Anda di halaman 1dari 40

Formulir Aplikasi Pinjaman - KMP

Produk KMP2 197 Plafon Pinjaman Yang Diminta Rp. 275,000,000


Jangka Waktu Pinjaman 60 bulan

DATA PEMOHON INFORMASI PEKERJAAN dan KEUANGAN


Nama (sesuai KTP) Shofeyah Tipe pendapatan Wiraswasta
Nama Panggilan Shofeyah Nama Usaha Klontong
Jenis Kelamin Perempuan Jenis Usaha Perdagangan
No. KTP 121520 101070 0005 Bidang usaha Perdagangan Peracangan
KTP Berlaku Sampai (Tgl/ Bln/ Thn) 01 Mei 2009 Alamat / Jalan Jl. Bader / Bandaran
Tanggal Lahir (Tgl/ Bln/ Thn) 01 Mei 1977 Kel / RT RW Kalianyar 005 002
Tempat Lahir Sidoarjo Kec. / Kabupaten Bangil Pasuruan
Pendidikan Terakhir SLTA Telepon/ Fax
Status Perkawinan Menikah No. NPWP (jika ada)
Nama Pasangan Lukman No. SIUP (jika ada)
Tanggal Lahir Pasangan (Tgl/Bln/Thn) 10 Oktober 1970 Lama Usaha di Usaha Ini 2 tahun
Nama Ibu Kandung Tariah Omzet Rata-rata per Bulan Rp. 35,660,000
Jumlah Tanggungan 2 orang Keuntungan Rata-rata per Bulan Rp. 4,320,000

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL INFORMASI LAINNYA


Alamat Tempat Tinggal Saat Ini Saya ingin menggunakan fasilitas Cash Pick-up Ya
Jalan Jl. Bader / Bandaran Jika Ya, Frekuensi Cash Pick-up Bulanan
Desa / Kelurahan Kalianyar Apakah Anda Memiliki Rekening Tabungan ? Tidak
RT/ RW 005 / 002 Sejak Tahun Saldo Rata2 Rp.

Kecamatan Bangil INFORMASI PERUNTUKAN


Kabupaten / Kota Pasuruan Tujuan Pengajuan Pinjaman Investasi
Telepon/ Fax
Dengan menandatangani aplikasi ini, Saya menyatakan bahwa
No HP keterangan dalam aplikasi ini adalah lengkap dan benar. Saya
mengetahui bahwa Saya tidak berkewajiban untuk memberi imbalan
Status Tempat Tinggal Saat Ini Milik Sendiri dalam bentuk apapun kepada pihak Bank atau pihak ketiga jika
Lama Menempati Rumah 10 tahun permohonan pinjaman ini disetujui.

Alamat Sesuai KTP


Jalan Jl. Bader / Bandaran
Desa / Kelurahan Kalianyar
RT/ RW 005 / 002
Kecamatan Bangil ( Syeh Amrozi ) Shofeyah
Kabupaten Pasuruan Tanggal (tgl/bln/thn) Tanda Tangan & Nama Pemohon

DIISI OLEH BANK Bagaimana perkenalan terjadi ? SO Mendatangi Pemohon


Tanggal Diisi 06 Maret 2009 tgl/bln/thn

No. Aplikasi 011/APL-AMR/0309 Dengan menandatangani formulir ini, Saya menyatakan bahwa Saya telah

Mikro Center PANDAAN melakukan verifikasi dan konfirmasi terhadap kelayakan data Pemohon.

Nama/ Kode SO Chalid Walidi Saya merekomendasikan agar aplikasi ini Disetujui Paraf SO
Memorandum Rekomendasi Kredit Mikro Panin ( 1/4 )
Mikro Center : PANDAAN Nama Debitur : Shofeyah
No. MRK : 011/MRK-AMR/0309 Jenis Usaha : Perdagangan Peracangan
A/C : Alamat Usaha : Jl. Bader / Bandaran, Kel.Kalianyar
Tanggal MRK : 16 Maret 2009 2009 RT005 RW002 Kec.Bangil Kota Pasuruan

Tujuan Pengajuan : Tujuan pengajuan pinjaman akan di gunakan untuk investasi pembelian tanah kapling yang akan di gunakan sebagai
Pinjaman tempat usaha sebesar Rp.40 juta.
( Secara rinci )

Jenis Produk : KMP2 Kode Produk : 197 Plafon : Rp. 275,000,000 Take Over : Tidak

Fasilitas yang di Take Over


BANK Jenis Plafon Rate/Bulan Effektif/Thn Tenor Estimasi Angsuran Outstanding
Rp. 0.0000% Rp. - Rp.

Rp. 0.0000% Rp. - Rp.

Total Fasilitas Rp. - Rp. - Rp. -


Fasilitas KMP
Fasilitas 1 Rp. 0.0000% Rp. - Rp.

Fasilitas 2 Rp. 0.0000% Rp. - Rp.


Fasilitas Baru KMP2 Rp. 275,000,000 0.90% 18.5008% 60 Rp. 7,058,333 Rp. 275,000,000

Total Fasilitas di KMP Rp. 275,000,000 Rp. 7,058,333 Rp. 275,000,000


Fasilitas Lain
Rp. 0.0000% Rp. - Rp.

Rp. 0.0000% Rp. - Rp.

Rp. 0.0000% Rp. - Rp.

Rp. 0.0000% Rp. - Rp.


Total Fasilitas Debitur Rp. 275,000,000 Rp. 7,058,333 Rp. 275,000,000

Jaminan (Tidak Termasuk untuk fasilitas berjalan di KMP)

Jenis dan No. Masa berlaku/


Jenis Jaminan Alamat Jaminan Atas nama Nilai Market Nilai Likuidasi
Dokumen thn pembuatan

Jl. Bader / Bandaran Rt/Rw ; 005/002


SHM No.267
Tanah dan Bangunan Desa Kalianyar Kec. Bangil Kab. 4/2/1996 Tariah (Ortu Cadeb) Rp. 37,800,000 Rp. 22,680,000
luas ± 84 m²
Pasuruan
TOTAL = Rp. 37,800,000 Rp. 22,680,000

Collateral Coverage : Kebutuhan Modal Kerja : WI Neraca = Rp. 50,000,000


(Collateral Coverage Minimum = 100%) (Khusus untuk pinjaman modal kerja)

Nilai Likuidasi Rp. 22,680,000 WI Normal = Rp. 41,786,667


= -----------------------= ------------------------- = 8.2%
Plafon Rp. 275,000,000 WI Projection = Rp. 69,750,000

Loan to Value (LTV) : Kemampuan Membayar Angsuran :


(LTV Maksimum = 80%) IIR (Installment to Income Ratio) = Di Tolak
Plafon Rp. 275,000,000 (IIR Maksimum = 33 %)

= -----------------------= ------------------------- = 727.5% IDIR (Installment to Disposable Income Ratio) = -241.2%


Nilai Pasar Rp. 37,800,000 (IDIR Maksimum = 80 %)

Estimasi Pendapatan Bank : Covenant :


Provisi ( 1.5% ) : Rp. 4,125,000 Komisi Bank : Rp.
Administrasi : Rp. 350,000 Bunga Grace Period : Rp. 1.
Pendapatan Bunga : { Plafon x (Effektif Rate - COM*) } x Jangka waktu
: { 275 jt x ( 18.50% - 8.824% ) } x 5 tahun 2.
: Rp. 133,056,497
TOTAL Pendapatan : Rp. 137,531,497 3.
*COM bulan ini : 8.82% (Informasi dari sie pembukuan)

Persetujuan Kredit
Diajukan Oleh : Komite Kredit Mikro
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Chalid Walidi Syeh Amrozi Agus Hendra PC Oni Hariyani Tjoek Sugiarto
Komite Kredit Cabang
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Memorandum Rekomendasi Kredit Mikro Panin (2/4 )
Mikro Center : PANDAAN Nama Debitur : Shofeyah
No. MRK : 011/MRK-AMR/0309 Jenis Usaha : Perdagangan Peracangan
A/C : 0 Alamat Usaha : Jl. Bader / Bandaran, Kel.Kalianyar
Tanggal MRK : 16 Maret 2009 2009 RT005 RW002 Kec.Bangil Kota Pasuruan

Tujuan Pengajuan : Tujuan pengajuan pinjaman akan di gunakan untuk investasi pembelian tanah kapling yang akan di gunakan
Pinjaman sebagai tempat usaha sebesar Rp.40 juta.
( Secara rinci )

Jenis Produk : KMP2 Kode Produk : 197 Plafon : Rp. 275,000,000 Take Over : Tidak

ANALISA KEUANGAN (per Bulan) (berdasarkan perhitungan nota-nota dan interview di lapangan)
Harga Pokok Pembelian
o Rata² pembelian snack sebesar Rp.1.000.000,- / hari Rp. 25,000,000
o Rata² pembelian Telor 10 kilo per hari sebesar Rp.10.000.,- / kg Rp. 2,500,000
o Rata² Pembelian beras 2 Kwintal per minggu Rp.4.900,- / kg Rp. 3,840,000
o Rp.
o Rp.
o Rp.
o Rp.
o Rp.
Rp. 31,340,000
Pendapatan Usaha/ Sales
o Rata² pendapatan dari penjualan snack sebesar Rp..1.150.000,-/ hari Rp. 28,750,000
o Rata² pendapatan dari penjualan telor 10 kg/hari sebesar Rp.11.000,-/ kg Rp. 2,750,000
o Rata² pendapatan dari penjualan beras 2 kwintal per minggui sebesar Rp.5.200,-/ kg Rp. 4,160,000
o Rp.
o Rp.
o Rp.
o Rp.
o Rp.
Rp. 35,660,000

Penghasilan Kotor : Rp. 4,320,000


Gross Profit Margin = : 12.1%
Pengeluaran Usaha
o Sewa/ Kontrak : Milik sendiri Rp.
o Gaji Pegawai : 1 karyawan Rp.400.000,- / bulan Rp. 400,000
o Telpon, Listrik, & Air : Listrik Rp.60 Rb, Air Rp. 20 Rb dan Telp Hp.200 Rb. Rp. 280,000
o Transportasi : sales Datang Rp. 0
o Pengeluaran Lainnya : Pengeluaran Isedentil Rp. 250,000
Rp. 930,000
Keuntungan Usaha : Rp. 3,390,000
Penghasilan Lainnya : Ymk sebagai karyawan Pabrik Swedish Match Pandaan Bagian produksi
Penghasilan Lainnya : Selama 10 tahun dan suami ymk juga karyawan PT. Supra Usadhatama
Penghasilan Lainnya : sebagai salesman selama 8 tahun.
o Gaji pokok ymk sebesar Rp.1.078.250,- / bulan Rp. 1,078,250
o Gaji pokok Suami Ymk sebesar Rp.1.213.800,- / bulan Rp. 1,213,800
o Rp.
Rp. 2,292,050
Total Penghasilan Bersih : Rp. 5,682,050
Pengeluaran Rumah Tangga
o Belanja Rumah Tangga : pengeluaran rumah tangga Rp. 1,000,000
o Sewa/ Kontrak Rumah : milik sendiri Rp. 0
o Pendidikan : 1 anak SD Rp. 150,000
o Telpon, Listrik, & Air : Menjadi Satu dengan tempat usaha Rp.
o Transportasi : 1 Unit sepeda motor Rp. 300,000
o Pengeluaran Lainnya : Insidentil Rp. 100,000
Rp. 1,550,000
Sisa Penghasilan : Rp. 4,132,050

ANALISA KEMAMPUAN MEMBAYAR ANGSURAN


Angsuran Saat ini = Rp. 0 Disposable Income : (Sisa Penghasilan - Angsuran ) = Rp. -2,926,283
IIR (Installment to Income Ratio) : IDIR (Installment to Disposable Income Ratio) :
{ Angsuran Saat Ini + Angsuran Baru } { Angsuran Saat Ini + Angsuran Baru }
= ---------------------------------------------------- = ----------------------------------------------------
Total Penghasilan Bersih Disposable Income
{ Rp. 0 + Rp. 7,058,333 } { Rp. 0 + Rp. 7,058,333 }
= -------------------------------------------------------- = --------------------------------------------------------
Rp. 5,682,050 Rp. -2,926,283
= 124.2% = -241.2%
Kesimpulan = DI T O L A K
Memorandum Rekomendasi Kredit Mikro Panin (3/4 )
Mikro Center : PANDAAN Nama Debitur : Shofeyah
No. MRK : 011/MRK-AMR/0309 Jenis Usaha : Perdagangan Peracangan
A/C : 0 Alamat Usaha : Jl. Bader / Bandaran, Kel.Kalianyar
Tanggal MRK : 16 Maret 2009 2009 RT005 RW002 Kec.Bangil Kota Pasuruan

Tujuan Pengajuan : Tujuan pengajuan pinjaman akan di gunakan untuk investasi pembelian tanah kapling yang akan di gunakan
Pinjaman sebagai tempat usaha sebesar Rp.40 juta.
( Secara rinci )

Jenis Produk : KMP2 Kode Produk : 197 Plafon : Rp. 275,000,000 Take Over : Tidak

ANALISA REKENING KORAN / TABUNGAN 3 BULAN TERAKHIR : PRK di Bank No:……………a.n:………………..


Bulan : Dec-99 Bulan : Dec-99 Bulan : Dec-99
Mutasi Debet Rp. 238,710,178 Mutasi Debet Rp. 5,050,000 Mutasi Debet Rp. 0
Mutasi Kredit Rp. 238,817,589 Mutasi Kredit Rp. 5,500,000 Mutasi Kredit Rp. 0
Saldo Tertinggi Rp. 15,530,237 Saldo Tertinggi Rp. 572,237 Saldo Tertinggi Rp. 572,237
Saldo Terendah Rp. 14,826 Saldo Terendah Rp. 72,237 Saldo Terendah Rp. 572,237
Saldo Rata-rata Rp. 772,272 Saldo Rata-rata Rp. 289,979 Saldo Rata-rata Rp. 572,237
Tolakan Clearing Tolakan Clearing Tolakan Clearing
Overdraft Overdraft Overdraft
Keterangan :

ANALISA KEBUTUHAN MODAL KERJA (WI) (perhitungan berdasarkan interview dan analisa rekening didukung dengan nota-nota)
WI Neraca
Persediaan ( Inventory ) Rp. 35,000,000 Inv. DOH = { (Inv. / HPP) x 30 } { (35 jt / 31.34 jt) x 30 } 34 hari
Piutang Dagang ( A/R ) Rp. 15,000,000 A/R DOH = { (AR / SALES) x 30 } { (15 jt / 35.66 jt) x 30 } 13 hari
Hutang Dagang ( A/P ) Rp. 0 A/P DOH = { (AP / HPP) x 30 } { (0 jt / 31.34 jt) x 30 } 0 hari
WI Neraca :
= { Inv + AR - AP } = Rp. 50,000,000 WI Neraca = Rp. 50,000,000
Bank Financing = Rp. -
WI Normal : Self Financing = Rp. 50,000,000
Perputaran Persediaan Barang 30 hari Asumsi Projection :
Perputaran Piutang Dagang 10 hari Asumsi kenaikan sales hingga 1 tahun ke depan sebesar 15% = Rp. 41,009,000
Perputaran Utang Dagang 7 hari Asumsi kenaikan Inventory hingga 1 tahun ke depan sebesar 50% = Rp. 52,500,000
WI DOH = (30 + 10 - ) : 40 hari Piutang Dagang (A/R) = ( 13 / 30 ) x 41,009,000 = Rp. 17,250,000
{ Inv.DOH + AR DOH - AP DOH } Hutang Dagang ( A/P ) = Rp. 0

WI Normal : { (WI DOH / 30) x HPP } WI Projection = Rp. 69,750,000

={ (40 / 30) x 31.34 jt } = Rp. 41,786,667 Bank Panin Financing = Rp.

Self Financing = Rp. 69,750,000

KONFIRMASI DENGAN PIHAK KETIGA (Di isi oleh Team Leader Kredit Mikro Panin)
Dengan Tetangga Usaha Dengan Rekan Kerja
Nama Orang Yang Ditemui Nama Orang Yang Ditemui
Bidang Usaha Bidang Usaha
No. Tlp / Lama Berhubungan / > 3 thn No. Tlp / Lama Berhubungan / > 3 thn
Apakah Karakter Pemohon Baik? Ya Apakah Karakter Pemohon Baik? Ya
Apakah Usaha Dikelola Dengan Baik? Ya Apakah Usaha Dikelola Dengan Baik? Ya
Dengan Rekan Kerja Dengan Rekan Kerja
Nama Orang Yang Ditemui Nama Orang Yang Ditemui
Bidang Usaha Bidang Usaha
No. Tlp / Lama Berhubungan / No. Tlp / Lama Berhubungan / > 3 thn
Apakah Karakter Pemohon Baik? Ya Apakah Karakter Pemohon Baik? Ya
Apakah Usaha Dikelola Dengan Baik? Ya Apakah Usaha Dikelola Dengan Baik? Ya

ANALISA KARAKTER CALON DEBITUR (Di sisi oleh Team Leader Kredit Mikro)
Hasil cheking menunjukkan cadeb berkarakter baik. Dan sangat lama berpengalaman dalam mengelolah usanya.
Memorandum Rekomendasi Kredit Mikro Panin ( 4/4 )
Mikro Center : PANDAAN Nama Debitur : Shofeyah
No. MRK : 011/MRK-AMR/0309 Jenis Usaha : Perdagangan Peracangan
A/C : 0 Alamat Usaha : Jl. Bader / Bandaran, Kel.Kalianyar
Tanggal MRK : 16 Maret 2009 2009 RT005 RW002 Kec.Bangil Kota Pasuruan

Tujuan Pengajuan : Tujuan pengajuan pinjaman akan di gunakan untuk investasi pembelian tanah kapling yang akan di
Pinjaman gunakan sebagai tempat usaha sebesar Rp.40 juta.
( Secara rinci )

Jenis Produk : KMP2 Kode Produk : 197 Plafon : Rp. 275,000,000 Take Over : Tidak

Latar Belakang Pengajuan Pinjaman (Penjelasan singkat mengenai latar belakang dan perkembangan usaha debitur)
1. Latar Belakang Usaha (Jelaskan mengenai kapan Usaha dimulai dan bagaimana Usaha ini dibangun)

Usaha ini telah dijalankan Isteri dan suami cadeb sejak 2 tahun yang lalu yang terletak di Jl. Badar / Bandaran RT/Rw ; 005/002 desa Kalianyar
Kecamatan Bangil Kabupaten Pasuruan. Usaha ini merupakan usaha dengan merintis sendiri sebagai toko peracangan dan sekarang menjadi toko
peracangan dan sebagai agen snack.ymk mengelola usaha ini di bantu oleh saudaranya sebagai karyawan karena ymk dan suami bekerja
sebagai karyawan di pabrik di Pandaan.awal mula usaha ini di bangun ymk hanya mengunakan modal sebesar 6 juta dengan membeli barang -
barang snack.

2. Kondisi Usaha Saat Ini (Jelaskan Siklus Usaha, mengelola persediaannya, transaksi penjualan & pembeliannya, serta Daerah/ Area Pemasaran)

kondisi usaha saat ini berjalan dengan baik dengan usaha yang semakin besar dan permintaan pelanggan yang juga semkin banyak, omzet
pendapatan Rp.35.660.000,- / bulan dengan Gors Provit Margin sebesar Rp.12.1 %.ymk mengelola usaha ini dengan pendapatan sebesar minimal
Rp.1juta perhari.pembelian barang di lakukan secara tunai sedangkan penjualan barang ada yang di lakukan secara tunai dan sebagian mundu.
wilayah pemasaran penjualan snack semdiri tergolong besar termasuk para pedagang - pedagang kecil di wilayah sekitar jalan Badar - bangil
rencana pengajuan pinjaman ini akan di gunakan untuk investasi dengan pembelian tanah kosong yang rencananya akan di bangun sebagai
tempat usaha yang baru.

Resiko Usaha dan Mitigasi (Penjelasan mengenai pesaing, resiko usaha (suply, demand dan lainnya) dan upaya mengatasinya
1. Pesaing

p[esaing di daerah tempat tinggal ymk tidak ada, karena ymk adalah satu - satunya yang membuka toko agen snack da ymk sudah mempunyai
pasar tersendiri.

2. Resiko Usaha
resiko usaha terdapat dari harga yang fluktuatif dan pembayaran dari para pelanggan sehingga dapat berpenagruh terhadap perputaran modal
usaha.

3. Upaya Untuk Mengatasi Resiko Usaha


upaya mengatasi resiko usaha dengan melakukan hubungan yang baik dengan para pelanggan.
Debitur Saichul Imron SHI
Bank BCA
No AC 1990571518 Periode = Dec-99 s/d Dec-99
Mulai Bulan Feb-09
Tgl DEBET KREDIT SALDO Tgl DEBET KREDIT SALDO Tgl DEBET KREDIT SALDO

Masukkan SALDO AWAL ----► 14,826 Masukkan SALDO AWAL ----► 122,237 Masukkan SALDO AWAL ----► 572,237
1 14,826 1 122,237 1 572,237
2 14,826 2 122,237 2 572,237
3 14,826 3 122,237 3 572,237
4 14,826 4 122,237 4 572,237
5 14,826 5 122,237 5 572,237
6 14,826 6 122,237 6 572,237
7 14,826 7 122,237 7 572,237
8 14,826 8 122,237 8 572,237
9 14,826 9 122,237 9 572,237
10 14,826 10 122,237 10 572,237
11 14,826 11 122,237 11 572,237
12 14,826 12 122,237 12 572,237
13 188,300,000 188,815,411 530,237 13 122,237 13 572,237
14 530,237 14 122,237 14 572,237
15 530,237 15 122,237 15 572,237
16 530,237 16 5,050,000 5000000 72,237 16 572,237
17 530,237 17 72,237 17 572,237
18 530,237 18 72,237 18 572,237
19 35,000,000 50,000,000 15,530,237 19 72,237 19 572,237
20 14,510,000 1,020,237 20 500,000 572,237 20 572,237
21 1,020,237 21 572,237 21 572,237
22 1,020,237 22 572,237 22 572,237
23 600,000 420,237 23 572,237 23 572,237
24 420,237 24 572,237 24 572,237
25 420,237 25 572,237 25 572,237
26 300,000 120,237 26 572,237 26 572,237
27 120,237 27 572,237 27 572,237
28 178 2,178 122,237 28 572,237 28 572,237
29 122,237 29 572,237 29 572,237
30 122,237 30 572,237 30 572,237
31 122,237 31 572,237 31 572,237
238,710,178 238,817,589 5,050,000 5,500,000
total mutasi kredit 238,817,589 total mutasi kredit 5,500,000 total mutasi kredit -
total mutasi debet 238,710,178 total mutasi debet 5,050,000 total mutasi debet -
frekuensi kredit 3 frekuensi kredit 2 frekuensi kredit 0
frekuensi debet 6 frekuensi debet 1 frekuensi debet 0
saldo terendah 14,826 saldo terendah 72,237 saldo terendah 572,237
saldo tertinggi 15,530,237 saldo tertinggi 572,237 saldo tertinggi 572,237
saldo rata-rata 772,272 saldo rata-rata 289,979 saldo rata-rata debet 572,237
Rekap Tabungan 3 bln terakhir BCA

Debitur Saichul Imron SHI


Bank BCA
No AC 1990571518
Bulan Frekwensi Frekwensi Saldo Harian Saldo Harian Saldo Harian
Total debet Total Kredit
Nop 07 - Feb 08 Debet Kredit Max Min Rata2

Dec-99 238,710,178 6 238,817,589 3 15,530,237 14,826 772,272


Dec-99 5,050,000 1 5,500,000 2 572,237 72,237 289,979
Dec-99 - - - - 572,237 572,237 572,237
Rata2 60,940,045 2 61,079,397 1 4,168,678 164,825 408,622
Pandaan, 21 Agustus 2008

Kepada Yth.
NOTARIS & PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH
Hardi Wigiantoro, SH
Jl. Raya Karang Jati No.157, Pandaan - Pasuruan

Perihal : Pembuatan Akta

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mohon untuk dibuatkan Akta Perjanjian Pengakuan Hutang Dengan Pemberian Jaminan dan
Pemasangan Hak Tanggungan untuk debitur kami di bawah ini :

N a m a / AC : SRI HARTINI
Fasilitas yang akan diberikan : KMP 1
Plafond : Rp. 20,000,000 ,-
Jangka Waktu : 3 Tahun ( 36 Bulan )
Bunga : 1.75% Flat/Bulan
Provisi : Rp. 200,000 sekali pungut
Biaya Administrasi : Rp. 150,000 sekali pungut
Denda keterlambatan : 4 % / bulan dari angsuran pokok+bunga atau min Rp. 50.000,-
* Jaminan 1 : Tanah & Bangunan, Leter C/Petok No.664 Persil No.61 , A/N SRI HARTINI,
Terletak Di Jl. Pahlawan GG.I no.14 RT.001/RW.002, Dusun Urung Urung, Desa
Dawuhansengon - Kecamatan Purwodadi

HT Jaminan 1 :
Nilai HT Jaminan 1 : Rp. 25,000,000 125% dari Plafond
Penempatan jaminan : Rumah Tinggal & Tempat Usaha

Penghadap Bank Panin : Tjoek Soegiarto & Anang Suprayitno


Keterangan :

Atas bantuan dan kerjasamanya, terima kasih kami ucapkan.

PT. BANK PANIN Tbk.


MIKRO CENTER PANDAAN

Anang Suprayitno Nunuk Sri. K


Team Leader Kredit Mikro Legal / Admin

DI ISI OLEH NOTARIS :

KETERANGAN BIAYA KOMISI BANK


Pengecekan Sertifikat Rp. Rp.
SKMHT Rp. Rp.
APHT Rp. Rp.
PH Rp. Rp.
Pendaftaran Rp. Rp.
JUMLAH Rp. Rp.
ESTIMASI JADWAL PEMBAYARAN ANGSURAN
Mikro Center : PANDAAN
Nama debitur : Shofeyah
Jumlah pinjaman : Rp275,000,000
Lama pinjaman (bln) : 60 Bulan
% suku bunga (flat/bln) : 0.90%
Tgl cair : 25 September 2008
Grace Periode (hari) : Bunga efektif Grace Periode :
Tgl byr angsuran : 25
Jumlah Angsuran Perbulan : Rp7,058,333.33 ###
Frek. pembayaran : Bulanan
Periode : 25 September 2008 s/d 25 September 2013

Angs ke- Tgl angsuran Porsi Pokok Porsi Bunga Angsuran Sisa Pokok
0 25-September-2008 Rp- Rp275,000,000.00
1 25-Oktober-2008 Rp2,818,558.38 Rp4,239,774.95 Rp7,058,333.33 Rp272,181,441.62
2 25-Nopember-2008 Rp2,862,013.12 Rp4,196,320.22 Rp7,058,333.33 Rp269,319,428.50
3 25-Desember-2008 Rp2,906,137.81 Rp4,152,195.52 Rp7,058,333.33 Rp266,413,290.69
4 25-Januari-2009 Rp2,950,942.80 Rp4,107,390.54 Rp7,058,333.33 Rp263,462,347.89
5 25-Pebruari-2009 Rp2,996,438.55 Rp4,061,894.78 Rp7,058,333.33 Rp260,465,909.34
6 25-Maret-2009 Rp3,042,635.74 Rp4,015,697.60 Rp7,058,333.33 Rp257,423,273.60
7 25-April-2009 Rp3,089,545.16 Rp3,968,788.18 Rp7,058,333.33 Rp254,333,728.44
8 25-Mei-2009 Rp3,137,177.80 Rp3,921,155.53 Rp7,058,333.33 Rp251,196,550.64
9 25-Juni-2009 Rp3,185,544.81 Rp3,872,788.52 Rp7,058,333.33 Rp248,011,005.83
10 25-Juli-2009 Rp3,234,657.51 Rp3,823,675.82 Rp7,058,333.33 Rp244,776,348.32
11 25-Agustus-2009 Rp3,284,527.40 Rp3,773,805.93 Rp7,058,333.33 Rp241,491,820.92
12 25-September-2009 Rp3,335,166.15 Rp3,723,167.18 Rp7,058,333.33 Rp238,156,654.77
13 25-Oktober-2009 Rp3,386,585.62 Rp3,671,747.71 Rp7,058,333.33 Rp234,770,069.14
14 25-Nopember-2009 Rp3,438,797.85 Rp3,619,535.49 Rp7,058,333.33 Rp231,331,271.30
15 25-Desember-2009 Rp3,491,815.04 Rp3,566,518.29 Rp7,058,333.33 Rp227,839,456.26
16 25-Januari-2010 Rp3,545,649.62 Rp3,512,683.71 Rp7,058,333.33 Rp224,293,806.63
17 25-Pebruari-2010 Rp3,600,314.19 Rp3,458,019.14 Rp7,058,333.33 Rp220,693,492.44
18 25-Maret-2010 Rp3,655,821.54 Rp3,402,511.79 Rp7,058,333.33 Rp217,037,670.90
19 25-April-2010 Rp3,712,184.67 Rp3,346,148.66 Rp7,058,333.33 Rp213,325,486.22
20 25-Mei-2010 Rp3,769,416.77 Rp3,288,916.56 Rp7,058,333.33 Rp209,556,069.45
21 25-Juni-2010 Rp3,827,531.24 Rp3,230,802.09 Rp7,058,333.33 Rp205,728,538.20
22 25-Juli-2010 Rp3,886,541.68 Rp3,171,791.65 Rp7,058,333.33 Rp201,841,996.52
23 25-Agustus-2010 Rp3,946,461.91 Rp3,111,871.42 Rp7,058,333.33 Rp197,895,534.61
24 25-September-2010 Rp4,007,305.95 Rp3,051,027.39 Rp7,058,333.33 Rp193,888,228.66
25 25-Oktober-2010 Rp4,069,088.04 Rp2,989,245.29 Rp7,058,333.33 Rp189,819,140.62
26 25-Nopember-2010 Rp4,131,822.65 Rp2,926,510.68 Rp7,058,333.33 Rp185,687,317.98
27 25-Desember-2010 Rp4,195,524.46 Rp2,862,808.87 Rp7,058,333.33 Rp181,491,793.52
28 25-Januari-2011 Rp4,260,208.39 Rp2,798,124.95 Rp7,058,333.33 Rp177,231,585.13
29 25-Pebruari-2011 Rp4,325,889.57 Rp2,732,443.77 Rp7,058,333.33 Rp172,905,695.56
30 25-Maret-2011 Rp4,392,583.38 Rp2,665,749.95 Rp7,058,333.33 Rp168,513,112.19
31 25-April-2011 Rp4,460,305.43 Rp2,598,027.90 Rp7,058,333.33 Rp164,052,806.75
32 25-Mei-2011 Rp4,529,071.58 Rp2,529,261.75 Rp7,058,333.33 Rp159,523,735.17
33 25-Juni-2011 Rp4,598,897.93 Rp2,459,435.41 Rp7,058,333.33 Rp154,924,837.24
34 25-Juli-2011 Rp4,669,800.81 Rp2,388,532.53 Rp7,058,333.33 Rp150,255,036.44
35 25-Agustus-2011 Rp4,741,796.82 Rp2,316,536.51 Rp7,058,333.33 Rp145,513,239.61
36 25-September-2011 Rp4,814,902.83 Rp2,243,430.51 Rp7,058,333.33 Rp140,698,336.78
37 25-Oktober-2011 Rp4,889,135.94 Rp2,169,197.40 Rp7,058,333.33 Rp135,809,200.85
38 25-Nopember-2011 Rp4,964,513.52 Rp2,093,819.81 Rp7,058,333.33 Rp130,844,687.33
39 25-Desember-2011 Rp5,041,053.23 Rp2,017,280.10 Rp7,058,333.33 Rp125,803,634.10
40 25-Januari-2012 Rp5,118,772.98 Rp1,939,560.35 Rp7,058,333.33 Rp120,684,861.12
41 25-Pebruari-2012 Rp5,197,690.96 Rp1,860,642.37 Rp7,058,333.33 Rp115,487,170.15
42 25-Maret-2012 Rp5,277,825.65 Rp1,780,507.68 Rp7,058,333.33 Rp110,209,344.50
43 25-April-2012 Rp5,359,195.81 Rp1,699,137.52 Rp7,058,333.33 Rp104,850,148.69
44 25-Mei-2012 Rp5,441,820.48 Rp1,616,512.85 Rp7,058,333.33 Rp99,408,328.21
45 25-Juni-2012 Rp5,525,719.01 Rp1,532,614.33 Rp7,058,333.33 Rp93,882,609.20
46 25-Juli-2012 Rp5,610,911.02 Rp1,447,422.31 Rp7,058,333.33 Rp88,271,698.18
47 25-Agustus-2012 Rp5,697,416.48 Rp1,360,916.86 Rp7,058,333.33 Rp82,574,281.70
48 25-September-2012 Rp5,785,255.62 Rp1,273,077.71 Rp7,058,333.33 Rp76,789,026.08
49 25-Oktober-2012 Rp5,874,449.01 Rp1,183,884.33 Rp7,058,333.33 Rp70,914,577.07
50 25-Nopember-2012 Rp5,965,017.52 Rp1,093,315.81 Rp7,058,333.33 Rp64,949,559.55
51 25-Desember-2012 Rp6,056,982.37 Rp1,001,350.97 Rp7,058,333.33 Rp58,892,577.18
52 25-Januari-2013 Rp6,150,365.07 Rp907,968.27 Rp7,058,333.33 Rp52,742,212.12
53 25-Pebruari-2013 Rp6,245,187.48 Rp813,145.85 Rp7,058,333.33 Rp46,497,024.64
54 25-Maret-2013 Rp6,341,471.80 Rp716,861.53 Rp7,058,333.33 Rp40,155,552.84
55 25-April-2013 Rp6,439,240.58 Rp619,092.75 Rp7,058,333.33 Rp33,716,312.26
56 25-Mei-2013 Rp6,538,516.69 Rp519,816.64 Rp7,058,333.33 Rp27,177,795.56
57 25-Juni-2013 Rp6,639,323.38 Rp419,009.95 Rp7,058,333.33 Rp20,538,472.18
58 25-Juli-2013 Rp6,741,684.24 Rp316,649.09 Rp7,058,333.33 Rp13,796,787.94
59 25-Agustus-2013 Rp6,845,623.24 Rp212,710.09 Rp7,058,333.33 Rp6,951,164.70
60 25-September-2013 Rp6,951,164.70 Rp107,168.63 Rp7,058,333.33 Rp0.00
PT. BANK PANIN, Tbk Pandaan, 25 September 2008
PANDAAN Menyetujui,

Materai Rp. 6.000,-

Agus Hendra PC Shofeyah Lukman


Team Leader Debitur Suami
TANDA TERIMA UANG NASABAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Shofeyah
Alamat : Jl. Bader / Bandaran Kel.Kalianyar RT/RW: 005/002 Kec.Bangil - Pasuruan

(untuk selanjutnya disebut “Debitur” )

dengan ini menyatakan bahwa telah menerima dari :


PT.BANK PANIN, Tbk. Berkedudukan di Jakarta, Cabang Surabaya.
(untuk selanjutnya disebut “Bank”).

Uang sebesar Rp 275,000,000


( Seratus lima puluh juta rupiah )

sebagai pinjaman dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam


Akta Perjanjian Kredit Tertanggal, 24 September 2008 nomor :
yang dibuat dihadapan Rianggono Budi Santosa, SH Notaris di Bangil - Pasuruan
antara Debitur dengan Bank.

Tanda Terima Uang Nasabah ini berlaku sebagai tanda penerimaan yang sah (kwitansi) dari jumlah uang
tersebut diatas.

Pandaan, 25 September 2008


Yang menerima

Metrai Rp.6000,-

Shofeyah
Memorandum Pembukuan Kredit
Kepada Bagian Pinjaman Tanggal : 25 September 2008

KETERANGAN NASABAH
Nama Nasabah :: Shofeyah

Alamat : : Jl. Bader / Bandaran Kel.Kalianyar RT/RW: 005/002 Kec.Bangil - Pasuruan

PERINTAH PEMBUKUAN
Harap dibukukan pinjaman sebagai berikut: Tanggal Valuta : : 25 September 2008
Jumlah Pinjaman :: Rp. 275,000,000
Suku Bunga Pinjaman : 18.5008% (effektif p.a. fixed hingga akhir kredit)
Jenis Fasilitas Pinjaman : KMP2

Hasilnya harap :
Dikreditkan ke rekening
A/C : 0
Atas nama : Shofeyah
Pada bank : Panin Bank, Tbk.
Nominal : Rp. 275,000,000
Instruksi lainnya :

DOKUMENTASI
Perjanjian Kredit No. : Tanggal : 24 September 2008
Jatuh tempo : 25 September 2013

Aksep No. : Tanggal : 25 September 2008


Jatuh Tempo : 25 September 2013
Lainnya :

PERINTAH PEMBEBANAN
HARAP DIDEBET DARI REKENING NO. :: 0
ATAS NAMA : Shofeyah
Valuta tanggal : 25 September 2008
- Provisi 1.5% : Rp. 4,125,000 - Hak tanggungan : Rp.
- Administrasi : Rp. 350,000 - Asuransi Kebakaran : Rp.
- Notaris : Rp. - Lainnya (PA +) : Rp.

INSTRUKSI LAIN

Agus Hendra PC Eko Deru Pranoto


Team Leader Kredit Adm. Legal Bag. Pinjaman
Kredit
ber 2008

ber 2008
SURAT KUASA PENGAMBILAN DOKUMEN JAMINAN ASLI
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Shofeyah
Alamat : Jl. Bader / Bandaran Kel.Kalianyar RT/RW: 005/002 Kec.Bangil - Pasuruan

Nomor KTP : 121520 101070 0005

Nama : Lukman
Alamat : Jl. Bader / Bandaran Kel.Kalianyar RT/RW: 005/002 Kec.Bangil - Pasuruan
Nomor KTP :

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :


Nama : Eko deru
No. KTP :
Jabatan : LEGAL BANK PANIN

dan, atau :
Nama : Agus Hendra PC
No. KTP :
Jabatan : Team Leader Kredit Mikro

Untuk dan atas nama pemberi kuasa melakukan pengambilan dokumen jaminan asli berupa :

* SHM No.267 luas ± 84 m². atas nama : Tariah (Ortu Cadeb)


*
*

Kami dengan ini menjamin dan membebaskan Bank dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan dan
klaim apapun serta dari pihak manapun juga, termasuk dari kami sendiri serta tanggung jawab
atas setiap dan semua kerugian serta resiko yang timbul dikemudian hari sehubungan dengan
pelaksanaan pengambilan jaminan asli ini oleh penerima kuasa.

Demikian surat kuasa ini diberikan untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pandaan, 25 September 2008


Pemberi Kuasa,

Materai, Rp. 6000,-

Shofeyah Lukman
Debitur / Penjamin, Suami / Istri
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Shofeyah
Alamat : Jl. Bader / Bandaran Kel.Kalianyar RT/RW: 005/002 Kec.Bangil -
Pasuruan
Nomor KTP : 121520 101070 0005

Dengan ini menyatakan bahwa sehubungan dengan fasilitas *) KMP2 yang saya peroleh dari
PT. Panin Bank dengan dilakukannya proses Take Over dari DSP
Cabang Sidoarjo maka apabila oleh karena satu dan lain hal proses pengambil
alihan Dokumen Jaminan Asli tidak bisa dilakukan pada hari yang sama dengan hari pelunasan,
dan atau proses take over gagal, maka saya bersedia melunasi seluruh fasilitas kredit di PT. Panin
Bank beserta dengan biaya-biaya yang timbul dikemudian hari.

Dengan ini saya menjamin dan membebaskan PT. Panin Bank dari segala tuntutan, gugatan dan
klaim apapun serta dari pihak manapun juga, serta dari tanggung jawab atas setiap dan semua
kerugian dan resiko yang mungkin timbul dikemudian hari sehubungan Surat Pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.
Pandaan, 25 September 2008

Materai Rp. 6.000,-

Shofeyah

*) Diisi dengan fasilitas kredit yang diajukan


roleh dari
Pandaan, 25 September 2008

Kepada Yth:
DSP
Cabang Sidoarjo
Di -
TEMPAT

Up: Pimpinan Cabang

Perihal : Pelunasan Kredit a/n. Shofeyah

Dengan hormat,

Bersama ini terhitung tanggal 25 September 2008 , saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Shofeyah
Alamat : Jl. Bader / Bandaran Kel.Kalianyar RT/RW: 005/002 Kec.Bangil - Pasuruan

Menginformasikan bahwa akan melunasi seluruh fasilitas pinjaman saya pada


DSP
Cabang Sidoarjo

Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang diberikan saya sampaikan terima kasih.

Homat saya,

Shofeyah
Pandaan, 24 January 1900

No. / SUC / Ext / 08


Kepada Yth.
Shofeyah
Jl. Bader / Bandaran Kel.Kalianyar RT/RW: 005/002 Kec.Bangil - Pasuruan

Perihal : Permohonan Fasilitas Kredit Saudara

Menunjuk permohonan kredit Saudara tanggal 06 Maret 2009, dengan ini kami beritahukan bahwa PT.
BANK PANIN Tbk, dapat menyetujui permohonan fasilitas kredit Saudara dengan persyaratan-
persyaratan sebagai berikut :

Tujuan Jangka
Jenis Fasilitas Plafond Kredit Awal Tingkat Bunga Provisi
Penggunaan Waktu

KMP2 Rp. 275,000,000 Investasi 60 Bulan 0.9 Flat / Bulan Rp. 4,125,000

Biaya Administrasi : Rp. 350,000 Sekali pungut

Biaya lain-lain : Segala biaya yang berkaitan dengan fasilitas kredit tersebut di atas
menjadi beban / dibayar oleh Debitur.

Keterlambatan Pembayaran : Dikenakan denda keterlambatan sebesar 4% per bulan (minimal Rp


100.000) atas jumlah bunga yang terhutang pada bulan tersebut dan
tingkat Denda keterlambatan dapat berubah sewaktu-waktu sesuai
dengan ketentuan Bank.

Jaminan 1 : Bukti kepemilikan SHM No.267 luas ± 84 m² atas nama Tariah (Ortu
Cadeb) berupa Tanah dan Bangunan yang terletak di Jl. Bader /
Bandaran Rt/Rw ; 005/002 Desa Kalianyar Kec. Bangil Kab.
Pasuruan
Jaminan 2 : Bukti kepemilikan atas nama berupa yang terletak di

Jaminan 3 : Bukti kepemilikan atas nama berupa yang terletak di

Jaminan 4 : Bukti kepemilikan atas nama berupa yang terletak di

ttd/paraf para pihak


Offering Letter : Shofeyah Halaman 1

Syarat Penarikan : * Perjanjian kredit dan pengikatan jaminan telah dilakukan secara
Notariil.

Syarat-syarat lain : * Seluruh dokumentasi asli yang diperlukan telah diterima oleh
Bank.

Bilamana Debitur tidak melaksanakan kewajiban atau menunggak


dalam pembayaran bunga pinjaman selama 3 (tiga) bulan berturut-
turut maka hutang dinyatakan jatuh waktu dan Debitur menyetujui
dan bersedia dilakukan eksekusi atas benda yang dijadikan
Jaminan.

Jika Saudara setuju dengan persyaratan-persyaratan seperti disebut diatas harap Saudara
menandatangani copy surat ini dan mengembalikannya kepada kami selambat-lambatnya 5 (lima)
hari dari tanggal surat ini.

Terima kasih atas kesempatan dan kepercayaan yang telah Saudara berikan kepada kami. Jika
Saudara memerlukan informasi lebih lanjut kami persilahkan Saudara untuk menghubungi kami.

PT.BANK PANIN Tbk. MENYETUJUI


Cabang Surabaya - Cendana

Meterai Rp. 6.000,-

Agus Hendra PC Syeh Amrozi Shofeyah


Team Leader Kredit Analis Debitur

Lukman
Suami Debitur
Offering Letter : Shofeyah Halaman 2
SURAT AKSEP
Baik untuk Rp… 275,000,000

Pada tanggal, 25 September 2013 ./atas pengunjukan surat aksep ini.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Shofeyah
Alamat : Jl. Bader / Bandaran Kel.Kalianyar RT/RW: 005/002 Kec.Bangil - Pasuruan

dalam kedudukan sebagai DEBITUR…………………………………………


bertindak untuk dan atas nama DIRI SENDIRI…………………….................

berdasarkan surat persetujuan/kuasa/akte Notaris……………………………..


…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
sangup membayar di kantor P.T Panin Bank
Jl. Kombes Pol M.Duryat No.25 Surabaya atau kepada ordernya……………
…………………………………………………………………………………
Jumlah uang sebesar Rp 275,000,000
( Seratus lima juta rupiah )

Bunga : ### setara dengan 19% Effektif per tahun

Surabaya, 25 September 2008

Materai Rp 6.000

Shofeyah
Kepada Yth,
PT. Bank Panin, Tbk.
JL. Kombes Pol. M. Duryat No. 25
SURABAYA

Dengan Hormat,

Dengan ini kami,

Nama : ###

Alamat : #REF!

Panin AC. No. : 0

Mohon bantuan kepada PT. Bank Panin, Tbk. agar dapat disetujui pemberian
pinjaman berulang IDR sebesar Rp. 275,000,000 ,-
( Seratus lima puluh juta rupiah )

Untuk jangka waktu 12 (dua belas) bulan terhitung dari tanggal 25 September 2008 sampai
dengan tanggal 25 September 2009

Kami menyetujui dikenakan bunga sebesar 0.9 % Effektif per bulan terlepas dari dipakai
atau tidaknya kredit tersebut selama jangka waktu yang kami minta.

Pada hari jatuh waktu kredit tersebut di atas PT. Bank Panin, Tbk cabang Surabaya dapat
mendebet rekening kami sebesar Rp. 275,000,000 ,- sebagai pelunasan.

Apabila karena pendebetan ini terjadi overdraft ataupun pelampauan maksimum kredit pada
rekening kami, maka kami menyetujui untuk dikenakan bunga sebesar 48 % per tahun.

Atas Bantuanya, terimakasih.

Hormat Kami,

###
Memorandum Penyediaan Fasilitas

Tanggal MPF : 25 September 2008 Nama A/O : Chalid Walidi

Nomor MPF : Ditujukan kepada : ADMIN KREDIT

Nama Cabang : KCP Surabaya - Cendana Nomor MRK : 011/MRK-AMR/0309

Telah Disetujui Fasilitas Kredit Kepada

Nama Debitur : Shofeyah

Alamat Debitur :
Jl. Bader / Bandaran Kel.Kalianyar RT/RW: 005/002 Kec.Bangil - Pasuruan

No.Account : 0

v Baru Diturunkan Ditambah Diperpanjang Diubah

Provisi Lunas Lainnya ………

Tujuan Fasilitas kredit :

RINGKASAN FASILITAS

No. Fasilitas Ccy Plaf Lama Perubahan Plaf Baru Jt.Tempo

1. KMP2 IDR Rp. Rp. 275,000,000 25 September 2013

2.

No. Fasilitas Bng.Baru Komisi Provisi Tenor (Bln) Administrasi Lain-lain

1. KMP2 19% Rp. 0 Rp. 4,125,000 60 Rp. 350,000

2.

DOKUMENTASI

Perjanjian Kredit No. : 0 Tanggal : 24 September 2008 Jumlah : Rp. 275,000,000


Jatuh tempo : 25 September 2013
Aksep No. : Tanggal : 25 September 2013
Jatuh Tempo : 25 September 2013
Lainnya :

Keterangan :

#REF! #REF!
Team Leader Krd Adm Legal Bg.Pinjaman
KMP2 0 Shofeyah
PHOTO USAHA PEMOHON

Nama Debitur : Shofeyah


Alamat Usaha : Jl. Bader / Bandaran Desa : Kalianyar Kel: Bangil Pasuruan Telp: 0
Jenis Usaha : Perdagangan Peracangan
SURAT KUASA
PENDEBETAN/PEMBEBANAN REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Shofeyah
Alamat : #REF!

Selanjutnya disebut “PEMBERI KUASA”

dengan ini menerangkan terlebih dahulu :


• #REF!

• Untuk melakukan pembayaran yang lunas dengan secara sebagaimana mestinya atas jumlah uang yang
sekarang telah dan/atau dikemudian hari akan terhutang dan wajib dibayar oleh PEMBERI KUASA kepada
BANK PANIN berdasarkan PERJANJIAN KREDIT baik jumlah hutang pokok, bunga dan biaya-biaya lain
yang wajib dibayar maka PEMBERI KUASA dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

• PT. BANK PANIN, Tbk., berkedudukan di Jakarta, Cabang Surabaya (BANK PANIN)

KHUSUS

Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA sewaktu-waktu tanpa perlu melakukan pemberitahuan terlebih dahulu
kepada PEMBERI KUASA membebani/mendebet rekening atas nama PEMBERI KUASA yang ada pada BANK
PANIN dengan nomor dan/atau dengan nomor-nomor lainnya yang sekarang maupun di
kemudian hari akan dibuka untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk membayar :

a. Biaya notaris, biaya pengikatan, biaya administrasi, provisi,Assuransi .


b. Angsuran fasilitas KMP2 yang jumlahnya sebagaimana diatur dalam Perjanjian Kredit dan denda atas
keterlambatan pembayaran angsuran fasilitas KMP2
c. Pelunasan yang dilakukan lebih cepat mendahului jadwal yang tercantum dalam Perjanjian Kredit atas
sebagian dari jumlah pokok atau seluruh fasilitas KMP2 bilamana suatu saat PEMBERI KUASA
menghendakinya beserta bunga dan biaya-biaya lainnya yang dibebankan BANK PANIN sehubungan
dengan pelunasan dimaksud.

d. Biaya-biaya lainnya yang timbul sehubungan dengan pemberian fasilitas KMP2 tersebut.

Untuk urusan-urusan tersebut menghadap di mana diperlukan, membuat, menandatangani dan menyerahkan
segala memo pendebetan, slip penarikan, surat, akta, permohonan, laporan dan surat-surat lainnya.
Singkatnya melakukan segala tindakan yang diperlukan untuk keperluan tersebut diatas tidak ada yang
dikecualikan.

Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang disebut dalam pasal
1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab-sebab apapun oleh karena merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari PERJANJIAN KREDIT tersebut di atas.

PEMBERI KUASA dengan ini membebaskan BANK PANIN dari segala gugatan/tuntutan berupa apapun terhadap
BANK PANIN yang timbul akibat pelaksanaan kuasa tersebut.

Pandaan, 25 September 2008


PEMBERI KUASA, Mengetahui dan menyetujui,

Meterai
Rp. 6.000,-

Shofeyah ###
Debitur Team Leader
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Shofeyah
Alamat : #REF!
No. Rekening : 0
(selanjutnya disebut "Pemberi Kuasa")

dengan ini memberi kuasa kepada :

PT. BANK PANIN, Tbk., berkedudukan di Jakarta, Cabang Surabaya, Jalan Kombes Pol M Duryat no.25,
Surabaya.

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, mendebet rekening, memindahbukukan /


mentransfer dana hasil persetujuan Fasilitas Kredit KMP2 sejumlah Rp. 275,000,000
( Seratus lima puluh juta rupiah )

kepada :
Nama : Shofeyah
Alamat : ###
No. Rekening : 0

Selanjutnya melakukan segala sesuatu yang baik dan perlu untuk terlaksananya
pendebetan dana atau pemindahbukuan/pentransferan tersebut dengan hak untuk
memindahkan kekuasaan ini kepada orang lain (substitusi)

Pandaan, 25 September 2008


Pemberi Kuasa, ACC untuk dilaksanakan,

Meterai
Rp. 6.000,-

Shofeyah ###
Debitur #REF!
Pandaan, 25 September 2008

Kepada Yth.
Bapak Pimpinan
PT. PANIN BANK, Tbk.
Jl. Kombes Pol M.Duryat No.25
SURABAYA

SURAT PERNYATAAN / KETERANGAN


Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Shofeyah
Alamat : Jl. Bader / Bandaran Kel.Kalianyar RT/RW: 005/002 Kec.Bangil - Pasuruan
A/C : 0

dengan ini menyatakan dengan benar, bahwa persil yang kami jaminkan kepada PT. BANK
PANIN, Tbk. yaitu :
* Tanah dan Bangunan - , yang beralamat di Jl. Bader / Bandaran Rt/Rw ; 005/002 Desa Kalianyar
Kec. Bangil Kab. Pasuruan, dengan bukti kepemilikan berupa : SHM No.267 luas ± 84 m², Atas
Nama : Tariah (Ortu Cadeb)

#REF!
*

* #REF!

• * Tidak ada Kartu Susunan Keluarga (KSK)


* Hanya ada . . . . . . . . . .( . . . . . . . . . . .) Kartu Susunan Keluarga, yaitu :
- KSK No. . . . . . . . . . . . . . . tahun . . . . . . . KK : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- KSK No. . . . . . . . . . . . . . . .tahun . . . . . . . KK : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• dan dengan ini berjanji kepada PT. BANK PANIN, Tbk. untuk setiap waktu memberikan
bantuan / mengijinkan soal pengecekan hak penempatan dari rumah-rumah dan atau
kendaraan-kendaraan yang dijaminkan pada setiap petugas BANK tersebut.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Pembuat Pernyataan,

Meterai
Rp. 6000,-

Shofeyah