P. 1
format Sertifikasi & Registrasi Ulang

format Sertifikasi & Registrasi Ulang

|Views: 81|Likes:
Dipublikasikan oleh Martha Toruz

More info:

Published by: Martha Toruz on Mar 23, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/23/2011

pdf

text

original

FORMAT 1

BORANG DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap (tanpa gelar) D E A W I D Y A S U S A N T I

2 3 4 5 6

No. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registrasi STR Tempat Lahir Tanggal Lahir

3 1 3 S 0

5 5 5 U 9

7

6 1 2

0 1

2

4 0

9 0 1

1 2 0

1 1 0

4 5

6 2 1

0

0

0

1

2 B 1 A Y 1

0

6

0

2

8

9

5

0

R -

A 1

A 9 4 6

Tgl 7 8 Jenis Kelamin Alamat Rumah : Jalan E 2 M P

Bln 1. Pria U N A

Tahun 2. Wanita L A 4 9

RT Kelurahan Kecamatan

0 B

0 A

1 L

RW O N R

0 G S S A

0 A R

4 R I I

M A

G E

Kabupaten/Kota M O J O K E (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi J A W A T I

R

T

O

M U

R

Kode Pos 9 Alamat Korespondensi : Jalan

6

1

3

1

4

RT Kelurahan Kecamatan

RW

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos 10 Nama Tempat Bekerja (Nama Institusi) Alamat Tempat Bekerja : Jalan

Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi

11 Status Kepegawaian 12 Nama Tempat Praktik 1 Alamat praktik 1 : Jalan D E

3 1. PNS R G U

2.Swasta 3. Lain-lain D E N A A L W I A D 4 Y 9 A S U S A N T I

M P

Kabupaten/Kota M O J O K (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi J A W A Nama Tempat Praktik 2

E T

R I

T

O R

M U

Alamat praktik 2 :

Jalan

Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi

Nama Tempat Praktik 3 Alamat praktik 3 : Jalan

Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi 13 Nomor Telepon/Fax/E-Mail Telepon Rumah Telepon Kantor Kode area Nomor HP Nomor Faksimil Kode area E-Mail 14 Ijazah Terakhir Nomor Ijazah 1 B 2 1. Dokter Gigi 4 2. Dokter Gigi Spesialis No. Faksimil 0 8 1 2 3 No.Telepon 0 8 8 9 9 7 0 3 2 Kode area 1 3 2 3 No.Telpon 6 1 4

Tanggal Ijazah Nama Universitas

1 8 Tgl A I R

0 7 Bln L A

1

9 7 Tahun A

0

N G G

15 Kompetensi

1

1. Dokter Gigi

2. Dokter Gigi Spesialis

16 No Sertifikat Kompetensi

17 Tgl Sertifikat Kompetensi Tgl. 18 Nama Universitas (Luar Negeri) Bln Tahun Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri

Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah Tgl Negara

Bln

Tahun

19 Universitas Tempat Adaptasi

20 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi Tgl Biaya

Bln

Tahun

21 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) V disetor melalui Bank BNI cabang MOJOKERTO di transfer melalui Bank ………………………………… 22 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) V disetor melalui Bank BRI cabang MOJOKERTO di transfer melalui Bank ………………………………… Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir MOJOKERTO , 27 JANUARI 2011 Yang membuat pernyataan

(drg. DEA WIDYASUSANTI)

.

.

.

.

.

.

FORMAT 2 BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB 1 Nama Lengkap (tanpa gelar) D E A W I D Y A S U S A N T I 2 No. KEGIATAN UTAMA a. Publikasi Karya Tulis Tgl Publikasi No Tgl / Bln / Thn Judul Artikel Publikasi Peran (Buku / Majalah / (Penyuluh / Anggota Media Cetak / Media Tim / Editor) Elektronik) Jumlah SKP Jumlah SKP c. KTP 3 Nomor NPA PDGI 4 Nomor Registrasi STR 3 5 7 6 0 2 4 9 1 1 4 6 0 0 0 1 1 3 5 5 1 2 1 2 0 0 1 2 0 1 0 5 2 1 0 6 0 2 8 9 5 0 I. KEGIATAN PENUNJANG a. Kegiatan Ilmiah Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator) No Tgl Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP b. Kegiatan Ilmiah . Pengabdian Masyarakat No Tgl Kegiatan Tgl / Bln / Thn Nama Kegiatan Peran Penyuluh / Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP II.

... Kegiatan Belajar Mandiri No Tgl Kegiatan Tgl / Bln / Thn Nama Journal Judul Artikel SK Pengesahan / Penilai Jumlah SKP Jumlah SKP d...................... .20… ......... …………………………....) ...No Tgl Kegiatan Tgl / Bln / Thn Nama Kegiatan Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator / Panitia) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP b......... Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi No Periode Nama Organisasi Peran No.. SK Organisasi Jumlah SKP Jumlah SKP * Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (Periode Kepengurusan) c.. Pengabdian Masyarakat No Tgl Kegiatan Tgl / Bln / Thn Nama Kegiatan Peran Penyuluh / Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP ….. (drg..

.…………………………………….. e-mail : ………………………. KOMPETENSI : ……………………….……………………………………. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………. : Perihal : Penetapan Satuan Kredit Prifesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis N a m a : ………………………...……………………………………. …………201… Lampiran 1 (satu) berkas.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT/TIM P3KGB PENGURUS WILAYAH JAWA TIMUR Sekretariat : Jl..……………………………………. Klampis Aji I Blok P Surabaya Telp 031.. : Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk mem sertifikat kompetensi.……………………………………. Tahun Sertifikat Kompetensi ………………………. Alamat : ………………………... Dokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanj memperoleh sertifikat kompetensi.……………………………………... NA : ………………………. Telp / Fax : ……………………….……………………………………. MENGETAHUI MENGETAHUI KETUA CABANG PDGI ttd UNIT VERIFIKASI DOKUMEN KETUA UNIT P3KGB ttd .5932395 Fax 031-5932416 Format 3 HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB Nomor : ……………….…………………………………….

KTP 3 Nomor KTA PDGI 4 Nomor Registrasi STR II UNSUR YANG DINILAI 1 KEGIATAN UTAMA a. - - Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Setuju/Tidak setuju Jakarta.………………) . KOLEGIUM ……………………………. Ketua b Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi c Kegiatan Organisasi d Pengbdian Masyarakat III JUMLAH KESELURUHAN 0.000 0.000 (………………... ……………………………….Format 4 RANGKUMAN PENILAIAN P3KGB I 1 Nama Lengkap (tanpa gelar) KETERANGAN PERORANGAN 2 No. Kegiatan Ilmiah PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI PERTIMBANGAN UNIT/TIM HASIL VALIDASI USULAN KOLEGIUM P3KGB KET. Kegiatan Ilmiah 1 2 3 4 5 b Publikasi Karya Tulis 1 2 3 4 c Pengbdian Masyarakat 1 2 3 4 2 KEGIATAN PENUNJANG a.

.... KTP Nomor KTA PDGI Nomor Registrasi STR Ijazah Terakhir Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Tgl Nama Universitas Alamat Rumah : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi............ 6........................................ (nama lengkap yang membuat pernyataan) ..... .... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya......- Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis Bln Tahun RW ……………………………………......................000....FORMAT 5 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan ini dibawah ini : Nama Lengkap (tanpa gelar) No. (nama tempat/kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat) Yang membuat pernyataan Ditandatangani melintas di atas Meterai Rp........

4X6 = 4 lb Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya.20…. 4257974 Fax (021) 4253861 Format 6 SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI Nomor Lampiran Perihal : : : ………………. Percetakan Negara II Jakarta 10560 Telp (021) 42886363. Drg. KOLEGIUM KEDOKTERAN GIGI INDONESIA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA di Jakarta Dengan Hormat.. kami ucapkan terima kasih. ……………………… . . Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB No dengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Nama Lengkap (tanpa gelar) : Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat : : : Jalan 1..Dokter Gigi Spesialis - RT Kelurahan Kecamatan RW Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos Telp / Fax e-mail Tahun Sertifikat Kompetensi : : : Riwayat pendidikan : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan : 1 Borang Data Pribadi 2 Borang Penilaian 3 Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB 4 Rangkuman Penilaian P3KGB 5 Surat Pernyataan 6 Surat Pengantar Komisi P3KGB ke Kolegium 7 Pas foto 2X3 = 2 lb. Pengurus Besar PDGI Komisi P3KGB drg.n.Dokter Gigi 2.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB Sekretariat : Maisonette Kramat Jaya Baru B-15 Jln. 1103 102101 . Endang Jeniati. 1 ( satu ) bendel PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI a. Kepada Yth. MARS NA.

Pengurus Besar PDGI KOMISI P3KGB drg. Drg. Sertifikat Kompetensi Riwayat pendidikan : : : : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan : 1 Surat Sehat 2 FC Sertifikat kompetensi yang dilegaliser 3 FC STR yang masih berlaku yang dilegaliser 4 Surat Pengantar Komisi P3KGB ke KKI 5 Pas foto 3X4 = 2 lb.dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGRISTASI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Nama Lengkap (tanpa gelar) : Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat : : : Jalan Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis - RT Kelurahan Kecamatan RW Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos Telp / Fax e-mail Thn. .. Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gigi / dokter gigi spesialis No.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB Sekretariat : Maisonette Kramat Jaya Baru B-15 Jln. . Percetakan Negara II Jakarta 10560 Telp (021) 42886363.. Endang Jeniati. 4257974 Fax (021) 4253861 Format 7 SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGRISTRASI Nomor Lampiran Perihal : : : ……………….20…. 1103 102101 . 4X6 = 2 lb Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya. MARS NA. ……………………… . 1 ( satu ) bendel PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGRISTRASI a. Konsil Kedokteran Indonesia di Jakarta Dengan Hormat.n. kami ucapkan terima kasih. Kepada Yth.

NAMA LENGKAP DENGAN GELAR: _________________________________________________ JENIS KELAMIN: 1. sebutkan ___________________ B. Dokter Spesialis Konsultan. Ya 2. Setelah selesai diisi. REGISTRASI KKI: _________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9. Kadang-kadang/Tidak teratur Tidak Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada) ________________________________________ . Perempuan TEMPAT/TANGGAL LAHIR: ___________________________________ ALAMAT KECAMATAN_________________KABUPATEN/KOTA_____________KODEPOS_______ PROPINSI: __________________________ NOMOR TELEPON/HP : _____________________________ ALAMAT E-MAIL: ______________________________ NO. sebutkan _________ 3. B. ANGGOTA IDI/PDGI: TANGGAL PENGISIAN TGL BULAN 2 0 0 TAHUN Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya. 10. 3. Jenis Tempat Praktek? 1. IDENTITAS : NO. LAPANGAN (Offshore.1 PERTANYAAN Jenis Praktek yang dilakukan JAWABAN 1. PERUSAHAAN 4. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi) 2. PERORANGAN (dirumah/di luar rumah) 2.3 3. Daerah sulit dll). Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis. periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan. KLINIK/RUMAH SAKIT B.2.FORMAT 8 DAFTAR ISIAN UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI A. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK : (BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU) NO B. Jelaskan ___________________ Apakah ada shift/jaga malam/rotasi 1. Laki-laki 2.

3.2.2.1.2.1. saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku ___________________. NO 2. jelaskan pengobatan apa __________________ 2. Jika ya. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ______________ 2. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan? 2.1 Apakah Anda pernah dirawat di runah sakit? 2. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar. bekerja ? 2.2. mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda pada baris di bawah ini : _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan.3.2.1.2 Jika ya.2.3 Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda ? 2.3.5 Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ? 2. kelemahan otot) Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonal Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop) Gangguan memori Gangguan Mental 2.3 RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI 2.6 Jika ada disabilitas. jelaskan : Gangguan kekuatan fisik Gangguan ketrampilan motorik (tremor. 2.2. tanggal __________________ Tanda tangan diatas meterai (Nama jelas) ________________________________ .4 Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA? RESUME Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas.2.3.C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN : PERTANYAAN INFORMASI UMUM: BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI JAWABAN TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA. bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan yang saya berikan adalah benar.1.1.3.2 RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI 2. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan? 2. sesuai dengan keadaan saat ini.1 Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ? 2.3.4 Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ? 2. jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat: _________________________________________tahun_______________ _________________________________________tahun_______________ _________________________________________tahun_______________ _________________________________________tahun_______________ Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam 2.

.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi - Tempat_____. maka dengan ini : Nama (Pemohon) : _________________________________________________ Kompetensi : 1. Tanggal________Bulan_______Tahun________ Ditandatangani melintas di atas Meterai Rp.- (Nama Jelas : _________________________) SIP No. Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan. Dokter/Dokter Gigi 2. _______________________________ .SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL (Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi) Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada). 6. Dokter Spesialis Konsultan_______________________ Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa : Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi. dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan/perawatan. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis___________________ 3.000.

FC STR yg masih berlaku n. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI b. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) r. Surat Tanda Terima Dokumen (Format 9) DIVISI SERTIFIKASI UNIT/TIM/ KOMISI P3KGB…………………. Ketua (……………………………………………) . Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT/TIM P3KGB PENGURUS WILAYAH JAWA TIMUR Sekretariat : Jl. 3X4 = 2 lb) k. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………. NA : …………………………………….. 2X3 = 2 lb) p. …………201… Lampiran : 1 (satu) berkas.. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g. FC Bukti pembayaran biaya regristrasi ke KKI o. Surat Pengantar dari Unit P3KGB ke Komisi (Format 5). Tahun Sertifikat Kompetensi : ……………………………………. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) m. e-mail : ……………………………………. Klampis Aji I Blok P Surabaya Telp 031. dari kolegium (Dikeluarkan oleh Kolegium terkait) l. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) c. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d. Borang Data Pribadi (Format 1) e. Alamat : ……………………………………. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i. Telp / Fax : ……………………………………. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb.5932395 Fax 031-5932416 Format 9 TANDA TERIMA DOKUMEN SERTIFIKASI & REGRISTRASI Nomor : ……………. Hasil check list kelengkapan dokumen : a. FC STR yg masih berlaku h. q. KOMPETENSI : ……………………………………. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI j. FC Sertifikat Kompetensi yang dilegalisasi. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb. Perihal : Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis N a m a : …………………………………….

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->