HUBUNGAN KEBIASAAN MEROKOK DAN KEBIASAAN

OLAHRAGA DENGAN KAPASITAS VITAL PARU

(STUDI PADA LANJUT USIA DI DESA BENER KECAMATAN
NGRAMPAL KABUPATEN SRAGEN)

Tanggal Wawancara :
A. Karakteristik Responden
1. Nomor :……………………
2. Nama :…………………...
3. Umur :…………………... tahun
4. Apakah pekerjaan saudara saat ini? 1. Tidak bekerja
2. Buruh
3. Petani
5. Pedagang
6. Karyawan swasta
7. PNS
8. TNI/Polri

B. Kebiasaan Merokok
1. Apakah saudara pernah merokok?
1) Iya 2) Tidak, lanjut ke no.11
2. Apakah Saudara pernah merokok sedikitnya 100 rokok dalam hidup
Saudara?
1) Iya 2) Tidak
3. Apakah saudara sekarang ini merokok?
1) Iya, setiap hari (rutin), lanjut ke no. 6
2) Iya, kadang-kadang, lanjut ke no. 5
3) Tidak
4. Apakah saudara telah berhenti merokok?
1) Iya 2) Tidak
5. Sejak kapan saudara berhenti merokok?
1) 1 minggu - kurang dari 1 bulan lalu
2) 1 bulan - kurang dari 1 tahun lalu
3) 1 - 5 tahun yang lalu
 4) 6 - 10 tahun yang lalu
5) Lebih dari 10 tahun yang lalu
6. Rata-rata berapa jumlah rokok yang saudara habiskan dalam sehari?
7. Berapa lama saudara telah merokok? (dalam tahun)
8. Pada umur berapa saudara mulai merokok ?
9. Jenis rokok apakah yang sering saudara konsumsi?
1) Rokok kretek (buatan pabrik)
2) Rokok lintingan
3) Cerutu
10. Apakah saudara pernah berpikir tentang berhenti merokok?
1) Iya 2) Tidak
11. Apakah anggota keluarga saudara ada yang merokok di rumah?
1) Iya 2) Tidak
12. Apakah di tempat kerja saudara ada yang merokok?
1) Iya 2) Tidak
13. Apakah Saudara terkena asap rokok di tempat umum?
1) Sering 2) Jarang 3) Tidak
C. Kebiasaan Olahraga
14. Apakah saudara melakukan olahraga?
1) Iya 2) Tidak
15. Berapa kali dalam seminggu saudara berolahraga?
1) < 3 x/minggu 2) 3-4 x/minggu 3) > 4 x/minggu
16. Berapa menit waktu yang saudara habiskan untuk olahraga?
17. Jenis olahraga apa yang sering saudara lakukan?
1) Jogging
2) Senam
3) Lari
4) Jalan kaki
5) Bersepeda
6) Badminton
7) Renang
8) Lainnya, sebutkan!
D. Riwayat Penyakit
18. Apakah saudara memiliki riwayat penyakit paru yang pernah diderita
menurut hasil pemeriksaan dokter/tenaga medis?
1) Iya 2) Tidak
19. Penyakit apa yang pernah saudara alami?
1) TBC
2) Asma
3) Bronkhitis
4) Kanker paru
5) Lainnya, sebutkan!
20. Apakah saudara pernah mengalami: sesak napas, batuk berdarah, napas
mengi, sakit dada, batuk tak kunjung sembuh ?
1) Iya 2) Tidak