Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

PESANTREN DARUNNAJAH 2 CIPINING


Jl Argapura Kotak Pos 1 Jasinga Bogor 16670 Jawa Barat
Telp : +6285 676 24377, +6285 6644 56310
Website : www.darunnajah-cipining.com, Email Sekretaris: trendarunnajah@yahoo.com
Email Panitia Murid Baru : ppmbdarunnajahcipining@yahoo.com
Tahun Pelajaran : 20 …. / 20 …

MENDAFTAR UNTUK :
TK MI MTs SMP INTENSIF MA SMK Tahfidzul Qur'an
ASRAMA : Asrama Kampus I
Asrama Kampus II
Non Asrama
IDENTITAS CALON SANTRI
(Diisi lengkap dan jelas dengan menggunakan huruf kapital)
1 a. Nama Lengkap :
b. Nama Panggilan :
2 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3 Tempat/Tanggal Lahir : dd/mm/yyyy
4 Suku/Bangsa :
5 a. Jumlah Saudara Kandung : Laki-laki Perempuan
b. Jumlah Saudara Tiri : Laki-laki Perempuan
6 Asal Sekolah/Madrasah : SD MI SMP MTs SLTA (Swasta/Negri)
a. Nomor STTB :
b. Tgl/Bln/Thn Tamat : dd/mm/yyyy
c. Nama Sekolah :
d. Alamat Sekolah :
e. Telp Sekolah :
7 Mendaftar Untuk Kelas : Kelas I Kelas II Kelas III
8 Informasi Pesantren : Saudara/Family Kunjungan Internet/Web
Brosur Acara-acara Lainnya : …………………..

IDENTITAS ORANGTUA CALON SANTRI


(Diisi lengkap dan jelas dengan menggunakan huruf kapital)
1 Nama Ayah Kandung :
2 Umur : (Masih Hidup/Sudah Meninggal) Tahun
3 Nama Ibu Kandung :
4 Umur : (Masih Hidup/Sudah Meninggal) Tahun
5 Pendidikan Tertinggi : Ayah Ibu
1. MI/SD 3. MA/SLTA 5. Akademis/Diploma 7. Magister (S-2)
2. MTs/SLTP 4. Pesantren 6. Sarjana (S-1) 8. Doktoral (S-3)
6 Pekerjan Utama : Ayah Ibu
1. Guru/Dosen 4. Pesantren 7. Profesional
2. Pegawai Negeri 5. Petani/Nelayan 8. Pensiunan
3. Pegawai Swasta 6. TNI/Polisi 9. Lainnya : …………………
Spesifikasi Ayah : ___________________________________________________________
Spesifikasi Ibu : ___________________________________________________________
7 Jabatan/Pangkat : Ayah Ibu
1. Direktur/Pimpinan 3. Staf 5. Karyawan Buasa
2. Manajer 4. Pemilik 6. Lainnya : …………………
8 Pendapatan Perbulan : Ayah Ibu
1. < Rp 700.000,00 4. Rp 2.000.000,00 s/d 2.500.000,00
2. Rp 1.000.000,00 s/d 1.500.000,00 5. Rp 2.500.000,00 s/d 3.000.000,00
3. Rp 1.500.000,00 s/d 2.000.000,00 6. > Rp 3.000.000,00
9 Aktifitas Sosial Keagamaan : Ayah Ibu
1. Pengurus Pesantren 4. Pengurus Masjid/Mushalla
2. Pengurus Madrasah/TPQ 5. Organisasi Massa Keagamaan/Lembaga Dakwah
3. Pengurus Pengajian 6. Mubaligh/Mubalighah
10 Aktifitas Sosial Politik Ayah :
11 Aktifitas Sosial Politik Ibu :
12 Alamat Lengkap :

Kode Pos
Telp. Rumah :
Telp. Kantor :
HP :

YANG MEMBIAYAI
(Diisi lengkap dan jelas dengan menggunakan huruf kapital)
1 Nama Lengkap :
2 Hubungan Keluarga :
3 Pekerjaan Utama :
1. Guru/Dosen 4. Pesantren 7. Profesional
2. Pegawai Negeri 5. Petani/Nelayan 8. Pensiunan
3. Pegawai Swasta 6. TNI/Polisi 9. Lainnya : …………………
Spesifikasi : ___________________________________________________________
4 Alamat Lengkap :

Kode Pos
Telp. Rumah :
Telp. Kantor :
HP :
5 Alamat Surat : Ke Alamat Orang tua Ke Alamat yang membiayai/Wali
6 Keluarga yang sedang belajar di Pesantren Darunnajah Cipining
No Nama L/P Hubungan Keluarga Kelas Tingkat

Lampirkan : Bogor, ……………………… 20 ….


1. Foto Copy Raport Terakhir 2 Lembar (dilegalisir) Penulis Data
2. Foto Copy Nilai UAN/UAM 2 Lembar (dilegalisir)
3. Foto Copy Ijazah terakhir 4 Lembar (dilegalisir)
4. Surat Keterangan Dokter
( ________________________ )
0856 6445 6310
0856 7624 377

…..

____
____

____