• Naruto
• Popular
• Download MP3
• Contact
Download MP3
Lanjutan Download Lagu MP3
Wali: Mari_Sholawat
Wali Band: Aku_Sakit
wali: cari_jodoh
Wali: Aku_Cinta_Allah
Alexa : Peluk ( Dewi lestari feat Aqi Alexa )
Alexa : Tak kan pernah bisa
Alexa : Jangan pernah pergi
Alexa : Wajahmu indahkan duniaku
Alexa : Dewi
Slank : Kuil cinta
Slank : Juwita malam
Slank : Full moon blues
Slank : Pacar sahabatku
Slank : Gosip jalanan
Slank : Pandangan pertama
Slank : Kupu kupu liar
Slank : Seperti para koruptor
Slank : Mawar merah
Slank : Mawar merah
Slank : Kamu harus pulang
Slank : Terlalu manis
Slank : Orkes sakit hati
Slank : Bang bang tut
Slank : Anak menteng
Slank : Khalish
Slank : Rebut
Slank : Monogami
Slank : Maafkan
Slank : Kilav
Slank : Balikin
Slank : Slank dance
Hijau daun : Suara ( Luna maya feat Dide Hijau daun )
Hijau daun : Sampai kau bicara
Hijau daun : Suaraku berharap
Hijau daun : Cobalah
Lyla : Takkan ada
Lyla : Mantan Kekasihku
Lyla : Bernafas tanpamu
d-masiv: jangan_menyerah
d-masiv: Syair_Dunia
d-masiv: luka_ku
D-Masiv: Merindukanmu
Changcuters: Senandung_Pertemanan
changcuters: suka_suka
Changcuters: Hijrah_KeLondon
Changcuters: Racun_Dunia
Changcuters: Main_Serong
Changcuters: Sang_Penakluk_Api
Kotak: Beraksi
Kotak: TinggalkanSaja
Kotak: Sendiri
Kotak: Masih_Cinta
Kotak: Saat_Kau_Jauh
Wali: Tomat
Wali: Tuhan
Wali: Baik_Baik_Sayang
Wali Band: Emang_Dasar
Wali: Egokah_Aku
Wali: Jomblo_Ditinggal_Mati
Bagi anda yang pingin liat zodiak, shio,ataupun ramalan
jodoh
• klik disini
Mengembara dengan langkah tertatih, mencari arti yang tersembunyi dalam hidup.
Berapa lama engkau telah mengenal cinta, berapa dalam engkau merasakan cinta dan
berapa kekuatan yang engkau dapatkan dari cinta. Cinta tak akan engkau dapat dari kata
kata, butuh kesaksian dan ujian dalam pengembaraan...pergi tinggalkan semua lalu
rasakan dalam jarak, dalam dinding, setelah engkau kembali luapkan,...apakah tetap
sama...
Fitrah diri kita adalah perjuangan cinta, perjuangan yang panjang dan melelahkan,
kelahiran engkau dan aku adalah hasil dari sejatinya cinta yang hakiki.
Lalu cinta apakah yang aku dan engkau rasakan kini, dan akupun belum memahami
keberadaan sebuah kata yang sakral ' cinta ', ya...kata itu amat sakral karena sebagian
besar pemujanya akan larut dalam pedih perih dan suka duka.
Aku tak dapat merangkai kata dengan bijak dan kutuangkan begitu saja luapan rasa ini,
rasa dari makna yang kudapat dari cinta.
Cinta...kata sakral yang membuatku terbang dan melayang sekaligus merangkak dan
tenggelam. Cinta lahir dari kesaksian yang terungkap dari dasar hati, bukan dari
pandangan yang menilai hanya sebatas kemolekan rupa dan tubuh yang sesuatu saat akan
memudar dan hilang dalam sejarah, sedangkan hati akan berbicara dari keabadiannya.
Cinta hanya sebuah penipuan kata yang terungkap...karena cinta bukan keindahan, cinta
bukan rupa molek. Bagimu yang mengikrarkan cinta bersiaplah hiasi dirimu dengan lika
liku, bersiaplah tertusuk duri hati yang siap sedia setiap saat.
Oh...nestapa menghujam dari bibir yang basah, basah dari ungkapan ungkapan pujian
yang melelehkan keutuhanmu.
Cìnta adalah kenyataan yang butuh keikhlasan, yang setiap saat akan berkorban,
mengorbankan perasaan untuk menjaga tali ikatan.
Cinta apa yang engkau kenal... Cepat benahi dan segera melangkah.
Label: syair
kata katanya membuatku merasa bersalah, gadis yang kucintai saat itu sementara berjuang di
pembaringan melawan sakit yang tengah menjamuri sekujur tubuhnya. Di pertengahan bulan
Ramadhan di musim penghujanan saat itu aku pergi menjenguknya, sejam lebih perjalanan dan
akhirnya sampai juga di desanya, desa yang tak pernah hilang dari kenang memoriku. Hujan
masih gerimis tetapi tidak membebani langkahku, sekitar dua puluh menit dan aku sampai di
depan pintu rumahnya, tak pernah aku membayangkan peristiwa itu terjadi, aku kaget setelah
mengetuk dan mengucapkan salam tiba tiba saudara tertuamu muncul dengan sebilah golok yang
ia genggam dan siap mengayunkan tepat di tubuhku, sempat aku tenang menghadapi dan
kuutarakan maksud kedatanganku semata mata ingin menjenguk uni, tak ada lagi toleransi ia
langsung menyerang dan yang kutahu adalah menghindar dan berlari diantara mata mata
tetangga yang hanya asyik melihat aksi kejaran saat itu, di sudut sudut pematang sawah yang
seketika aku terjatuh dan bangkit dan terus berlari sampai tak terlihat lagi batang hidung
saudaranya... Aku pulang tanpa bertemu dengan uni gadisku saat itu, kecewa, sakit hati dan
teramat malu dengan peristiwa itu, saat aku sadari ternyata tubuh dan pakaian yang ku kenakan
berlumuran lumpur lumpur pematang sawah. Tragedi itu akhir dari segalanya walaupun di
kemudian hari saudara tertuanya datang membujuk dan meminta maaf atas peristiwa itu serta
meminta padaku untuk datang menemui uni, dan aku sempat datang bertemu dengannya...saat
dihadapannya sengaja tak kutampakan rasa rinduku dan ku tahu sangat bertolak belakang dengan
hatiku, kuperhatikan ia berucap namun ibaku berkata sungguh tak tega melihat keadaannya yang
lemah. Aku tahu sakit itu sakit karena aku tapi akupun tahu dulu ia menghindar semata mata
karena menginginkan aku terus semangat dan berhasil dalam duniaku. Dan ia berhasil mengubah
pola pikirku, aku jatuh cinta dengan kesibukan organisasi dan aktivitas akademik, semakin lama
semakin aku hilang dalam dunianya. Aku dan engkau menjalin hubungan tanpa sebuah ikrar dan
di akhirnya ikrarpun tak ada.
Masa itu datang... Engkau mengetahui bahwa aku tak kuliah dan sudah beberapa bulan kerja di
toko bangunan, engkau malah balik membenciku, aku tahu aku salah. Resiko yang kuambil ini
hanya semata-mata menjadi buah pengakuan bahwa aku serius dan rela meninggalkan segalanya
agar hubungan kita tetap kukuh dalam satu ikatan.
Apa yang terjadi selanjutnya, aku malah tak tahu bagaimana arah pikirmu.....engkau menghilang
begitu saja...tanpa memberiku kabar, ingin rasanya kuteriak saat itu...tapi apa boleh buat aku
pasrah, aku sudah terlambat tuk menyesal, kemana dikau.....aku tak tahu dimana mencarimu,
kuhampiri semua sanak keluargamu serta sahabat-sahabatmu tapi tidak ada yang tahu tentang
keberadaanmu. Aku hancur, aku tak tahu lagi harus berbuat apa, arah tujuan hidupku telah
hilang, ditambah lagi keluargaku Ayah dan Ibu telah mengetahui kalau aku tak lagi kuliah,
betapa sakitnya perasaan mereka, betapa hancurnya perasaan mereka sampai sampai aku tak
dapat lagi bertemu mereka lantaran sakit yang mendalam. Aku tak tahu tinggal dimana lagi,
masa berjalan kabar tentangmu akhirnya kuketahui dari tantemu yang juga sudi untuk mengantar
saya untuk bertemu denganmu
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA pasien DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir
yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo,
2001).
Etiologi
1.Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a.Gas
b.Cairan
c.Bahan padat (Solid)
2.Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3.Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4.Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
C.Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi
organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang
hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
Bertambah merah.
Nyeri
Lebih dalam dari ketebalan partial
(tingkat II)
Superfisial
Dalam
C.Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%
Perubahan
Tingkatan hipovolemik
( s/d 48-72 jam pertama)
Tingkatan diuretik
(12 jam – 18/24 jam pertama)
Mekanisme
Dampak dari
Mekanisme
Dampak dari
Pergeseran cairan ekstraseluler.
Vaskuler ke insterstitial.
Hemokonsentrasi oedem pada lokasi luka bakar.
Interstitial ke vaskuler.
Hemodilusi.
Fungsi renal.
Aliran darah renal berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang.
Oliguri.
Peningkatan aliran darah renal karena desakan darah meningkat.
Diuresis.
Kadar sodium/natrium.
Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi kehilangan Na+ melalui eksudat dan tertahan dalam cairan
oedem.
Defisit sodium.
Kehilangan Na+ melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu).
Defisit sodium.
Kadar potassium.
K+ dilepas sebagai akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+ berkurang ekskresi karena
fungsi renal berkurang.
Hiperkalemi
K+ bergerak kembali ke dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka
bakar).
Hipokalemi.
Kadar protein.
Kehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas.
Hipoproteinemia.
Kehilangan protein waktu berlangsung terus katabolisme.
Hipoproteinemia.
Keseimbangan nitrogen.
Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan.
Asidosis metabolik.
Kehilangan sodium bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolisme disertai peningkatan produk
akhir metabolisme.
Asidosis metabolik.
Respon stres.
Terjadi karena trauma, peningkatan produksi cortison.
Aliran darah renal berkurang.
Terjadi karena sifat cidera berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi.
CO menurun.
Penatalaksanaan
A.Resusitasi A, B, C.
1)Pernafasan:
a)Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.
b)Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à Bronkhokontriksi à obstruksi à
gagal nafas.
2)Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à hipovolemi
relatif à syok à ATN à gagal ginjal.
B.Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C.Resusitasi cairan à Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½ à diberikan 8 jam pertama
½ à diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
F.Obat – obatan:
Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
Analgetik : kuat (morfin, petidine)
Antasida : kalau perlu
c)Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d)Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan
bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran
kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada
luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e)Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f)Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera
ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan
ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).
g)Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua
sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan
ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h)Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi
oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau
stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:
gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i)Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan
dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas
yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah;
lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan
luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan
aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan
dengan syok listrik).
j)Pemeriksaan diagnostik:
(1)LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2)Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting
untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium
dapat menyebabkan henti jantung.
(3)Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada
cedera inhalasi asap.
(4)BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5)Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka
bakar ketebalan penuh luas.
(6)Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7)Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.
(8)Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
2.Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting
patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan
nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
2Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute
abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan.
Kehilangan perdarahan.
3Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom
kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
4Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan
perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb,
penekanan respons inflamasi.
5Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan
cidera contoh debridemen luka.
6Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer
berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar
ekstremitas dengan edema.
7Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik
(sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme
protein.
8Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman,
penurunan kekuatan dan tahanan.
9Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena
destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
10Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian
traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.
Rencana Intervensi
Diagnosa Keperawatan
Rencana Keperawatan
Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan.
Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera
Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi
Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral
secara periodik.
Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress
pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik.
Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48
jam setelah terbakar.
Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi.
Kalium
Antasida
Pantau:
Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap
4 jam selama periode rehabilitasi.
Warna urine.
Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut,
setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.
Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit.
Berat badan setiap hari.
CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan.
Status umum setiap 8 jam.
Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar.
Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit
yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala
syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan
CVP.
Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat
serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer
gelap.
Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif.
Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin
Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.
Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang
dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya
mioglobin.
Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan
melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.
Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya
Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan
pengeluaran urine.
Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume
sirkulasi/penurunan perfusi serebral
Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi
pada awal minggu pertama).
Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine.
Memungkinkan infus cairan cepat.
Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah
komplikasi.
Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan
elektrolit.
Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis.
Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar
Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam
hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.
Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang
diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai
oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.
Inspeksi adekuat dari luka bakar.
Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna
terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral
memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.
Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar
luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi.
Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila
perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan
adaya stres ulkus (Curling’s).
Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan
peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.
Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom
kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat.
Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi
nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.
Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum.
Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang
endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi
pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium).
Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah
baring.
Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada.
Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea.
Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.
Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat
merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.
Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi
mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.
Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang
mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien.
Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan
perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk
menghilangkan kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai
pesanan.
Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi
seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%.
Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.
Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien
dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri.
Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk
memberikan kehangatan.
Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan
sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.
Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM
buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial
berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.
Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal
ini membantu menghemat kehilangan panas.
Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap
luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara.
Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar
selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan.
Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer
berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar
ekstremitas dengan edema.
Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat.
Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat
diraba.
Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular
dari ekstermitas setaip 2 jam.
Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan.
Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau
penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.
Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan
jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada
eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.
Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.
Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area
bila diindikasikan.
Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari,
setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.
Lakukan program kolaborasi :
- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.
Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk
tentang sirkulasi pada aera graft.
Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan
luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.
Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft
dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.
Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif.
Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk
mempertahankan kelenturan.
Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka
bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.
Daftar pustaka
Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.
Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany.
Philadelpia. Hal. 752 – 779.
Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A.
Davis Company. Philadelpia.
Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing
Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 – 401.
Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih
bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.
Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran
EGC. Jakarta
Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta.
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
D
ASUHAN KEPERAWATAN
Data Subyektif
Panas♣
Lemah♣
Nyeri ulu hati♣
Mual dan tidak nafsu makan♣
Sakit menelan♣
Pegal seluruh tubuh♣
Nyeri otot, persendian,♣
punggung dan kepala
Haus♣
Kulit terasa panas♣
Data Obyektif
Suhu tinggi selama 2 - 7 hari♣
Wajah tampak merah , dapat♣
disertai tanda kesakitan
Nadi cepat♣
Selaput mukosa mulut kering♣
Ruam dikulit lengan dan kaki♣
Hiperemia tenggorokan♣
Epistaksis♣
Pembesaran hati dan nyeri tekan♣
Pembesaran limfe♣
Nyeri tekan pada epigastrik♣
Hematomesis♣
Melena♣
Gusi berdarah♣
Hipotensi♣
Diagnosa Keperawatan
Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) b/d proses penyakit♣
(viremia).
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan♣
b/d mual, muntah, anoreksia & sakit saat menelan.
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan♣
& obat-obatan pasien b/d kurangnya informasi.
Potensial terjadinya perdarahan lebih lanjut b/d trombositopenia.♣
Gangguan aktifitas sehari-hari b/d kondisi tubuh yang lemah.♣
Gangguan rasa nyaman: nyeri b/d mekanisme patologis (proses♣
penyakit).
Potensial terjadi syok hipovolemik b/d perdarahan hebat.♣
Koping individu yang tidak efektif b/d perawatan di rumah sakit.♣
Potensial terjadi reaksi tranfusi b/d pemberian tranfusi.♣
PENGERTIAN
Postnatal (Latin for 'after birth', from post meaning "after" and natalis♣
meaning "of birth") is the period beginning immediately after the birth of a
child and extending for about six weeks. The period is sometimes
incorrectly called the postpartum period, which refers to the mother and,
less commonly, puerperium
Masa nifas (puerperium) adalah masa setelah plasenta lahir dan berakhir♣
ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa
nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu. (Abdul Bari. S, dkk, 2002)
Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan♣
selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti sebelim hamil. Lama
masa nifas ini yaitu 6-8 minggu. (Rustam Mochtar, 1998 )
Masa nifas adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran♣
plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti
keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama ± 6 minggu.
(Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002)
Puerperium adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk♣
pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. (Obstetri
Fisiologi, 1983)
a. Afterpain
• Yaitu rasa nyeri pada masa awal purperium
terutama daerah uterus.
• Relaksasi dan kontraksi yang periodik sering
dialami multipara dan bisa menimbulkan nyeri yang
tertahan sepanjang masa awal puerperium pada
primipara.
b. Tempat placenta
• Proses involusi daerah implantasi placenta 2-3 hari
pelepasan jaringan nekrotik, 7 hari post partum ke
bentuk lapisan basal, 15 hari post partum
regenerasi endometrium kecuali pada bekas
placenta. 6 minggu post partum perkembangan selsel
epitel endometrium
c. Lochea
• Yaitu Rabas (cairan) uterus yang keluar setelah bayi
lahir.
♣
Sistem Kardiovaskuler
o Denyut jantung volume sekuncup dan curah jantung
meningkat segera setelah melakukan persalinan
(lebih tinggi selama 30-60 menit).
o Curah jantung normal 8-10 minggu setelah melahirkan.
o Tanda-tanda vital setelah melahirkan dalam batas normal, bila temperatur selama 24 jam
pertama meningkat sampai 38 derajat (keadaan ini sebagai akibat dehidrasi denyut nadi), tekanan
darah sedikit berubah atau menetap, dan evaluasi rutin perlu
dilakukan selama 48 jam pertama.
Sistem Neurologi♣
Perubahan neurologis pada masa postpartum lebih
Sistem Muskuloskletal♣
o Adaptasi sistem muskuloskeletal yang terjadi selama hamil secara langsung kembali pada masa
postpartum.
o Adaptasi ini mencakup antara lain : relaksasi, mobilitas dan perubahan pusat berat akibat
pembesaran rahim.
Sistem Integumen♣
o Kloasma yang muncul pada masa hamil bisa menghilang.
o hiperpegmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya atau dapat menetap,
o kulit yang menegang pada payudara, abdomen, paha dan panggul mungkin memudar, tetapi
tidak menghilang.
o Rambut halus yang tumbuh pada saat hamil akan menghilang.
o Olaporesis perubahan yang paling jelas terlihat pada sistem integumen.
Sistem kekebalan♣
Adaptasi Psikologis
Postpartum
Postpartum Patologis
1. Postpartum Blues
Postpartum Blues merupakan respon emosi♣
ibu postpartum dimana ia merasa sangat
tertekan, mungkin menangis, individu tidak
tahu mengapa ia merasa depresi.
Keadaan ini sifatnya sementara 1-10 hari♣
menghilang, penyebab koping dan respon
menjadi orang tua tidak adaptif meliputi :
memberi makan, menstimulasi bayi,
mengistirahatkan bayi, persepsi yang realitas,
memiliki inisiatif melakukan kegiatan positif,
menginteraksikan dengan anak lain, rasa puas
terhadap peran mengasuh
Kunci untuk mendukung wanita dalam melalui♣
periode ini adalah dukungan yang konsisten
dari keluarga dan pemberi perawatan,
meyakinkan kembali bahwa ia ”tidak gila” dan
memberikan kesempatan untuk meningkatkan
istirahat.
Selain itu, dukungan positif terhadap
1. Perdarahan Post Partum
Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih♣
dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir.
Termasuk perdarahan karena retensio plasenta.
Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam
kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah
anak dan plasenta lahir. (Prof. Dr. Rustam Mochtar,
MPH,1998)
Haemoragic Post Partum (HPP) adalah hilangnya♣
darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama
setelah lahirnya bayi. (Williams, 1998).
HPP biasanya kehilangan darah lebih dari 500 ml♣
selama atau setelah kelahiran. (Marylin E Dongoes,
2001)
Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2,♣
yaitu:
1. Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama
setelah bayi lahir
2. Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam
pertama setelah bayi lahir
Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong♣
persalinan dengan komplikasi perdarahan post
ASUHAN KEPERAWATAN
POSTPARTUM
1. Pengkajian
• Biodata Klien : Nama, Umur, Pendidikan,
Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat, No. Medical
Record, Nama Suami, Umur, Pendidikan,
Pekerjaan , Suku, Agama, Alamat, Tanggal
Pengkajian.
3. Keluhan Utama
• Riwayat Haid : Umur Menarche pertama kali,
Lama haid, jumlah darah yang keluar,
konsistensi, siklus haid, hari pertama haid
terakhir, perkiraan tanggal partus.
5. Riwayat Perkawinan
• Riwayat Obstetri :
Riwayat kehamilan♣
Riwayat persalinan♣
7. Riwayat KB dan Perencanaan Keluarga
8. Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Psikososial-Kultural : Adaptasi
psikologi ibu setelah melahirkan,
• Riwayat Kesehatan Keluarga : Adakah anggota
keluarga yang menderita penyakit yang
diturunkan secara genetic, menular, kelainan
congenital atau gangguan kejiwaan yang
pernah diderita oleh keluarga.
• Profil Keluarga : Kebutuhan informasi pada
keluarga, dukungan orang terdekat, sibling,
type rumah, community seeting, penghasilan
keluarga, hubungan social & keterlibatan dalam
kegiatan masyarakat.
• Kebiasaan Sehari-hari : Pola nutrisi, Pola
istirahat dan tidur, Pola eliminasi, Personal
Hygiene, Aktifitas, Rekreasi dan hiburan.
• Seksual
5. Konsep Diri
6. Peran
• Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum, BB, TB,
LLA, Tanda Vital normal, Kepala, Breast,
Abdomen, Genitalia, Muskoloskeletal
• Pemeriksaan Laboratorium : Darah (Hemoglobin
dan Hematokrit), Klien dengan Dower Cateter
Analisa Data
No Tanda dan Gejala Etiologi Masalah
1. TTV :
Suhu : menurun •
Nadi : menurun •
TD : menurun •
RR : menurun •
Tingkat energi : letih, dapat memperlihatkan kebutuhan untuk tidur.
Rahim : setinggi umbilikus
Lokia rubra : sedikit bekuan, tercium bau seperti cairan menstruasi normal
Perinium : oedema, ada luka episiotomi dan jahitan.
Tungkai : oedema di telapak kaki (pedal)
Payudara : keras saat palpasi, kolostrum belum dikeluarkan.
Jumlah darah yang keluar pascapartum : lebih dari 500cc.
Terdapat ketuban pecah dini dan partus lama.
Terjadi peningkatan haluaran urine.
Berkeringat (diaforesis).
Penurunan masukan cairan tidak adekuaRt, iksiekhoi ltainnggagni tcearihradna bpe
krleekbuihraanng. an volume cairan
2.Suhu : meningkat (38,5o C / lebih setelah 24 jam pertama)
Nadi : meningkat, (takikardi)
TD : meningkat (hipertansi)
RR : meningkat (24x/menit / lebih)
Tingkat energi : letih, lemas, dapat memperlihatkan kebutuhan untuk tidur.
Wajah terlihat : pucat, gelisah.
Rahim (TFU) : tidak sesuai dengan proses involusi.
Lokea : purulen, sedikit bau busuk.
Perinium : oedema, ada luka episiotomi dan jahitan serta ada tanda-tanda infeksi.
Kontraksi uterus : lembek.
Pembalut : penuh oleh darah lebih dari 500cc.
: dingin.
capilaryferiltime : memanjang (>2 detik).
Frekuensi BAK
Jaringan atau kerusakan kulit, penurunan Hb, tindakan infasif, dan ataRui spikeon itnignkgagtia
inn fpeekmsiajanan
3. DO :
TTV :
TD : meningkat •
Nadi : meningkat •
Pernafasan : meningkat •
Perinium : oedema, ada luka episiotomi, ada jahitan.
Adanya diaforesis berlebihan
Terdapat kontraksi uterus.
Tinggi Fundus : fundus uteri pada hari pertama setinggi pusat.
Lokia : ada pengeluaran.
Payudara : membengkak, ASI belum keluar.
Ada nyeri palpasi pada daerah lokasi.
Inpeksi daerah nyeri : memperlihatkan kemerahan, pembengkakan.
Mobilisasi / gerak : terasa nyeri
Isrirahat : tidak mampu istirahat atau tidur.
Trauma mekanisme oedema / pembesaran jarinNgyaenr ia atakuu td aistataun ksie teifdeakk-
neyfeakm haonramn.
4. melahirkan : sesuai dengan keinginan atau tidak (mis. Ingin lahir pervaginam berhasil atau
tidak).
respon orang tua terhadap kelahiran anak meliputi perilaku adaptif atau maladaftif.
pada hari 1-2 setelah persalinan) :
sangat tergantung, fokus perhatian terhadap tubuhnya,
pengalaman melahirkan dan persalinan yang dialami,
meningkat, nafsu makan meningkat.
Berlangsung 3-4 hari post partum) :
pada kemampuannya menerima tanggung jawab sepenuhnya terhadap perawatan bayi.
sensitif sehingga membutuhkan bimbingan dan dorongan perawat.
setelah tiba dirumah secara penuh ) :
jawab sebagai orang tua dan menyadari atau merasa kebutuhan bayi yang sangat tergantung dari
kesehatan sebagai ibu.
Transisi atau peningkatan perkembangPaenr uabnaghgaonta p kroesluesa rkgeal.uarga
Pengalaman 5m. elahirkan pertama (partus pertama).
Informasi perawatan diri yang tidak adekuat dari tim kesehatan.
Belum adanya penyuluhan perawatan diri dan bayi dari tim kesehatan.
KuKraunrgannyga p iennfgoermtaahsuian mengenai perawatan
Diagnosa Keperawatan
dengan pen1u. runan masukan tidak adekuat, kehilangan cairan berlebihan (muntah, diafonesis,
peningkatan haluaran urine).
tinggi terhadap volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan tidak adekuat,
kehilangan menyelamatkan jiwa dalam situasi darurat.
merefleksikan observasi dan analisis perawat terhadap respons klien pada intervensi keperawatan
mengenai apa yang merefleksikan dan sinopsis observasi dan analisis mengenai status klien
terhadap waktu yang menguraikan kemajuan darah dan nadi dalam batas normal.
haluaran urine seimbang.
normal
kerus2a.kan kulit, penurunan Hb, tindakan infasif, dan atau peningkatan pemajanan lingkungan
malnutrisi.
berhubungan dengan trauma jaringan / kerusakan kulit, penurunan Hb, tindakan infasif, dan atau
peningkatan pemajanan merefleksikan observasi dan analisis perawat terhadap respons klien
pada intervensi keperawatan mengenai apa merefleksikan dan sinopsis observasi dan analisis
mengenai status klien terhadap waktu yang menguraikan kemajuan tehnik-teknik untuk
menurunkan resiko secara mandiri.
infeksi.
berhubungan den3g.an trauma mekanisme oedema / pembesaran jaringan atau distensi efek-efek
hormonal.
atau ketidaknyamanan berhubungan dengan trauma mekanisme oedema / pembesaran jaringan
atau distensi efek-merefleksikan observasi dan analisis perawat terhadap respons klien pada
intervensi keperawatan mengenai apa merefleksikan dan sinopsis observasi dan analisis
mengenai status klien terhadap waktu yang menguraikan kemajuan untuk mengatasi
ketidaknyamanan dengan tepat.
mengenai nyeri.
berhubu4n. gan dengan transisi atau peningkatan perkembangan anggota keluarga.
perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan perkembangan
anggota keluarga, membutuhkan merefleksikan observasi dan analisis perawat terhadap respons
klien pada intervensi keperawatan mengenai apa merefleksikan dan sinopsis observasi dan
analisis mengenai status klien terhadap waktu yang menguraikan kemajuan kedekatan dan iktan
yang tepat kepada bayi, tanpa ada paksaan.
sebagai orang tua.
perawatan bayi baru lahir dengan tepat.
mengenai 5p.erawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurangnya informasi.
perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurangnya informasi, membutuhkan penyuluhan
keperawatan merefleksikan observasi dan analisis perawat terhadap respons klien pada intervensi
keperawatan mengenai apa merefleksikan dan sinopsis observasi dan analisis mengenai status
klien terhadap waktu yang menguraikan kemajuan pemahaman mengenai perubahan fisiologis.
atau prosedur yang diperlukan dalam perawatan diri dan bayi.
alasan untuk tindakan.
A. KONSEP DASAR
I. Pengertian
Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium tetani yang
dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikutikekakuan seluruh badan.
Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka.
II. Etiologi
Clostiridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang
berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin yang bersifat
neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer
setempat. Timbulnya teteanus ini terutama oleh clostiridium tetani yang didukung oleh adanya
luka yang dalam dengan perawatan
yang salah.
III. patofisiologi
Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berploriferasi dapat disebabkan
berbagai keadaan antara lain :
a. luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng, pisau,
cangkul dan lain-lain.
b. Luka karena kecelakaan kerja (kena parang0, kecelakaan lalu lintas.
c. Luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga dan tonsil.
VIII. Prognosa
Sangat buruk bila ada OMP (Otitis Media Purulenta), luka pada kulit kepala.
x. Penatalaksanaan
a. Umum
Tetanus merupakan keadaan darurat, sehingga pengobatan dan perawatan harus
segera diberikan :
1. Netralisasi toksin dengan injeksi 3000-6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar
luka 9tidak boleh diberikan IV)
2. Sedativa-terapi relaksan ; Thiopental sodium (Penthotal sodium) 0,4% IV drip; Phenobarbital
(luminal) 3-5 mg/kg BB diberikan secara IM, iV atau PO tiap 3-6 jam, paraldehyde 9panal) 0,15
mg/kg BB Per-im tiap 4-6 jam.
3. Agen anti cemas ; Diazepam (valium) 0,2 mg/kg BB IM atau IV tiap 3-4 jam, dosis
ditingkatkan dengan beratnya kejang sampai 9,5 mg/kg BB/24 jam untuk dewasa.
4. Beta-adrenergik bolcker; propanolol 9inderal) 0,2 mg aliquots, untuk total dari 2 mg IV untuk
dewasa atau 10 mg tiap 8 jam intragastrik, digunakan untuk pengobatan sindroma overaktivitas
sempatis jantung.
5. Penanggulangan kejang; isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi rangsangan yang
membuat kejang, kolaborasi pemeberian obat penenang.
6. Pemberian Penisilin G cair 10-20 juta iu (dosis terbagi0 dapat diganti dengan
tetraciklin atau klinamisin untuk membunuh klostirida vegetatif.
7. Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit.
8. Diit tKTP melalui oral/ sounde/parenteral
9. Intermittent positive pressure breathing (IPPB) sesuai dengan kondisi klien.
10. Indwelling cateter untuk mengontrol retensi urine.
11. Terapi fisik untuk mencegah kontraktur dan untuk fasilitas kembali fungsi optot
dan ambulasi selama penyembuhan.
b. Pembedahan
1. Problema pernafasan ; Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu; intubasi
trakeostomi atau laringostomi untuk bantuan nafas.
2. Debridemen atau amputasi pada lokasi infeksi yang tidak terdeteksi.
Gambaran Patofisiologi
Individu terkena Ekssotoksin (masa inkubasi 2-21 hari) Neurotoksi
Faktor penyebab :
Kuman anaerob (Closteridium tetani)
\
Absorbsi melalui ujung saraf sensorik dan motrik Masuk pembulu arah dan sumbu limbik ke
Susunan Saraf Pusat (SSP) pada intraaaaksonal samapai ganglia/ Simpul saraf Hilangnya
ketidakseimbangan tonus otot
Kekakuan otot
Lokal
Generalisata
- trismus
- opistotonus
- risus sardonikud
- kekakuan otot dinding perut
- ekstremitas (ekstremitas atas fleksi dan ekstremitas bawah ekstensi)
Sistem pencernaan
Gangguan metabolik dan proses pencernaan
Sistem pernafasan
kekakuan otot pernafasan, Status konvulsi (kejang yang berlangsung lama lebih dari 10 menit)
supuratif :
- Tindakan A,B dan C
- Atur posisi semiprone
- Hentikan kejang
- cari penyebab
- atasi penyulit
- debridemment
- Netralisis tetani
- Nutiris dan cairan
- Proses eliminasi BAB terganggu
- Gangguan pemenuhan nutrisi hipoksia
gagal nafas diperlukan alat bantu nafas(Ventilator Mekanik/Respirator)
Masalah keperawatan :
- ketidak efektifan jalan nafas, gangguan pertukaran gas dan gangguan pola nafas
- Hipertermia, gangguan komunikasi verbal, risiko ketidakseimbangan cairan dan elktrolit
- Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan, saraf pusat. kelumpuhan
B. ASUHAN KEPERWATAN
II. Pengkajian
!. Pengkajian Umum
a. Riwayat penyakit sekarang; adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi yang tidak
adekuat.
b. Sistem Pernafasan ; dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi otot pernafasan
c. Sistem kardio vaskuler; disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan, suhu
tubuh awal 38-40 C atau febril, terminal 43-44 C
d. Sistem Neurolgis; (awal) irritability, kelemahan, (akhir) konvulsi, kelumpuhan
satu atau beberapa saraf otak.
e. Sistem perkemihan; retensi urine (distensi kandung kencing dan urine out put
tidak ada/oliguria)
f. Sistem pencernaan; konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus.
g. Sistem integumen dan muskuloskletal; nyeri kesemutan tempat luka, berkeringan
(hiperhidrasi). Pada awalnya didahului trismus, spasme oto muka dengan meningkatnya
kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot-otot kaku dan kesulitan menelan. Apabila hal ini
berlanjut akan terjadi status konvulsi dan kejang umum.
2. Setelah dianalisa dari data yang ada maka timbul beberapa masalah keperawtan
atau amasalah kolaboratif.
a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum
pada trakea dan spame otot pernafasan.
b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme
otot-otot pernafasan.
c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia)
d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot
pengunyah
e. Hubungan interpersonal terganggu berhubungan dengan kesulitan bicara
f. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan kondisi lemah
dan sering kejang
g. Risiko terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang
kurang dan oliguria
h. Risiko terjadi cedera berhubungan dengan sering kejang
i. Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit tetanus dan penanggulangannya
berhbungan dengan kurangnya informasi.
j. Kurangnya kebutuhan istirahat berhubungan dengan seringnya kejang
Kriteria :
- Hipoksemia teratasi, mengalami perbaikan pemenuhan kebutuahn oksigen
- Tidak sesak, pernafasan normal 16-18 kali/menit
- Tidak sianosis.
Intervensi dan raasional.
1. Monitor irama pernafasan dan respirati rate
R/ Indikasi adanya penyimpangan atau kelaianan dari pernafasan dapat dilihat dari
frekuensi, jenis pernafasan,kemampuan dan irama nafas.
2. Atur posisi luruskan jalan nafas.
R/ Jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat berjalan
dengan lancar.
3. Observasi tanda dan gejala sianosis
R/ Sianosis merupakan salah satu tanda manifestasi ketidakadekuatan suply O2 pada jaringan
tubuh perifer .
4. Oksigenasi
R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan
oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia.
5. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam
R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan
kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama.
6. Observasi timbulnya gagal nafas.
R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis
dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation).
7. Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah.
R/ Kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi dan perfusi jaringan dapat
c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin
(bakterimia) yang ditandai dengan suhu tubuh 38-40 oC, hiperhidrasi, sel darah
putih lebih dari 10.000 /mm3
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN KEJANG GENERALISATA DAN GAGAL NAFAS
DISERTAI SEPSIS DAN MULTIPLE DISFUNGSI ORGAN SYNDROM (MDOS)
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama : Tn. M
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta (petani)
Pendidikan :SD
Alamat : Lamongan
MRS : 3 Juli 2001
Tanggal pengkajian : 3 Juli 2001 jam 08.00 WIB
B. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
Kejang
b. Riwayat penyakit sekarang
Tanggal 26 Juni 2001 klien terkena tusuk sate pada ibu jari kanan dan dilakukan
perawatan secara mandiri dengan memberikan obat merah.
Tanggal 29 Juni 2001 klien merasa panas dan meriang diserta kemeng-kemeng pada bekas lukan
tusuk tersebut, sehingga dibawa ke dokter untuk mendapatkan perawatan luka secara kross
kemudian di rujuk ke rumah sakit muhammadiyah lamongan selama dua hari.
Tanggal 1 Juli 2001 tampak penyakitnya tambah berat makan klien dirujuk ke RSDS
melalui IRD dan dibawa ke ruang bedah G yang secara intensif perlu perawatan di
ICU GBPT yang diobservasi dengan pemasangan mekanikal ventilator dan monitor
tanda-tanda vital.
c. Riwayat penyakit sebelumnya
Tahun 1996 klien pernah menderita penyakit kencing batu hasil diperiksaan dari
dokter ssswasta dan mendapat pengobatan secara serrial sehingga penyaktinya
tertanggulangi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
- persepsi keluarga terhadap kondisi penyakit yang diderita klien diperlukan suatu
perawatan yang baik dan intensif agar supaya sembuh dan berkumpul kembali
dengan keluarganya.
- Keluarga menyetujui setiap tindakan yang berhbungan dengan perawatan, pemeriksaan dan
penanganan yang intensif setelah mendapat penjelasan dari ddokter atau perawat baik secara
lisan maupun tulisan.
- Keluarga amengatakan bahwa masalah biaya perawatan dapat ddiperhitungkan
dibelakang hari, tetapi yang terpenting keadaan atau kondisi penyakit klien teratasi dan sembuh.
- Selama di ICU GBPT keluarga klien (anak I) pernah menjenguk atau melihat
kondisi klien, dengan kesan bahwa belum menampakan adanya kesadaran dankemajuan yang
diharapkan.
b. Sistem Kardiovaskuler
- Tekanan darah 135/95 mmHg, nadi 120 kali/menit, ikterus (-), anemis (-)
- CVP 15 mmH2O jam 10.00 WIB
- Suara jantung normal gallop (-), murmur (-), S1 S2 normal
- Terpasang infus RL 500 cc/24 jam pada vena subclavia yang digabung dengan
pemasangan CVP dan Diazepan Syrings Pumps
- Terpasang monitor dengan 3 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan satu
buah, manset tensi terrpadang pada lengan kanan.
e. Sistem Pencernaan
- Trismus (+/-), mulut kotor
- Kumis dan jenggot (+)
- Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkankekakuan perut
- Rectum terpasang elektroda suhu rectal
- Belum bisa BAB sejang 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang)
- Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra juice
buah 250 cc
D. Psikososial
- Klien terpisah dengan keluarga dan aktivitas sehari-hari untuk meluangkan waktunya untuk
santaii dan kerja di sawah (-) depersonalisasi aktivitas diwaktu senggang.
- Harapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh
- Hubungan keluarga dengan klien sebelum sakit baik begitu juga dengan keluar sekitar
E. Spiritual
- Keyakinan keluagra bahwa semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa berusaha dan yang
menentukan keadaan sesuatu adalah yang ddi atas sana (Tuhan)
- Agama islam dan keyakinan bahwa kita perlu berdoa untuk memohonkan dan minta pad atuhan
agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang sedang sakit 9klien) maupun keluagr yang sedang
menunggu.
- Ketabahan dan ketaan keluarga pada agama baik.
F. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 3 Juli 2001
1. Pemeriksaan darah
Hb : 14,8 gr% (13,4-17,7 gr %)
Leukosit : 12x109 (4,3-6,3 x109)
Trombosit : 222x109 (150-350x109)
PCV : 0,49
Analisa Gas Darah :
- pH : 7,236
- PCO2 : 66,3 mmHg
- PO2 : 33,2 mmHg
- HCO3- : 37,5 mmol/L
- BE : 0.0
- O2 St : 52,9 %
Gula darah acak : 139
Kalium elektrolit : 3,7
Natirum : 134
2. Pemeriksaan rongent paru
Ditemujkan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly) yang menampakkan adanya
penyakit penyerta pneumonia.
3. Pemeriksaan kutur
Hasil pemeriksaan kultur darah diapatkan gram coccus grma positif dan batang gram
negatif.
Tanggal 4 Juli 2001
Leukosit : 14,1
Eritrosit : 4,25
Hb : 13,8 gr%
PCV : 41,8
MCH : 32,5
MCHC : 33,0
Trombosit (Plt) : 120
Diff Count : Eos/Bas/St/Seg/Sym/Mo = 2/-/-/90/8/-
LED : 5 (<1,5)
BUN : 53 (9-18 mg/dl)
Creatini : 2,8 (< 1,52)
G. Anaalisa data
Pemeriksaan darah
Hb : 14,8 gr%
Leukosit : 12x109
Analisa Gas Darah :
- pH : 7,236
- PCO2 : 66,3 mmHg
- PO2 : 33,2 mmHg
- HCO3- : 37,5 mmol/L
- BE : 0.0
Pemasangan ventilator mekanin (ETT) Proses penyaktinya, imobilasi dan pemasangan ventilator
makanik Risiko infeksi saluran nafas Komplikasi penyakit penyerta (pneumonia)
(diagnosa kolaboratif)
- O2 St : 52,9 %
Gula darah acak : 139
Kalium elektrolit : 3,7
Natirum : 134
Pemeriksaan rongent paru Ditemukan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly) yang
menampakkan adanya penyakit penyerta pneumonia.
Subyektif :
Obyektif :
- Tekanan darah 135/95 mmHg, nadi 120 kali/menit, ikterus (-), anemis (-),
suhu 40oC (trect)
- CVP 15 mmH2O jam 10.00 WIB
Hiperemia, kompensasi ginjal yang menurun Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
- Suara jantung normal gallop (-), murmur (-), S1 S2 normal
- Terpasang infus RL 500 cc/24 jam pada vena subclavia yang digabung dengan pemasangan
CVP dan Diazepan Syrings Pumps
- Terpasang monitor dengan 3 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan
satu buah, manset tensi terrpadang pada lengan kanan.
Gula darah acak : 139
Kalium elektrolit : 3,7
Natirum : 134
Subyektif :
Obyektif :
- GCS 1 X 1 (pemberian diazepam syrings pumps )
- Kejang jam 08.00 WIB tonik dan diikuti kejang general setelah jam 08.00 WIB kejang
terkendali denga pemberian diazepam syrings pumps
- Status konvulsi (-), kejang loka dan umum masih didapatkan walaupun samar, trismus minimal
- Refleks fisiologis ektremitas atas o/o dan ekstremitas bawab o/o
- Refleks patologis -/-
- Refleks mara (-), miosis, tampak basah dan terpejam
- Persepsi sensori :
_ Pendengaran D/s (+)
_ Pengecapan trismus, lidah kaku
_ Penglihatan refleks (-)
_ Perabaan peka rangsangan (eksternal rangsangan)
- Opistotonus kaku kuduk (+)
- Klien bedrest dan belum sadar
Dampak sering kejang
Ekternal rangsangan
Penurunan fungsi (reflek mata (-))
Risiko terjadinya injury
Risiko terjadinya kejang ulang
Subyektif :
Obyektif :
- Terpasang ddower cateter dengan produksi kencing tiap jam (jam 08.00=25 cc, 09.00=10 cc,
10.00=50 cc, 11.00=30 cc, 12.00=35, 13.00=40 cc), warna kuning pekat, bau (-+) - Infeksi
saluran kencing (-), odema (-), scrotum (+), pubis (+)
Subyektif :
Obyektif :
- Trismus (+/-), mulut kotor
- Kumis dan jenggot (+)
- Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkankekakuan perut
- Rectum terpasang elektroda suhu rectal
Kesadaran menurun sebagai pengaruh dari terapeutik (diazepam efek) Pemasangan kateter
.Gangguan sensoris penglihatan dan Gangguan pola istirahat
- Belum bisa BAB sejak 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang)
- Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah
ekstra juice buah 250 cc
Subyektif :
Obyektif :
- Tonus otot elastis dan kadang-kadang kaku/kejang
- Kekuatan otot o/o kaarena pengaruh dari pemeberian diazepam syring
pump 2,1 ml/jam
- Odema ektremitas atas +/+, ekstremitas baawah -/+
- Kepala tampak adanya penebalan kulit atau iskemia
- Kulit warna kulit sawomatang, sianosis (-), icterus (-), kemerahan (+),
akral hangat, turgor kulit baik (elastis)
- Rambut hitam kurang terawat, jenggot dan kumis tebal, personal higiene
Inadequatnya intake, stres metabolik
Imobilisasi
Risiko terjadi infeksi saluran kencing
Pemenuhan nutrisi kurang ari
kebutuhan tubuh
Gangguan pola eliminasi (BAB) kurang Subyektif :
- Klien terpisah dengan keluarga dan aktivitas sehari-hari untuk meluangkan waktunya untuk
santaii dan kerja di sawah (-) depersonalisasi aktivitas diwaktu senggang.
- Harapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh - Hubungan keluarga dengan
klien sebelum sakit baik begitu juga dengan keluar sekitar
Subyektif :
- Keyakinan keluagra bahwa semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa berusaha dan yang
menentukan keadaan sesuatu adalah yang di atas sana (Tuhan)
Imobilisasi dan kesaadaran menurun
Imobilisasi
Kebutuhan personal hygiene kurang
Risiko terjadinya ddissintegritas kulit
- Agama islam dan keyakinan bahwa kita perlu berdoa untuk memohonkan dan minta pad atuhan
agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang sedang sakit (klien) maupun keluagr yang sedang
menunggu. - Ketabahan dan ketaan keluarga pada agama baik.
Subyektif :
Obyektif :
Trakeotami (5-07-2001)
Proses penyakitnya
Post trakeeostmi
Depersonalisasi kegiatan diwaktu luang
Risiko terjadi perdarahan
H. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada saluran nafas
2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan Inadequasi pemenuhan O2, peningkatan sekresi
dan kemunginan obstruksi ETT
3. Risiko infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan ventilator mekanin
(ETT)
4. Komplikasi penyakit penyerta (pneumonia) berhubungagn dengan proses
penyaktinya, imobilasi dan pemasangan ventilator makanik
5. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan hiperemia,
kompensasi ginjal yang menurun
6. Risiko terjadinya injury berhubungan dengan Dampak sering kejang
7. Risiko terjadinya kejang ulang berhubungan dengan Ekternal rangsangan
(manipulasi tindakan)
8. Gangguan sensoris penglihatan berhubungan dengan Penurunan fungsi (reflek
mata (-))
9. Gangguan pola istirahat berhubungan dengan Kesadaran menurun sebagai
pengaruh dari terapeutik (diazepam efek)
10. Risiko terjadi infeksi saluran kencing berhubungan dengan pemasangan kateter
11. Pemenuhan nutrisi kurang ari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
inadequatnya intake, stres metabolik
12. Gangguan pola eliminasi (BAB) berhubungan dengan imobilisasi
13. Kebutuhan personal higiene kurang berhubungan dengan imobilisasi dan
kesadaran menurun
14. Risiko terjadinya ddissintegritas kulit berhubungan dengan imobilisasi
15. Depersonalisasi kegiatan diwaktu luang berhubungan dengan Proses penyakitnya
16. Risiko terjadi perdarahan beruhubungan dengan post trakeeostmi
I. Asuhan Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI
Tanggal 3 Juli 2001 jam
08.30 WIB
Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan pe-umpukan sekret pada saluran nafas
Tujuan : Jalan nafas efektif
Kriteria :
- Klien tidak sesak, lender atau sleam tidak ada
- Pernafasan 16-18 kali/menit
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Tidak ada tambahan otot pernafasan
J. Implementasi
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal 3 Juli 2001
jam 08.30 WIB
Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan pe-umpukan sekret pada saluran
nafas
1. Membebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstens sehingga proses respirasi
lancar
2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (ronchi) tiap 3
jam sekali dengan menggunakan stetoskop
3. Melakukan Bersihkan mulut, gigi dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan
menggunakan betadin cair Jam 11.00 WIB
Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 17 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan didapatkan
ronchi +-/+-, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas
ngogrok berkurang , pernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+), pernafasa dalam dan agak
cepat. Terpasang respirator atau mekanikal veentilator : - BIPAP (Bifasik Positif Airway
Pressure)
4. Melakukan suction setiap 3 jam yang diselingi dengan clapping dan fibrasi dengan berbagai
posisi mring kanan, miring kiri dan terlentang serta kepala agak ditutunkan
dan sebaliknya.
5. Memberikan bantuan Oksigenasi yang dipertahankan dengan kelembaban 40 % dan
mensetting respirator sesuai dengan anjuran dan observasi respon klien.
6. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 1 jam sekali dan mendokumentasikan pada lembar
observasi.
7. Mengobservasi timbulnya gagal nafas dan mengatur setting respirator atau melaporkan pada
dokter jaga.
- Nasoendotracheal cube hari I
- FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 %
- Frekuensi set 15 kali/menit,
- EEP = 5
- Sp O2 97 %
- Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi : ekspirasi 1 : 2
- VE (volume ekspirasi 12,6 A
8. Kolaborasi dalam pemberian obat: Pengencer sekresi(mukolitik) Bisolvon 3x1 tab (10 mg)
Antibniotika : PPC 3x1,5 Juta IU per-IM. Velocef 3x1 gr per-IV. Dartabcyn 2x80 mg Per-IV
.Diazepam 2,1 ml/jam dengan menggunakan syring pump.
1. Mengatur suhu lingkungan yang nyaman dan cukup veentilasi ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan hiperemia, kompensasi ginjal yang menurun
2. Memantau suhu tubuh tiap 1 jam dan tanda vital serta tanda dan gejala terjadinya shock.
3. Mengobservasi intake dan out put (IWL) hitung balance caaairan dan dokumentasikan.
3. Membantu memberikan hidrasi atau minum ysng cukup adequat (6x250 isocal dan 250 cc
ekstra juice buah)
4. Melakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada perawatan luka untuk menetralisir
toksin.
5. Melakukan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang pada ketiak dengan
alasnya.
6. Melaksanakan program pengobatan antibiotik dan antipieretik. Antibniotika : Jam 10.00 WIB
- Tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 100 kali/menit, ikterus (-), anemis (-), suhu 40oC (trect)
- Terpasang infus RL 500 cc/24 jam
- Out put cairan (urine tampung tiajp jam = jam 10.00 WIB 10
K. Catatan Perkembangan
DIAGNOSA KEPERWATAN CATATAN
PERKEEMBANGAN
PELAKSANA
4 Juli 2001 jam 08 Tanggal.30
WIB
Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada saluran
nafas
Jam 08.00 WIB
S-
O
Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 20 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan didapatkan
ronchi +-/+-, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas
ngogrok berkurang , pernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+), pernafasaN dalam dan
agak cepat7
Terpasang respirator atau mekanikal veentilator :
- BIPAP (Bifasik Positif Airway Pressure)
- Nasoendotracheal cube hari I
- FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 %
- Frekuensi set 15 kali/menit,
- EEP = 5
- Sp O2 97 %
- Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi : ekspirasi 1 : 2
- VE (volume ekspirasi 12,6
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan implentasi 1-8
Jam 10.00 WIB
S-
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan hiperemia, kompensasi ginjal yang
menurun
O
- Tekanan darah 80/55 mmHg, nadi 85 kali/menit, ikterus (-), anemis (-), suhu
40oC (trect)
- Terpasang infus D5RL 500 cc/24 jam
- Membran mukosa basah
- Akral hangat
- Odema ekkstremitas atas dan bawah
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan implementasi 1-7
Pemberian eksstra cairan gelafudin 500 CC selam 3 jam. Mengatur posisi kepala lebih rendah
dari badan Diazepam diturunkan dosisnya menjadi 0,5 ml/jam. Ditambah pemberian dopamin 3
gamma dengan 2,1 ml/jam
E
Jam 11.00 WIB
- Tekanan darah 80/55 mmHg, nadi 85 kali/menit,)
- Terpasang infus D5RL 500 cc/24 jam
- Membran mukosa kering
- Akral hangat
- Odema ekkstremitas atas dan bawah
R
Mengatur posisi kepala lebih rendah dari badan
Diazepam diturunkan dosisnya menjadi 0,5 ml/jam
Ditambah pemberian dopamin 3 gamma dengan 2,1 ml/jam
Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan inadequatnya intake, stres
metabolik
S
O
- Trismus (+/-), mulut kotor
- Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkanmkekakuan perut
- Belum bisa BAB sejak 8 hari yang lalu (sejak sakit kejang), flatus , bising usus (-)
- Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra juice
buah 250 cc
- BB bertahan di 60 kg
B. Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan implementasi
Pemberian cairan netrofusin E 1000 , 1000 cc/24 jam dengan tetesan 10 tetes/menit
KEPUSTAKAAN
Soeparman; 1990; Ilmu Penyakit Dalam; Universitas Indonesia Press; Jakarta
Deanna etc.: 1991; Infectious Diseases; St. Louis Mosby Year Book.
Theodore R.; 1993; Ilmu Bedah; EGC; Jakarta
Marlyn Doengoes; 1993; Nursing Care Plan; Edisi III, Philadelpia
Jika anda sudah memiliki account Facebook, Klik "Connect", Jika belum memiliki account Facebook, Klik "Sign
Up"
Widget by: Facebook Develop by: aulia Thank's to: imanlinuxer
Profil
Mengenai Saya
Nama: fanista
Lokasi: parepare, sulawesi selatan, Indonesia
Trafik Pengunjung
SYAIR PUISI
• KEPADA KEKASIHKU
• Yang tercinta
• Subuh awal Ramadhan
• Ramadhan (1)
• Sajak Kehidupan
• Hariku yang berlalu
• Hakikat Cinta
ISLAMI NEWS
BISNIS INTERNET
STUDI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN : Imunisai
• Askep
KAMASUTRA
PUBLIC NEWS
• Astronot bumi