Anda di halaman 1dari 3

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP/SIM :

Dengan ini memberi kuasa kepada :


Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP/SIM :

Untuk melakukan balik nama kendaraan dengan data-data sebagai berikut :


No. Polisi :
Nomor Rangka :
Nomor Mesin :
Atas Nama :

Demikian surat kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
segala akibat hukum yang timbul dikemudian hari sehubungan dengan pemberian surat
kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa sepenuhnya.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa