FORMAT 1

BORANG DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap (tanpa gelar) D E A W I D Y A S U S A N T I

2 3 4 5 6

No. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registrasi STR Tempat Lahir Tanggal Lahir

3 1 3 S 0

5 5 5 U 9

7

6 1 2

0 1

2

4 0

9 0 1

1 2 0

1 1 0

4 5

6 2 1

0

0

0

1

2 B 1 A Y 1

0

6

0

2

8

9

5

0

R -

A 1

A 9 4 6

Tgl 7 8 Jenis Kelamin Alamat Rumah : Jalan E 2 M P

Bln 1. Pria U N A

Tahun 2. Wanita L A 4 9

RT Kelurahan Kecamatan

0 B

0 A

1 L

RW O N R

0 G S S A

0 A R

4 R I I

M A

G E

Kabupaten/Kota M O J O K E (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi J A W A T I

R

T

O

M U

R

Kode Pos 9 Alamat Korespondensi : Jalan

6

1

3

1

4

RT Kelurahan Kecamatan

RW

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos 10 Nama Tempat Bekerja (Nama Institusi) Alamat Tempat Bekerja : Jalan

Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi

11 Status Kepegawaian 12 Nama Tempat Praktik 1 Alamat praktik 1 : Jalan D E

3 1. PNS R G U

2.Swasta 3. Lain-lain D E N A A L W I A D 4 Y 9 A S U S A N T I

M P

Kabupaten/Kota M O J O K (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi J A W A Nama Tempat Praktik 2

E T

R I

T

O R

M U

Alamat praktik 2 :

Jalan

Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi

Nama Tempat Praktik 3 Alamat praktik 3 : Jalan

Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi 13 Nomor Telepon/Fax/E-Mail Telepon Rumah Telepon Kantor Kode area Nomor HP Nomor Faksimil Kode area E-Mail 14 Ijazah Terakhir Nomor Ijazah 1 B 2 1. Dokter Gigi 4 2. Dokter Gigi Spesialis No. Faksimil 0 8 1 2 3 No.Telepon 0 8 8 9 9 7 0 3 2 Kode area 1 3 2 3 No.Telpon 6 1 4

Tanggal Ijazah Nama Universitas

1 8 Tgl A I R

0 7 Bln L A

1

9 7 Tahun A

0

N G G

15 Kompetensi

1

1. Dokter Gigi

2. Dokter Gigi Spesialis

16 No Sertifikat Kompetensi

17 Tgl Sertifikat Kompetensi Tgl. 18 Nama Universitas (Luar Negeri) Bln Tahun Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri

Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah Tgl Negara

Bln

Tahun

19 Universitas Tempat Adaptasi

20 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi Tgl Biaya

Bln

Tahun

21 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) V disetor melalui Bank BNI cabang MOJOKERTO di transfer melalui Bank ………………………………… 22 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) V disetor melalui Bank BRI cabang MOJOKERTO di transfer melalui Bank ………………………………… Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir MOJOKERTO , 27 JANUARI 2011 Yang membuat pernyataan

(drg. DEA WIDYASUSANTI)

.

.

.

.

.

.

KEGIATAN PENUNJANG a. Kegiatan Ilmiah Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator) No Tgl Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP b. Pengabdian Masyarakat No Tgl Kegiatan Tgl / Bln / Thn Nama Kegiatan Peran Penyuluh / Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP II. Kegiatan Ilmiah . KEGIATAN UTAMA a. Publikasi Karya Tulis Tgl Publikasi No Tgl / Bln / Thn Judul Artikel Publikasi Peran (Buku / Majalah / (Penyuluh / Anggota Media Cetak / Media Tim / Editor) Elektronik) Jumlah SKP Jumlah SKP c. KTP 3 Nomor NPA PDGI 4 Nomor Registrasi STR 3 5 7 6 0 2 4 9 1 1 4 6 0 0 0 1 1 3 5 5 1 2 1 2 0 0 1 2 0 1 0 5 2 1 0 6 0 2 8 9 5 0 I.FORMAT 2 BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB 1 Nama Lengkap (tanpa gelar) D E A W I D Y A S U S A N T I 2 No.

.. ... SK Organisasi Jumlah SKP Jumlah SKP * Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (Periode Kepengurusan) c.) .................20… ..... Kegiatan Belajar Mandiri No Tgl Kegiatan Tgl / Bln / Thn Nama Journal Judul Artikel SK Pengesahan / Penilai Jumlah SKP Jumlah SKP d........... ………………………….... (drg.....No Tgl Kegiatan Tgl / Bln / Thn Nama Kegiatan Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator / Panitia) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP b.... Pengabdian Masyarakat No Tgl Kegiatan Tgl / Bln / Thn Nama Kegiatan Peran Penyuluh / Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP ….. Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi No Periode Nama Organisasi Peran No.....

…………………………………….…………………………………….. : Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk mem sertifikat kompetensi. e-mail : ………………………. Dokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanj memperoleh sertifikat kompetensi. : Perihal : Penetapan Satuan Kredit Prifesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis N a m a : ………………………. NA : ……………………….... Tahun Sertifikat Kompetensi ……………………….…………………………………….. Klampis Aji I Blok P Surabaya Telp 031.. …………201… Lampiran 1 (satu) berkas.……………………………………. MENGETAHUI MENGETAHUI KETUA CABANG PDGI ttd UNIT VERIFIKASI DOKUMEN KETUA UNIT P3KGB ttd ...…………………………………….PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT/TIM P3KGB PENGURUS WILAYAH JAWA TIMUR Sekretariat : Jl. Alamat : ……………………….…………………………………….……………………………………. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………..5932395 Fax 031-5932416 Format 3 HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB Nomor : ………………. Telp / Fax : ………………………..……………………………………. KOMPETENSI : ……………………….

Kegiatan Ilmiah 1 2 3 4 5 b Publikasi Karya Tulis 1 2 3 4 c Pengbdian Masyarakat 1 2 3 4 2 KEGIATAN PENUNJANG a. Kegiatan Ilmiah PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI PERTIMBANGAN UNIT/TIM HASIL VALIDASI USULAN KOLEGIUM P3KGB KET.000 0..000 (……………….Format 4 RANGKUMAN PENILAIAN P3KGB I 1 Nama Lengkap (tanpa gelar) KETERANGAN PERORANGAN 2 No. - - Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Jakarta.………………) . Ketua b Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi c Kegiatan Organisasi d Pengbdian Masyarakat III JUMLAH KESELURUHAN 0.. KOLEGIUM ……………………………. KTP 3 Nomor KTA PDGI 4 Nomor Registrasi STR II UNSUR YANG DINILAI 1 KEGIATAN UTAMA a. ……………………………….

....- Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis Bln Tahun RW ……………………………………..........000.......FORMAT 5 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan ini dibawah ini : Nama Lengkap (tanpa gelar) No..... (nama tempat/kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat) Yang membuat pernyataan Ditandatangani melintas di atas Meterai Rp......................... ...... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya............ (nama lengkap yang membuat pernyataan) .................... 6...... KTP Nomor KTA PDGI Nomor Registrasi STR Ijazah Terakhir Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Tgl Nama Universitas Alamat Rumah : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi...........

20…. . 4X6 = 4 lb Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya. Drg. Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB No dengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Nama Lengkap (tanpa gelar) : Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat : : : Jalan 1.. Percetakan Negara II Jakarta 10560 Telp (021) 42886363. 1 ( satu ) bendel PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI a. MARS NA.Dokter Gigi Spesialis - RT Kelurahan Kecamatan RW Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos Telp / Fax e-mail Tahun Sertifikat Kompetensi : : : Riwayat pendidikan : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan : 1 Borang Data Pribadi 2 Borang Penilaian 3 Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB 4 Rangkuman Penilaian P3KGB 5 Surat Pernyataan 6 Surat Pengantar Komisi P3KGB ke Kolegium 7 Pas foto 2X3 = 2 lb. Kepada Yth. ……………………… . 4257974 Fax (021) 4253861 Format 6 SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI Nomor Lampiran Perihal : : : ……………….Dokter Gigi 2.n.. kami ucapkan terima kasih.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB Sekretariat : Maisonette Kramat Jaya Baru B-15 Jln. KOLEGIUM KEDOKTERAN GIGI INDONESIA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA di Jakarta Dengan Hormat. Endang Jeniati. 1103 102101 . Pengurus Besar PDGI Komisi P3KGB drg.

20…. Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gigi / dokter gigi spesialis No.. Pengurus Besar PDGI KOMISI P3KGB drg. 1103 102101 . 1 ( satu ) bendel PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGRISTRASI a. . Drg.. 4X6 = 2 lb Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya. Percetakan Negara II Jakarta 10560 Telp (021) 42886363. .dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGRISTASI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Nama Lengkap (tanpa gelar) : Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat : : : Jalan Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis - RT Kelurahan Kecamatan RW Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos Telp / Fax e-mail Thn. Kepada Yth. Sertifikat Kompetensi Riwayat pendidikan : : : : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan : 1 Surat Sehat 2 FC Sertifikat kompetensi yang dilegaliser 3 FC STR yang masih berlaku yang dilegaliser 4 Surat Pengantar Komisi P3KGB ke KKI 5 Pas foto 3X4 = 2 lb. ……………………… . 4257974 Fax (021) 4253861 Format 7 SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGRISTRASI Nomor Lampiran Perihal : : : ……………….PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB Sekretariat : Maisonette Kramat Jaya Baru B-15 Jln. Konsil Kedokteran Indonesia di Jakarta Dengan Hormat. kami ucapkan terima kasih. Endang Jeniati.n. MARS NA.

LAPANGAN (Offshore. Laki-laki 2. NAMA LENGKAP DENGAN GELAR: _________________________________________________ JENIS KELAMIN: 1. 3. Kadang-kadang/Tidak teratur Tidak Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada) ________________________________________ . Daerah sulit dll). B. REGISTRASI KKI: _________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9.1 PERTANYAAN Jenis Praktek yang dilakukan JAWABAN 1. Setelah selesai diisi. KLINIK/RUMAH SAKIT B. PERORANGAN (dirumah/di luar rumah) 2. Dokter Spesialis Konsultan. Jenis Tempat Praktek? 1. sebutkan _________ 3.2. ANGGOTA IDI/PDGI: TANGGAL PENGISIAN TGL BULAN 2 0 0 TAHUN Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya. IDENTITAS : NO.3 3. PERUSAHAAN 4. periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan. 10. Jelaskan ___________________ Apakah ada shift/jaga malam/rotasi 1. Ya 2. Perempuan TEMPAT/TANGGAL LAHIR: ___________________________________ ALAMAT KECAMATAN_________________KABUPATEN/KOTA_____________KODEPOS_______ PROPINSI: __________________________ NOMOR TELEPON/HP : _____________________________ ALAMAT E-MAIL: ______________________________ NO. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK : (BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU) NO B. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi) 2.FORMAT 8 DAFTAR ISIAN UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI A. sebutkan ___________________ B.

Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan? 2. sesuai dengan keadaan saat ini.3. jelaskan pengobatan apa __________________ 2.2.2. 2.4 Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA? RESUME Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas.2.4 Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ? 2. mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda pada baris di bawah ini : _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan.3.1. jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat: _________________________________________tahun_______________ _________________________________________tahun_______________ _________________________________________tahun_______________ _________________________________________tahun_______________ Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam 2.2. Jika ya. bekerja ? 2.3.3 RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI 2. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN : PERTANYAAN INFORMASI UMUM: BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI JAWABAN TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA.3 Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda ? 2.2.6 Jika ada disabilitas.3.2. tanggal __________________ Tanda tangan diatas meterai (Nama jelas) ________________________________ . Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar.2.2 Jika ya.1. bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan yang saya berikan adalah benar. jelaskan : Gangguan kekuatan fisik Gangguan ketrampilan motorik (tremor. NO 2. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ______________ 2.1.C. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan? 2.2.1 Apakah Anda pernah dirawat di runah sakit? 2.3.2 RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI 2.1.1 Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ? 2. kelemahan otot) Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonal Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop) Gangguan memori Gangguan Mental 2.3.1.5 Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ? 2. saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku ___________________.

.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi - Tempat_____. Dokter Spesialis Konsultan_______________________ Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa : Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi. Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan. maka dengan ini : Nama (Pemohon) : _________________________________________________ Kompetensi : 1.- (Nama Jelas : _________________________) SIP No. dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan/perawatan. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis___________________ 3. Dokter/Dokter Gigi 2. _______________________________ . 6. Tanggal________Bulan_______Tahun________ Ditandatangani melintas di atas Meterai Rp.SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL (Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi) Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada).000.

Hasil check list kelengkapan dokumen : a. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d. Telp / Fax : ……………………………………. q. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) c. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI b. Surat Tanda Terima Dokumen (Format 9) DIVISI SERTIFIKASI UNIT/TIM/ KOMISI P3KGB…………………. Perihal : Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis N a m a : ……………………………………. 2X3 = 2 lb) p. FC Bukti pembayaran biaya regristrasi ke KKI o. e-mail : ……………………………………. Tahun Sertifikat Kompetensi : ……………………………………. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i. Alamat : ……………………………………. NA : …………………………………….PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT/TIM P3KGB PENGURUS WILAYAH JAWA TIMUR Sekretariat : Jl. Borang Data Pribadi (Format 1) e. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI j. FC Sertifikat Kompetensi yang dilegalisasi. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g. dari kolegium (Dikeluarkan oleh Kolegium terkait) l. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f. FC STR yg masih berlaku h. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb. Ketua (……………………………………………) .. FC STR yg masih berlaku n. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) m. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) r. 3X4 = 2 lb) k.5932395 Fax 031-5932416 Format 9 TANDA TERIMA DOKUMEN SERTIFIKASI & REGRISTRASI Nomor : ……………. KOMPETENSI : ……………………………………. Klampis Aji I Blok P Surabaya Telp 031. Surat Pengantar dari Unit P3KGB ke Komisi (Format 5).. …………201… Lampiran : 1 (satu) berkas. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful