisis perawat terhadap respons klien pada intervensi keperawatan
mengenai apa yang merefleksikan dan sinopsis observasi dan analisis mengenai status klien
terhadap waktu yang menguraikan kemajuan darah dan nadi dalam batas normal.
haluaran urine seimbang.
normal
kerus2a.kan kulit, penurunan Hb, tindakan infasif, dan atau peningkatan pemajanan lingkungan
malnutrisi.
berhubungan dengan trauma jaringan / kerusakan kulit, penurunan Hb, tindakan infasif, dan atau
peningkatan pemajanan merefleksikan observasi dan analisis perawat terhadap respons klien
pada intervensi keperawatan mengenai apa merefleksikan dan sinopsis observasi dan analisis
mengenai status klien terhadap waktu yang menguraikan kemajuan tehnik-teknik untuk
menurunkan resiko secara mandiri.
infeksi.
berhubungan den3g.an trauma mekanisme oedema / pembesaran jaringan atau distensi efek-efek
hormonal.
atau ketidaknyamanan berhubungan dengan trauma mekanisme oedema / pembesaran jaringan
atau distensi efek-merefleksikan observasi dan analisis perawat terhadap respons klien pada
intervensi keperawatan mengenai apa merefleksikan dan sinopsis observasi dan analisis
mengenai status klien terhadap waktu yang menguraikan kemajuan untuk mengatasi
ketidaknyamanan dengan tepat.
mengenai nyeri.
berhubu4n. gan dengan transisi atau peningkatan perkembangan anggota keluarga.
perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan perkembangan
anggota keluarga, membutuhkan merefleksikan observasi dan analisis perawat terhadap respons
klien pada intervensi keperawatan mengenai apa merefleksikan dan sinopsis observasi dan
analisis mengenai status klien terhadap waktu yang menguraikan kemajuan kedekatan dan iktan
yang tepat kepada bayi, tanpa ada paksaan.
sebagai orang tua.
perawatan bayi baru lahir dengan tepat.
mengenai 5p.erawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurangnya informasi.
perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurangnya informasi, membutuhkan penyuluhan
keperawatan merefleksikan observasi dan analisis perawat terhadap respons klien pada intervensi
keperawatan mengenai apa merefleksikan dan sinopsis observasi dan analisis mengenai status
klien terhadap waktu yang menguraikan kemajuan pemahaman mengenai perubahan fisiologis.
atau prosedur yang diperlukan dalam perawatan diri dan bayi.
alasan untuk tindakan.

diposkan oleh fanista pada 12:09 PM 0 Komentar


ASUHAN KEPERAWATAN : PADA KLIEN DENGAN TETANUS

A. KONSEP DASAR
I. Pengertian
Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium tetani yang
dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikutikekakuan seluruh badan.
Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka.

II. Etiologi
Clostiridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang
berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin yang bersifat
neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer
setempat. Timbulnya teteanus ini terutama oleh clostiridium tetani yang didukung oleh adanya
luka yang dalam dengan perawatan
yang salah.

III. patofisiologi
Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berploriferasi dapat disebabkan
berbagai keadaan antara lain :
a. luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng, pisau,
cangkul dan lain-lain.
b. Luka karena kecelakaan kerja (kena parang0, kecelakaan lalu lintas.
c. Luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga dan tonsil.

Cara kerja toksin


Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu limbik masuk ke sirkulasi darah
dan masuk ke Susunan Saraf Pusat (SSP). Toksin bersifak antigen , sangat mudah diikat jaringan
syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh toksin spesifik. Toksin
yang bebas dalam darah sangat mudah dinetrakan oleh antitoksin spesifik.

IV. Faktor predisposisi


a. Umur tua atau anak-anak
b. Luka yang dalam dan kotor
c. Belum terimunisasi
V. Tanda dan gejala
a. Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 hari
b. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak)
c. Kesukaran membuka mulut (trismus)
d. Kaku kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang
e. Saat kejang tonik tampak risus sardonikus

VII. Gambaran umum yang khas pada tetanus


a. Badan kaku dengan epistotonus
b. Tungkai dalam ekstensi
c. Lengan kaku dan tangan mengepal
d. Biasanya keasadaran tetap baik
e. Serangan timbul proksimal dan dapat dicetuskan oleh karena :
1. Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan
2. Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi aspiksia, sianosis, retensi urine, fraktur
vertebralis (pada anak-anak), demam ringan dengan stadium akhir. Pada saat
kejang suhu dapat naik 2-4 derakat celsius dari normal, diaphoresis, takikardia
dan sulit menelan.

VIII. Prognosa
Sangat buruk bila ada OMP (Otitis Media Purulenta), luka pada kulit kepala.

IX. Pemeriksaan diagnostik


a. Diagnosa didasarkan pada riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan otot rahang.
b. Laboratorium ; leukositosis ringan, peninggian tekanan otak, deteksi kuman sulit
c. Pemeriksaan Ecg dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler

x. Penatalaksanaan

a. Umum
Tetanus merupakan keadaan darurat, sehingga pengobatan dan perawatan harus
segera diberikan :
1. Netralisasi toksin dengan injeksi 3000-6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar
luka 9tidak boleh diberikan IV)
2. Sedativa-terapi relaksan ; Thiopental sodium (Penthotal sodium) 0,4% IV drip; Phenobarbital
(luminal) 3-5 mg/kg BB diberikan secara IM, iV atau PO tiap 3-6 jam, paraldehyde 9panal) 0,15
mg/kg BB Per-im tiap 4-6 jam.
3. Agen anti cemas ; Diazepam (valium) 0,2 mg/kg BB IM atau IV tiap 3-4 jam, dosis
ditingkatkan dengan beratnya kejang sampai 9,5 mg/kg BB/24 jam untuk dewasa.
4. Beta-adrenergik bolcker; propanolol 9inderal) 0,2 mg aliquots, untuk total dari 2 mg IV untuk
dewasa atau 10 mg tiap 8 jam intragastrik, digunakan untuk pengobatan sindroma overaktivitas
sempatis jantung.
5. Penanggulangan kejang; isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi rangsangan yang
membuat kejang, kolaborasi pemeberian obat penenang.
6. Pemberian Penisilin G cair 10-20 juta iu (dosis terbagi0 dapat diganti dengan
tetraciklin atau klinamisin untuk membunuh klostirida vegetatif.
7. Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit.
8. Diit tKTP melalui oral/ sounde/parenteral
9. Intermittent positive pressure breathing (IPPB) sesuai dengan kondisi klien.
10. Indwelling cateter untuk mengontrol retensi urine.
11. Terapi fisik untuk mencegah kontraktur dan untuk fasilitas kembali fungsi optot
dan ambulasi selama penyembuhan.

b. Pembedahan
1. Problema pernafasan ; Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu; intubasi
trakeostomi atau laringostomi untuk bantuan nafas.
2. Debridemen atau amputasi pada lokasi infeksi yang tidak terdeteksi.

Gambaran Patofisiologi
Individu terkena Ekssotoksin (masa inkubasi 2-21 hari) Neurotoksi

Faktor penyebab :
Kuman anaerob (Closteridium tetani)

\
Absorbsi melalui ujung saraf sensorik dan motrik Masuk pembulu arah dan sumbu limbik ke
Susunan Saraf Pusat (SSP) pada intraaaaksonal samapai ganglia/ Simpul saraf Hilangnya
ketidakseimbangan tonus otot
Kekakuan otot

Lokal
Generalisata
- trismus
- opistotonus
- risus sardonikud
- kekakuan otot dinding perut
- ekstremitas (ekstremitas atas fleksi dan ekstremitas bawah ekstensi)

Sistem pencernaan
Gangguan metabolik dan proses pencernaan

Sistem pernafasan
kekakuan otot pernafasan, Status konvulsi (kejang yang berlangsung lama lebih dari 10 menit)

Susunan Saraf Pusat


Tekanan intra
kranial meningkat
Kerusakan satu atau beberapa

supuratif :
- Tindakan A,B dan C
- Atur posisi semiprone
- Hentikan kejang
- cari penyebab
- atasi penyulit
- debridemment
- Netralisis tetani
- Nutiris dan cairan
- Proses eliminasi BAB terganggu
- Gangguan pemenuhan nutrisi hipoksia
gagal nafas diperlukan alat bantu nafas(Ventilator Mekanik/Respirator)

Masalah keperawatan :
- ketidak efektifan jalan nafas, gangguan pertukaran gas dan gangguan pola nafas
- Hipertermia, gangguan komunikasi verbal, risiko ketidakseimbangan cairan dan elktrolit
- Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan, saraf pusat. kelumpuhan

B. ASUHAN KEPERWATAN
II. Pengkajian
!. Pengkajian Umum
a. Riwayat penyakit sekarang; adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi yang tidak
adekuat.
b. Sistem Pernafasan ; dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi otot pernafasan
c. Sistem kardio vaskuler; disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan, suhu
tubuh awal 38-40 C atau febril, terminal 43-44 C
d. Sistem Neurolgis; (awal) irritability, kelemahan, (akhir) konvulsi, kelumpuhan
satu atau beberapa saraf otak.
e. Sistem perkemihan; retensi urine (distensi kandung kencing dan urine out put
tidak ada/oliguria)
f. Sistem pencernaan; konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus.
g. Sistem integumen dan muskuloskletal; nyeri kesemutan tempat luka, berkeringan
(hiperhidrasi). Pada awalnya didahului trismus, spasme oto muka dengan meningkatnya
kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot-otot kaku dan kesulitan menelan. Apabila hal ini
berlanjut akan terjadi status konvulsi dan kejang umum.
2. Setelah dianalisa dari data yang ada maka timbul beberapa masalah keperawtan
atau amasalah kolaboratif.
a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum
pada trakea dan spame otot pernafasan.
b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme
otot-otot pernafasan.
c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia)
d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot
pengunyah
e. Hubungan interpersonal terganggu berhubungan dengan kesulitan bicara
f. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan kondisi lemah
dan sering kejang
g. Risiko terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang
kurang dan oliguria
h. Risiko terjadi cedera berhubungan dengan sering kejang
i. Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit tetanus dan penanggulangannya
berhbungan dengan kurangnya informasi.
j. Kurangnya kebutuhan istirahat berhubungan dengan seringnya kejang

III. Rencana Keperawatan


a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum
pada trakea dan spame otot pernafasan, ditandai dengan ronchi, sianosis, dyspneu, batuk tidak
efektif disertai dengan sputum dan atau lendir, hasil pemeriksaan lab, Analisa Gasa Darah
abnormal (Asidosis Respiratorik)
Tujuan : Jalan nafas efektif
Kriteria :
- Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada
- Pernafasan 16-18 kali/menit
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Tidak ada tambahan otot pernafasan
- Hasil pemeriksaan laboratorium darah Analisa Gas Darah dalam batas normal
(pH= 7,35-7,45 ; PCO2 = 35-45 mmHg, PO2 = 80-100 mmHg)

Intervensi dan Rasional


1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensi R/ Secara anatomi posisi kepala
ekstensi merupakan cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga proses respiransi tetap
berjalan lancar dengan menyingkirkan pembuntuan jalan nafas.
2. Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (adakah
ronchi) tiap 2-4 jam sekali R/ Ronchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat atas
cairan atau secret yang menutupi sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu dikeluarkan
untuk mengoptimalkan jalan nafas.
3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan
Suction R/ Suction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga
mempermudah proses respirasi.
4. Oksigenasi R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan pemberian cadangan
oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia.
5. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya
gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill
time yang memanjang/lama.
6. Observasi timbulnya gagal nafas.
R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis
dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation).
7. Kolaborasi dalam pemberian obat pengencer sekresi(mukolitik)
R/ Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental sehingga mempermudah
pengeluaran dan memcegah kekentalan.
b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme
otot-otot pernafasan, yang ditandai dengan kejang rangsanng, kontraksi otot-otot
pernafasan, adanya lendir dan sekret yang menumpuk.

Tujuan : Pola nafas teratur dan normal

Kriteria :
- Hipoksemia teratasi, mengalami perbaikan pemenuhan kebutuahn oksigen
- Tidak sesak, pernafasan normal 16-18 kali/menit
- Tidak sianosis.
Intervensi dan raasional.
1. Monitor irama pernafasan dan respirati rate
R/ Indikasi adanya penyimpangan atau kelaianan dari pernafasan dapat dilihat dari
frekuensi, jenis pernafasan,kemampuan dan irama nafas.
2. Atur posisi luruskan jalan nafas.
R/ Jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat berjalan
dengan lancar.
3. Observasi tanda dan gejala sianosis
R/ Sianosis merupakan salah satu tanda manifestasi ketidakadekuatan suply O2 pada jaringan
tubuh perifer .
4. Oksigenasi
R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan
oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia.
5. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam
R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan
kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama.
6. Observasi timbulnya gagal nafas.
R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis
dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation).
7. Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah.
R/ Kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi dan perfusi jaringan dapat
c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin
(bakterimia) yang ditandai dengan suhu tubuh 38-40 oC, hiperhidrasi, sel darah
putih lebih dari 10.000 /mm3

Tujuan Suhu tubuh normal


Kriteria : 36-37oC, hasil lab sel darah putih (leukosit) antara 5.000-10.000/mm3
1. Atur suhu lingkungan yang nyaman
R/ Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh individu sebagai
suatu proses adaptasi melalui proses evaporasi dan konveksi.
2. Pantau suhu tubuh tiap 2 jam
R/ Identifikasi perkembangan gejala-gejala ke arah syok exhaution.
3. Berikan hidrasi atau minum ysng cukup adequat
R/ Cairan-cairan membantu menyegarkan badan dan merupakan kompresi badan dari dalam.
4. Lakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada perawatan luka.
R/ Perawatan lukan mengeleminasi kemungkinan toksin yang masih berada disekitar luka.
5. Berikan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang.
R/ Kompres dingin merupakan salah satu cara untuk menurunkan suhu tubuh dengan cara proses
konduksi.
6. Laksanakan program pengobatan antibiotik dan antipieretik.
R/ Obat-obat antibakterial dapat mempunyai spektrum lluas untuk mengobati
bakteeerria gram positif atau bakteria gram negatif. Antipieretik bekerja sebagai
proses termoregulasi untuk mengantisipasi panas.
7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit.
R/ Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih dari 10.000 /mm3
mengindikasikan adanya infeksi dan atau untuk mengikuti perkembangan pengobatan yang
diprogramkan.

d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot


pengunyah yang ditandai dengan intake kurang, makan dan minuman yang
masuk lewat mulut kembali lagi dapat melalui hidung dan berat badan menurun
ddiserta hasil pemeriksaan protein atau albumin kurang dari 3,5 mg%.

Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi.


Kriteria :
- BB optimal
- Intake adekuat
- Hasil pemeriksaan albumin 3,5-5 mg %
Intervensi dan rasional
1. Jelaskan faktor yang mempengaruhi kesulitan dalam makan dan pentingnya
makanan bagi tubuh
R/ Dampak dari tetanus adalah adanya kekakuan dari otot pengunyah sehingga klien
mengalami kesulitan menelan dan kadang timbul refflek balik atau kesedak. Dengan
tingkat pengetahuan yang adequat diharapkan klien dapat berpartsipatif dan
kooperatif dalam program diit.
2. Kolaboratif :
a. Pemberian diit TKTP cair, lunak atau bubur kasar.
R/ Diit yang diberikan sesuai dengan keadaan klien dari tingkat membuka mulut dan
proses mengunyah.
b. Pemberian carian per IV line
R/ Pemberian cairan perinfus diberikan pada klien dengan ketidakmampuan
mengunyak atau tidak bisa makan lewat mulut sehingga kebutuhan nutrisi terpenuhi.
c. Pemasangan NGT bila perlu
R/ NGT dapat berfungsi sebagai masuknya makanan juga untuk memberikan obat.

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN KEJANG GENERALISATA DAN GAGAL NAFAS
DISERTAI SEPSIS DAN MULTIPLE DISFUNGSI ORGAN SYNDROM (MDOS)

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama : Tn. M
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta (petani)
Pendidikan :SD
Alamat : Lamongan
MRS : 3 Juli 2001
Tanggal pengkajian : 3 Juli 2001 jam 08.00 WIB
B. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
Kejang
b. Riwayat penyakit sekarang
Tanggal 26 Juni 2001 klien terkena tusuk sate pada ibu jari kanan dan dilakukan
perawatan secara mandiri dengan memberikan obat merah.
Tanggal 29 Juni 2001 klien merasa panas dan meriang diserta kemeng-kemeng pada bekas lukan
tusuk tersebut, sehingga dibawa ke dokter untuk mendapatkan perawatan luka secara kross
kemudian di rujuk ke rumah sakit muhammadiyah lamongan selama dua hari.
Tanggal 1 Juli 2001 tampak penyakitnya tambah berat makan klien dirujuk ke RSDS
melalui IRD dan dibawa ke ruang bedah G yang secara intensif perlu perawatan di
ICU GBPT yang diobservasi dengan pemasangan mekanikal ventilator dan monitor
tanda-tanda vital.
c. Riwayat penyakit sebelumnya
Tahun 1996 klien pernah menderita penyakit kencing batu hasil diperiksaan dari
dokter ssswasta dan mendapat pengobatan secara serrial sehingga penyaktinya
tertanggulangi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
- persepsi keluarga terhadap kondisi penyakit yang diderita klien diperlukan suatu
perawatan yang baik dan intensif agar supaya sembuh dan berkumpul kembali
dengan keluarganya.
- Keluarga menyetujui setiap tindakan yang berhbungan dengan perawatan, pemeriksaan dan
penanganan yang intensif setelah mendapat penjelasan dari ddokter atau perawat baik secara
lisan maupun tulisan.
- Keluarga amengatakan bahwa masalah biaya perawatan dapat ddiperhitungkan
dibelakang hari, tetapi yang terpenting keadaan atau kondisi penyakit klien teratasi dan sembuh.
- Selama di ICU GBPT keluarga klien (anak I) pernah menjenguk atau melihat
kondisi klien, dengan kesan bahwa belum menampakan adanya kesadaran dankemajuan yang
diharapkan.

C. Observasi dan pemeriksaan fisik


a. Sistem Pernafasan
Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 15 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan didapatkan
ronchi +/+, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas
ngogrok, peeernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+). Terpasang respirator atau
mekanikal veentilator :
- BIPAP (Bifasik Positif Airway Pressure)
- FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 %
- Frekuensi set 15 kali/menit,
- EEP = 5
- Sp O2 97 %
- Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi : ekspirasi 1 : 2
- VE (volume ekspirasi 12,6

b. Sistem Kardiovaskuler
- Tekanan darah 135/95 mmHg, nadi 120 kali/menit, ikterus (-), anemis (-)
- CVP 15 mmH2O jam 10.00 WIB
- Suara jantung normal gallop (-), murmur (-), S1 S2 normal
- Terpasang infus RL 500 cc/24 jam pada vena subclavia yang digabung dengan
pemasangan CVP dan Diazepan Syrings Pumps
- Terpasang monitor dengan 3 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan satu
buah, manset tensi terrpadang pada lengan kanan.

c. Sistem Persyarapan (Neeurologi)


- GCS 1 X 1 (pemberian diazepam syrings pumps )
- Kejang jam 08.00 WIB tonik dan diikuti kejang general setelah jam 08.00 WIB kejang
terkendali denga pemberian diazepam syrings pumps
- Status konvulsi (-), kejang loka dan umum masih didapatkan walaupun samar, trismus minimal
- Refleks fisiologis ektremitas atas o/o dan ekstremitas bawab o/o
- Refleks patologis -/-
- Refleks mara (-), miosis, tampak basah dan terpejam
- Persepsi sensori :
_ Pendengaran D/s (+)
_ Pengecapan trismus, lidah kaku
_ Penglihatan refleks (-)
_ Perabaan peka rangsangan (eksternal rangsangan)
- Opistotonus kaku kuduk (+)
d. Sistem Perkemihan
- Terpasang ddower cateter dengan produksi kencing tiap jam (jam 08.00=25 cc, 09.00=10 cc,
10.00=50 cc, 11.00=30 cc, 12.00=35, 13.00=40 cc), warna kuning pekat, bau (-+) - Infeksi
saluran kencing (-), odema (-), scrotum (+), pubis (+)

e. Sistem Pencernaan
- Trismus (+/-), mulut kotor
- Kumis dan jenggot (+)
- Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkankekakuan perut
- Rectum terpasang elektroda suhu rectal
- Belum bisa BAB sejang 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang)
- Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra juice
buah 250 cc

f. Sistem muskoloskletal dan integumen


- Tonus otot elastis dan kadang-kadang kaku/kejang
- Kekuatan otot o/o kaarena pengaruh dari pemeberian diazepam syring pump 2,1
ml/jam
- Odema ektremitas atas +/+, ekstremitas baawah -/+
- Kepala tampak adanya penebalan kulit atau iskemia
- Kulit warna kulit sawomatang, sianosis (-), icterus (-), kemerahan (+), akral
hangat, turgor kulit baik (elastis)

D. Psikososial
- Klien terpisah dengan keluarga dan aktivitas sehari-hari untuk meluangkan waktunya untuk
santaii dan kerja di sawah (-) depersonalisasi aktivitas diwaktu senggang.
- Harapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh
- Hubungan keluarga dengan klien sebelum sakit baik begitu juga dengan keluar sekitar

E. Spiritual
- Keyakinan keluagra bahwa semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa berusaha dan yang
menentukan keadaan sesuatu adalah yang ddi atas sana (Tuhan)
- Agama islam dan keyakinan bahwa kita perlu berdoa untuk memohonkan dan minta pad atuhan
agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang sedang sakit 9klien) maupun keluagr yang sedang
menunggu.
- Ketabahan dan ketaan keluarga pada agama baik.

F. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 3 Juli 2001
1. Pemeriksaan darah
Hb : 14,8 gr% (13,4-17,7 gr %)
Leukosit : 12x109 (4,3-6,3 x109)
Trombosit : 222x109 (150-350x109)
PCV : 0,49
Analisa Gas Darah :
- pH : 7,236
- PCO2 : 66,3 mmHg
- PO2 : 33,2 mmHg
- HCO3- : 37,5 mmol/L
- BE : 0.0
- O2 St : 52,9 %
Gula darah acak : 139
Kalium elektrolit : 3,7
Natirum : 134
2. Pemeriksaan rongent paru
Ditemujkan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly) yang menampakkan adanya
penyakit penyerta pneumonia.
3. Pemeriksaan kutur
Hasil pemeriksaan kultur darah diapatkan gram coccus grma positif dan batang gram
negatif.
Tanggal 4 Juli 2001
Leukosit : 14,1
Eritrosit : 4,25
Hb : 13,8 gr%
PCV : 41,8
MCH : 32,5
MCHC : 33,0
Trombosit (Plt) : 120
Diff Count : Eos/Bas/St/Seg/Sym/Mo = 2/-/-/90/8/-
LED : 5 (<1,5)
BUN : 53 (9-18 mg/dl)
Creatini : 2,8 (< 1,52)

G. Anaalisa data

DATA ETIOLOGI MASALAH


Subyektif :
Obyketif :
Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 15 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan didapatkan
ronchi +/+, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas
ngogrok, peeernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+) Terpasang respirator atau mekanikal
veentilator :
- BIPAP (Bifasik Positif Airway Pressure)
- Nasoendotracheal cube hari I
- FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 %
Peningkatan produksi secret Inadequasi pemenuhan O2, peningkatan sekresi dan kemunginan
obstruksi ETT
Ketidakefektifan jalan nafas dan Gangguan pola nafas
- Frekuensi set 15 kali/menit,
- EEP = 5
- Sp O2 97 %
- Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi : ekspirasi 1 : 2
- VE (volume ekspirasi 12,6

Pemeriksaan darah
Hb : 14,8 gr%
Leukosit : 12x109
Analisa Gas Darah :
- pH : 7,236
- PCO2 : 66,3 mmHg
- PO2 : 33,2 mmHg
- HCO3- : 37,5 mmol/L
- BE : 0.0
Pemasangan ventilator mekanin (ETT) Proses penyaktinya, imobilasi dan pemasangan ventilator
makanik Risiko infeksi saluran nafas Komplikasi penyakit penyerta (pneumonia)

(diagnosa kolaboratif)
- O2 St : 52,9 %
Gula darah acak : 139
Kalium elektrolit : 3,7
Natirum : 134
Pemeriksaan rongent paru Ditemukan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly) yang
menampakkan adanya penyakit penyerta pneumonia.

Subyektif :
Obyektif :
- Tekanan darah 135/95 mmHg, nadi 120 kali/menit, ikterus (-), anemis (-),
suhu 40oC (trect)
- CVP 15 mmH2O jam 10.00 WIB
Hiperemia, kompensasi ginjal yang menurun Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
- Suara jantung normal gallop (-), murmur (-), S1 S2 normal
- Terpasang infus RL 500 cc/24 jam pada vena subclavia yang digabung dengan pemasangan
CVP dan Diazepan Syrings Pumps
- Terpasang monitor dengan 3 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan
satu buah, manset tensi terrpadang pada lengan kanan.
Gula darah acak : 139
Kalium elektrolit : 3,7
Natirum : 134
Subyektif :
Obyektif :
- GCS 1 X 1 (pemberian diazepam syrings pumps )
- Kejang jam 08.00 WIB tonik dan diikuti kejang general setelah jam 08.00 WIB kejang
terkendali denga pemberian diazepam syrings pumps
- Status konvulsi (-), kejang loka dan umum masih didapatkan walaupun samar, trismus minimal
- Refleks fisiologis ektremitas atas o/o dan ekstremitas bawab o/o
- Refleks patologis -/-
- Refleks mara (-), miosis, tampak basah dan terpejam
- Persepsi sensori :
_ Pendengaran D/s (+)
_ Pengecapan trismus, lidah kaku
_ Penglihatan refleks (-)
_ Perabaan peka rangsangan (eksternal rangsangan)
- Opistotonus kaku kuduk (+)
- Klien bedrest dan belum sadar
Dampak sering kejang
Ekternal rangsangan
Penurunan fungsi (reflek mata (-))
Risiko terjadinya injury
Risiko terjadinya kejang ulang

Subyektif :
Obyektif :
- Terpasang ddower cateter dengan produksi kencing tiap jam (jam 08.00=25 cc, 09.00=10 cc,
10.00=50 cc, 11.00=30 cc, 12.00=35, 13.00=40 cc), warna kuning pekat, bau (-+) - Infeksi
saluran kencing (-), odema (-), scrotum (+), pubis (+)

Subyektif :
Obyektif :
- Trismus (+/-), mulut kotor
- Kumis dan jenggot (+)
- Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkankekakuan perut
- Rectum terpasang elektroda suhu rectal
Kesadaran menurun sebagai pengaruh dari terapeutik (diazepam efek) Pemasangan kateter
.Gangguan sensoris penglihatan dan Gangguan pola istirahat

- Belum bisa BAB sejak 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang)
- Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah
ekstra juice buah 250 cc
Subyektif :
Obyektif :
- Tonus otot elastis dan kadang-kadang kaku/kejang
- Kekuatan otot o/o kaarena pengaruh dari pemeberian diazepam syring
pump 2,1 ml/jam
- Odema ektremitas atas +/+, ekstremitas baawah -/+
- Kepala tampak adanya penebalan kulit atau iskemia
- Kulit warna kulit sawomatang, sianosis (-), icterus (-), kemerahan (+),
akral hangat, turgor kulit baik (elastis)
- Rambut hitam kurang terawat, jenggot dan kumis tebal, personal higiene
Inadequatnya intake, stres metabolik
Imobilisasi
Risiko terjadi infeksi saluran kencing
Pemenuhan nutrisi kurang ari
kebutuhan tubuh
Gangguan pola eliminasi (BAB) kurang Subyektif :
- Klien terpisah dengan keluarga dan aktivitas sehari-hari untuk meluangkan waktunya untuk
santaii dan kerja di sawah (-) depersonalisasi aktivitas diwaktu senggang.
- Harapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh - Hubungan keluarga dengan
klien sebelum sakit baik begitu juga dengan keluar sekitar
Subyektif :
- Keyakinan keluagra bahwa semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa berusaha dan yang
menentukan keadaan sesuatu adalah yang di atas sana (Tuhan)
Imobilisasi dan kesaadaran menurun
Imobilisasi
Kebutuhan personal hygiene kurang
Risiko terjadinya ddissintegritas kulit
- Agama islam dan keyakinan bahwa kita perlu berdoa untuk memohonkan dan minta pad atuhan
agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang sedang sakit (klien) maupun keluagr yang sedang
menunggu. - Ketabahan dan ketaan keluarga pada agama baik.
Subyektif :
Obyektif :
Trakeotami (5-07-2001)
Proses penyakitnya
Post trakeeostmi
Depersonalisasi kegiatan diwaktu luang
Risiko terjadi perdarahan

H. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada saluran nafas
2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan Inadequasi pemenuhan O2, peningkatan sekresi
dan kemunginan obstruksi ETT
3. Risiko infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan ventilator mekanin
(ETT)
4. Komplikasi penyakit penyerta (pneumonia) berhubungagn dengan proses
penyaktinya, imobilasi dan pemasangan ventilator makanik
5. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan hiperemia,
kompensasi ginjal yang menurun
6. Risiko terjadinya injury berhubungan dengan Dampak sering kejang
7. Risiko terjadinya kejang ulang berhubungan dengan Ekternal rangsangan
(manipulasi tindakan)
8. Gangguan sensoris penglihatan berhubungan dengan Penurunan fungsi (reflek
mata (-))
9. Gangguan pola istirahat berhubungan dengan Kesadaran menurun sebagai
pengaruh dari terapeutik (diazepam efek)
10. Risiko terjadi infeksi saluran kencing berhubungan dengan pemasangan kateter
11. Pemenuhan nutrisi kurang ari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
inadequatnya intake, stres metabolik
12. Gangguan pola eliminasi (BAB) berhubungan dengan imobilisasi
13. Kebutuhan personal higiene kurang berhubungan dengan imobilisasi dan
kesadaran menurun
14. Risiko terjadinya ddissintegritas kulit berhubungan dengan imobilisasi
15. Depersonalisasi kegiatan diwaktu luang berhubungan dengan Proses penyakitnya
16. Risiko terjadi perdarahan beruhubungan dengan post trakeeostmi

I. Asuhan Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI
Tanggal 3 Juli 2001 jam
08.30 WIB
Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan pe-umpukan sekret pada saluran nafas
Tujuan : Jalan nafas efektif

Kriteria :
- Klien tidak sesak, lender atau sleam tidak ada
- Pernafasan 16-18 kali/menit
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Tidak ada tambahan otot pernafasan

1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensi


2. Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (adakah ronchi) tiap 3
jam sekali dengan menggunakan stetoskop
1. Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan rongga pernafasan
sehingga proses respiransi tetap berjalan lancar dengan menyingkirkan pembuntuan jalan nafas.
2. Ronchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang
menutupi sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu dikeluarkan untuk mengoptimalkan
jalan nafas.
- Hasil pemeriksaan laboratorium darah. Analisa Gas Darah dalam batas normal pH= 7,35- 7,45 ;
PCO2 = 35-45 mmHg, PO2 = 80-100 mmHg)
3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan suction setiap 3
jam yang diselingi dengan clapping dan fibrasi.
4. Pemberian bantuan Oksigenasi yang diper-tahankan dengan kelembaban 40 %
5. Observasi tanda-tanda vital tiap 1 jam sekali dan mendokumentasikan pada lembar observasi.
6. Observasi timbulnya gagal nafas
3. Suction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga mempermudah
proses respirasi.
4. Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan oksigen,
sehingga mencegah terjadinya hipoksia.
5. Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung
yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama.
6. Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis dengan
mengatur setting respirator atau melaporkan pada dokter jaga.
7. Kolaborasi dalam pemberian obat pengencer sekresi(mukolitik) dan AB
1. Atur suhu lingkungan yang nyaman menggunakan alat bantu pernafasan (mechanical
ventilation).
7. Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental sehingga mempermudah pengeluaran
dan memcegah kekentalan. AB yang tepat dan berspektrum luas dapat membunuh kuman.
1. Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh individu sebagai suatu proses
adaptasi melalui proses evaporasi dan konveksi.
2. Identifikasi perkembangan gejala-gejala ke arah syok exhaution. Ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit berhubungan dengan hiperemia, kompensasi ginjal yang menurun
Tujuan Kebutuhan cairan dan elektrolit dalam tubuh seimbangl
Kriteria : 36-37oC, hasil lab
sel darah putih (leukosit)
antara 5.000-10.000/mm3,
Serum elektrolit (Na =136-
144 mg/dl, K= 3,8-5,5
mg/dl), suhu akral hangat
2. Pantau suhu tubuh tiap 1 jam dan tanda vital serta tanda dan gejala terjadinya
shock.
3. Observasi intake dan out put (IWL) hitung balance caaairan dan dokumentasikan.
3. Berikan hidrasi atau minum ysng cukup adequat
4. Lakukan tindakan teknik aseptik dan
3. Balance cairan penting bagi tubuh dalam proses homeostasis dan vitalitas organ.
3. Cairan-cairan membantu menyegarkan badan dan merupakan kompresi badan dari dalam.
4. Perawatan luka mengeleminasi kemungkinan toksin yang masih berada disekitar luka.
5. Kompres dingin merupakan salah satu cara untuk menurunkan suhu tubuh dengan cara proses
konduksi.
6. Obat-obat antibakterial dapat mempunyai spektrum lluas untuk mengobati baktererria gram
positif atau bakteria gram negatif. Antipieretik bekerja sebagai proses termoregulasi untuk
antiseptik pada perawatan luka..
5. Berikan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang.
6. Laksanakan program pengobatan antibiotik dan antipieretik.
7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit. mengantisipasi panas.
7. Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih dari 10.000 /mm3 mengindikasikan adanya
infeksi dan atau untuk mengikuti perkembangan pengobatan yang diprogramkan. Data yang
akurat membantu dalam menemukan
Kaji intake dan out put penyebab dan mengatasi masalah BB dan massa otot yang terdeteksi
Observasi BB dan penurunan massa otot mengindikasikan adanya faktor gizi terhadap
perkeembangan tubuh. Cairan yang masuh per_IV line diindikasi bagi
klien yang tidak dapt, tidak mau dan tidak mampu memasukkan cairan per-os terutama dengan
tingakt kesadaran menurun dan pemasangan ventilator mekanik
Diit cair per-sunde diberikan pada klien yang tidak memasukkan makanan lewat mulut agar
terpenuhi kebutuhan kalori, proteein dan vvitamin serta air. Kadar albumin yang kurang dari
batas normal. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan inadequatnya intake, stres metabolic

Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi.


Kriteria :
- BB optimal
- Intake adekuat
Kolaborasi :
Pemberian cairan per-IV line (RL, Gelafudin, D5RL)
Pemberian diit TKTP cair melalui persounde menujunkkan adanya kebocoran plasma dan kurang
nutrisi untuk metabolisme sel.
- Hasil pemeriksaan albumin 3,5-5 mg %. Pemeriksaan kadar albumin dan protein

J. Implementasi
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal 3 Juli 2001
jam 08.30 WIB
Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan pe-umpukan sekret pada saluran
nafas
1. Membebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstens sehingga proses respirasi
lancar
2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (ronchi) tiap 3
jam sekali dengan menggunakan stetoskop
3. Melakukan Bersihkan mulut, gigi dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan
menggunakan betadin cair Jam 11.00 WIB
Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 17 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan didapatkan
ronchi +-/+-, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas
ngogrok berkurang , pernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+), pernafasa dalam dan agak
cepat. Terpasang respirator atau mekanikal veentilator : - BIPAP (Bifasik Positif Airway
Pressure)
4. Melakukan suction setiap 3 jam yang diselingi dengan clapping dan fibrasi dengan berbagai
posisi mring kanan, miring kiri dan terlentang serta kepala agak ditutunkan
dan sebaliknya.
5. Memberikan bantuan Oksigenasi yang dipertahankan dengan kelembaban 40 % dan
mensetting respirator sesuai dengan anjuran dan observasi respon klien.
6. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 1 jam sekali dan mendokumentasikan pada lembar
observasi.
7. Mengobservasi timbulnya gagal nafas dan mengatur setting respirator atau melaporkan pada
dokter jaga.
- Nasoendotracheal cube hari I
- FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 %
- Frekuensi set 15 kali/menit,
- EEP = 5
- Sp O2 97 %
- Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi : ekspirasi 1 : 2
- VE (volume ekspirasi 12,6 A
8. Kolaborasi dalam pemberian obat: Pengencer sekresi(mukolitik) Bisolvon 3x1 tab (10 mg)
Antibniotika : PPC 3x1,5 Juta IU per-IM. Velocef 3x1 gr per-IV. Dartabcyn 2x80 mg Per-IV
.Diazepam 2,1 ml/jam dengan menggunakan syring pump.
1. Mengatur suhu lingkungan yang nyaman dan cukup veentilasi ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan hiperemia, kompensasi ginjal yang menurun
2. Memantau suhu tubuh tiap 1 jam dan tanda vital serta tanda dan gejala terjadinya shock.
3. Mengobservasi intake dan out put (IWL) hitung balance caaairan dan dokumentasikan.
3. Membantu memberikan hidrasi atau minum ysng cukup adequat (6x250 isocal dan 250 cc
ekstra juice buah)
4. Melakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada perawatan luka untuk menetralisir
toksin.
5. Melakukan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang pada ketiak dengan
alasnya.
6. Melaksanakan program pengobatan antibiotik dan antipieretik. Antibniotika : Jam 10.00 WIB
- Tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 100 kali/menit, ikterus (-), anemis (-), suhu 40oC (trect)
- Terpasang infus RL 500 cc/24 jam
- Out put cairan (urine tampung tiajp jam = jam 10.00 WIB 10

PPC 3x1,5 Juta IU per-IM


Velocef 3x1 gr per-IV
Dartabcyn 2x80 mg Per-IV
Xylomidon 2 cc
7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit.
1. Mengkaji intake dan out put
2. Mengobservasi BB dan penurunan massa otot serta turgor kulit
3. Kolaborasi :
- Melanjutkan pemberian cairan per-IV line (RL,
Gelafudin, D5RL) sessuai dengan order dan kondisi klien (VS) cc/jam
- Membran mukosa basah
- Akral hangat
- Odema ekkstremitas atas dan bawah
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan implementasi 1-7
Pemberian eksstra cairan gelafudin 500 CC selam 3 jam.
Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan inadequatnya
intake, stres metabolik
- Membantu mnemberikan diit TKTP cair melalui persounde
- Melakukan pengambilan sample darah untuk
pemeriksaan kadar albumin dan protein
S
O
- Trismus (+/-), mulut kotor
- Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkanmkekakuan perut
- Belum bisa BAB sejak 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang), flatus
, bising usus (-)
- Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam
ditambah ekstra juice buah 250 cc
- BB bertahan di 60 kg
- Hasil pemeriksaan albumin 21 mg/dl
A. Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan implementasi

K. Catatan Perkembangan
DIAGNOSA KEPERWATAN CATATAN
PERKEEMBANGAN
PELAKSANA
4 Juli 2001 jam 08 Tanggal.30
WIB
Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada saluran
nafas
Jam 08.00 WIB
S-
O
Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 20 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan didapatkan
ronchi +-/+-, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas
ngogrok berkurang , pernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+), pernafasaN dalam dan
agak cepat7
Terpasang respirator atau mekanikal veentilator :
- BIPAP (Bifasik Positif Airway Pressure)
- Nasoendotracheal cube hari I
- FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 %
- Frekuensi set 15 kali/menit,
- EEP = 5
- Sp O2 97 %
- Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi : ekspirasi 1 : 2
- VE (volume ekspirasi 12,6
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan implentasi 1-8
Jam 10.00 WIB
S-
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan hiperemia, kompensasi ginjal yang
menurun
O
- Tekanan darah 80/55 mmHg, nadi 85 kali/menit, ikterus (-), anemis (-), suhu
40oC (trect)
- Terpasang infus D5RL 500 cc/24 jam
- Membran mukosa basah
- Akral hangat
- Odema ekkstremitas atas dan bawah
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan implementasi 1-7
Pemberian eksstra cairan gelafudin 500 CC selam 3 jam. Mengatur posisi kepala lebih rendah
dari badan Diazepam diturunkan dosisnya menjadi 0,5 ml/jam. Ditambah pemberian dopamin 3
gamma dengan 2,1 ml/jam
E
Jam 11.00 WIB
- Tekanan darah 80/55 mmHg, nadi 85 kali/menit,)
- Terpasang infus D5RL 500 cc/24 jam
- Membran mukosa kering
- Akral hangat
- Odema ekkstremitas atas dan bawah
R
Mengatur posisi kepala lebih rendah dari badan
Diazepam diturunkan dosisnya menjadi 0,5 ml/jam
Ditambah pemberian dopamin 3 gamma dengan 2,1 ml/jam
Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan inadequatnya intake, stres
metabolik
S
O
- Trismus (+/-), mulut kotor
- Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkanmkekakuan perut
- Belum bisa BAB sejak 8 hari yang lalu (sejak sakit kejang), flatus , bising usus (-)
- Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra juice
buah 250 cc
- BB bertahan di 60 kg
B. Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan implementasi
Pemberian cairan netrofusin E 1000 , 1000 cc/24 jam dengan tetesan 10 tetes/menit

KEPUSTAKAAN
Soeparman; 1990; Ilmu Penyakit Dalam; Universitas Indonesia Press; Jakarta
Deanna etc.: 1991; Infectious Diseases; St. Louis Mosby Year Book.
Theodore R.; 1993; Ilmu Bedah; EGC; Jakarta
Marlyn Doengoes; 1993; Nursing Care Plan; Edisi III, Philadelpia

diposkan oleh fanista pada 11:42 AM 0 Komentar

Jika anda sudah memiliki account Facebook, Klik "Connect", Jika belum memiliki account Facebook, Klik "Sign
Up"
Widget by: Facebook Develop by: aulia Thank's to: imanlinuxer
Profil

Mengenai Saya
Nama: fanista
Lokasi: parepare, sulawesi selatan, Indonesia

seandainya jelas tubuhku tak nampak, engkau adalah cerminku

Lihat profil lengkapku

Trafik Pengunjung

free hit counter

SYAIR PUISI

• KEPADA KEKASIHKU

• KARAKTERISTIK TENTANG WANITA DAN TANDA TANDA WANITA MASIH


PERAWAN

• Puisi Kenangan Sang Burung Merak " WS.Rendra

• Yang tercinta
• Subuh awal Ramadhan

• Ramadhan (1)

• Dukaku dalam sebuah ungkapan

• Sajak Kehidupan
• Hariku yang berlalu

• Hakikat Cinta

• Kisah Cinta Sepasang Kekasih

ISLAMI NEWS

• Usia dan Masa Haid ‘ Menurut Pandangan Islam ‘


• Tarbiyah
• Busana Dan Baju Muslim ( Seindah Dalam Dzikir )
• Lelaki paling bahagia : Takrif dan ciri ciri orang soleh

BISNIS INTERNET

• Investasi Sebuah Langkah Membangun Aset


• Pay Per Post

STUDI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN : Imunisai

• KEPERAWATAN : Gambar-Gambar Aborsi

• KEPERAWATAN : Mengenal tentang Selaput Dara

• ASUHAN KEPERAWATAN : Tuberculosis

• ASUHAN KEPERAWATAN : Fraktur Crusis

• KAJIAN KEPERAWATAN : Nasogastrick Tubes(NGT)


• ASUHAN KEPERAWATAN : Serotinus

• ASUHAN KEPERAWATAN : Trauma Capitis

• ASUHAN KEPERAWATAN : Hernia

• INFO KEPERAWATAN : Asma Bronchial

• INFO KEPERAWATAN : Dengue Hemorhagic Fever(DHF)

• INFO KEPERAWATAN : Gastroenteritis

• INFO KEPERAWATAN : Gastritis / Radang Lambung

• INFO KEPERAWATAN : Menstruasi

• ASUHAN KEPERAWATAN :Diabetes Melitus

• INFO KEPERAWATAN :Anatomi fisiologi saraf

• ASUHAN KEPERAWATAN :Partus Lama Kala 1

• ASUHAN KEPERAWATAN : Partus kala 1


• ASUHAN KEPERAWATAN :Kehamilan Ganda/Kembar ( Gemelli )

• ASUHAN KEPERAWATAN :Distosia

• ASUHAN KEPERAWATAN :Ca Serviks Uteri

• ASUHAN KEPERAWATAN :Kehamilan Ektopik

• ASUHAN KEPERAWATAN :Ca Mamae

• ASUHAN KEPERAWATAN :Hipertensi dalam kehamilan

• ASUHAN KEPERAWATAN :Pre eklampsia dan eklampsia

• ASUHAN KEPERAWATAN :Diabetes pada kehamilan

• ASUHAN KEPERAWATAN :Dengan Infark Myokard Akut

• ASUHAN KEPERAWATAN : PADA KLIEN DENGAN TETANUS

• ASUHAN KEPERAWATAN : Maternitas periode pasca partum


• ASUHAN KEPERAWATAN :Dengue Haemorhagic Fever(DHF)

• ASUHAN KEPERAWATAN : Pasien Luka Bakar ( COMBUSTIO )

• ASUHAN KEPERAWATAN : Klien dengan Gonorrhea

• ASUHAN KEPERAWATAN :pada Klien Dengan Pyelonephrolitotomy

• MATERI KEPERAWATAN: Elektroensefalogram

• Askep

• ASUHAN KEPERAWATAN : Kanker Payudara

• ASUHAN KEPERAWATAN : Penyakit Malaria dan Penyakit Thypus

• ASUHAN KEPERAWATAN : Amputasi

KAMASUTRA

• Kamasutra : 15 Kiat Membangkitkan Gairah seks Suami

• Kamasutra : Hubungan Pakaian Dalam Dan Gairah Seks

• Kamasutra : Manambah kekuatan seks lewat ciuman


• Kamasutra : Mengatasi gangguan disaat bercinta

• Kamasutra : Pijat erotis membangkitkan gairah seks

• Kamasutra : Penyebab gairah seks hilang

• Kamasutra : 10 Jurus Menaklukan Pria di atas ranjang

PUBLIC NEWS

• FANISTA MEDIA INSPIRASI In FACEBOOK

• Cara Download dan pengoprasian eBuddy

• CARA UPLOAD FOTO KE FACEBOOK

• GAMBAR LEDAKAN BOIILER KILANG IOI EDIBLE OIL SANDAKAN

• Astronot bumi

• Media anime and portal news


Berlangganan
Entri [Atom]

Copyright © 2024 www.fanista87.blogspot.com | Designed by ReLoNa_isLand; by Reza Pahlevi

Anda mungkin juga menyukai