Jabatan Hal Ehwal Agama Islam Pulau Pinang

BORANG PERMOHONAN PERSIJILAN HALAL

PRODUK /BARANGAN GUNAAN

Jabatan Hal Ehwal Agama Islam Pulau Pinang

10300 Lebuh Pantai
Pulau Pinang
Telefon : 04-2637200 Fax : 04-2502810

1
 BORANG PERMOHONAN SIJIL HALAL
APPLICATION FORM FOR HALAL
CERTIFICATE
PRODUK/BARANGAN GUNAAN
PRODUK/CONSUMER GOODS

NO.RUJUKAN
REFFERENCE NUM.

NO.PENDAFTARAN
REGISTRATION NUM.

NO. BILANGAN
COUNTER

1. BUTIR-BUTIR PEMOHON
PARTICULARS OF APPLICANT

Nama & Alamat Syarikat* :

Name & Address Company

No. Tel. / Tel No. : No. Faks / Fax No. :

Tarikh Tamat Sijil (Jika

Pembaharuan)* No. Pendaftaran Syarikat*
Expiry Date of Existing Company Registration No.
Certificate (If Renewal)

Jenis Permohonan*/ Type of Application

Baru / New
No.Pendaftaran terdahulu *:
Permohonan Semula / Resubmission Previous Registration
Number :
Permohonan Tambahan /

Alamat Kilang/Premis
Pengeluaran :
Factory Address/Production
Premise:

No. Tel. / Tel No. : No. Faks / Fax No. :

Jenis Perniagaan* / Type of Business* Hasil Jualan Setahun * / Turnover Per Year

Pengeluar / Manufacturing RM
Subkontrak / Subcontracting
Jenis Produck* / Type Of Product *
Dagangan / Trading
Produk Makanan / Food Product
Produk Gunaan Islam / Islamic Consumer
Foods
( Nota * adalah ruang yang mesti diisi ) /
( Note * is a compulsory field )

2
Alamat Gudang / bilik Sejuk / Pusat
Pengedaran (jika ada)
Warehouse / coldroom /
Distribution Centre Address (If any)

No. Tel. / Tel No. :

No. Faks / Fax No. :

Jenis Industri / Type Of Industry Keluasan Premis * / Size of Premis

Industri Kecil / Small Industry Mps / kps

Industri Kecil Sederhana / Keluasan Bahagian Pemprosesan / Size of process area

Small Medium Industry
Mps / kps
Multinasional / Multinational
Waktu Operasi / Operating Hours

Bil.Syif / No. of Shifts

Pegawai yang boleh dihubungi / Contact Person

Bil /
Nama / Name Jawatan / Designation
No.

2. BUTIR-BUTIR PEGAWAI YANG DITUGASKAN UNTUK HAL-EHWAL HALAL

PARTICULARS OF PERSONNEL ASSIGNED FOR HALAL METTERS

Waktu
No. KP/ No.Passport*
Nama* / Name Jawatan / Designation Bertugas* /
IC. No. / Passport No.*
Working Hours

3. BILANGAN PEKERJA
NO. OF EMOLOYEES

Pengurusan / Management Bahagian Pengeluar / Production

Islam / Muslim Orang / Person (s) Orang / Person (s)

Bukan Islam / Non-Muslim Orang / Person (s) Orang / Person (s)

3
4. NAMA DAN KETERANGAN PRODUK UNTUK DISAHKAN
NAME AND DESCRIPTION OF PRODUCT TO BE CERTIFIED

Produk* / Product Jenama* / Brand Nama dan Alamat Pengeluar / �Name & Add

5. SENARAIKAN SEMUA BAHAN RAMUAN/CAMPURAN TERMASUK BAHAN/PRODUK SIAP YANG

DIGUNAKAN SEBAGAI BAHAN KOMPONEN
LIST ALL INGREDIENTS, INCLUDING FINISHED PRODUCT USED AS COMPONENT OF YOUR PRODUCT*
( SILA SERTAKAN LAMPIRAN SEKIRANYA RUANG TIDAK MENCUKUPI)

Produk * /�Product* Ingredient */�MaterialSumber

Ingredient*
Ingredient* /�Source
Nama &ofalamat
Ingredient
Pengeluar�Name
Status
& Address
Halal* /�Halal
of �Manfac
Stat

Tumbuhan
Haiwan JAKIM
Kimia Badan Islam Lain
Semulajadi Other Islamic Bodies
Lain-lain Tiada / No

Tumbuhan
Haiwan JAKIM
Kimia Badan Islam Lain
Semulajadi Other Islamic Bodies

Lain-lain Tiada / No

Tumbuhan
JAKIM
Haiwan Badan Islam Lain
Kimia Other Islamic Bodies
Semulajadi Tiada / No
Lain-lain

Tumbuhan
Haiwan JAKIM
Kimia Badan Islam Lain
Other Islamic Bodies
Semulajadi
Tiada / No
Lain-lain

4
6. NYATAKAN JENIS BAHAN PEMBUKUSAN YANG DIGUNAKAN
STATE THE TYPE OF PACKAGING MATERIAL USED

Kotak / Box
Botol / Bottle
kertas / Paper
Plastik / Plastic
Aluminium Foll / Aluminium Foll
Lain-lain / Others

7. PROSES DAN PROSEDUR PENGELUARAN

MANUFACTURING PROCESS AND PROCEDURES

Sertakan Carta Alir Proses pengeluaran

Enclosed flow process

8. PROSEDUR JAMINAN DAN PENGAWALAN KUALITI ( JIKA ADA )

QUALITY ASSURANCE AND CONTZROL PROSEDURES ( IF ZZZANY )

HACCP
MS ISO
GMP
GHP
TQM
Pencucian Biasa / Ordinary Specift
MS ISO
Amalan Kebersihan dan Sanitasi Berjadual ( terangkan )
Scheduled Hygiene and Sanitation Program ( Please Specify )
Lain-lain sila nyatakan di sini :
Others please specify here :

5
9. ADAKAH PREMIS ANDA MENGENDALIKAN/ MEMPROSES / MENYIMPAN BAHAN BAHAN YANG
DINYATAKAN DI BAWAH.
ARE YOU HANDLING/PROCESSING/STORING ANY MATERIAL LISTED BELOW

Daging Babi / Produk Babi* Tidak / No

Ya / Yes
Pork / pork products

Minuman Keras */
Ya / Yes Tidak / No
Alcoholic Beverages

Bahan Kimia */
Chemicals Ya / Yes Tidak / No

Lain-lain (Nyatakan)*/ Ya / Yes Tidak / No

Other ( Please Specify )

10. PENGAKUAN PEMOHON

DECLARATION OF APPLICANT

Saya mengaku bahawa segala butir dan maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini dan
di dalam dokumen yang di lampirkan adalah benar pada pengetahuan saya.
I declare that all particulars stated here in together with the necessary documents attached
are true to the best of my knowledge.

Ketua Pegawai Eksekutif / Pemilik* Tarikh Permohonan*

Chief Executive Officer / Owner Date of Application

Alamat e-mel*
E-mail Address