FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

PESANTREN DARUNNAJAH 2 CIPINING
Jl Argapura Kotak Pos 1 Jasinga Bogor 16670 Jawa Barat Telp : +6285 676 24377, +6285 6644 56310 Website : www.darunnajah-cipining.com, Email Sekretaris: trendarunnajah@yahoo.com Email Panitia Murid Baru : ppmbdarunnajahcipining@yahoo.com Tahun Pelajaran : 20 …. / 20 …
MENDAFTAR UNTUK TK MI ASRAMA : MTs :

SMP Asrama Kampus I Asrama Kampus II Non Asrama

INTENSIF

MA

SMK

Tahfidzul Qur'an

IDENTITAS CALON SANTRI (Diisi lengkap dan jelas dengan menggunakan huruf kapital) 1 a. Nama Lengkap : b. Nama Panggilan 2 Jenis Kelamin 3 Tempat/Tanggal Lahir 4 Suku/Bangsa b. Jumlah Saudara Tiri 6 Asal Sekolah/Madrasah a. Nomor STTB b. Tgl/Bln/Thn Tamat c. Nama Sekolah d. Alamat Sekolah e. Telp Sekolah 7 Mendaftar Untuk Kelas 8 Informasi Pesantren : : : : Laki-laki Laki-laki SD MI SMP Perempuan Perempuan MTs SLTA (Swasta/Negri) : : : : : : : : : Kelas I Saudara/Family Brosur IDENTITAS ORANGTUA CALON SANTRI (Diisi lengkap dan jelas dengan menggunakan huruf kapital) 1 Nama Ayah Kandung : 2 Umur 3 Nama Ibu Kandung 4 Umur 5 Pendidikan Tertinggi : : : : (Masih Hidup/Sudah Meninggal) Ayah 1. MI/SD 2. MTs/SLTP 6 Pekerjan Utama : Ayah 3. MA/SLTA 4. Pesantren Ibu Ibu 5. Akademis/Diploma 6. Sarjana (S-1) 7. Magister (S-2) 8. Doktoral (S-3) Tahun (Masih Hidup/Sudah Meninggal) Tahun Kelas II Kunjungan Acara-acara Kelas III Internet/Web Lainnya : ………………….. dd/mm/yyyy Laki-laki Perempuan dd/mm/yyyy

5 a. Jumlah Saudara Kandung :

1. Guru/Dosen 4. Pesantren 7. Profesional 2. Pegawai Negeri 5. Petani/Nelayan 8. Pensiunan 3. Pegawai Swasta 6. TNI/Polisi 9. Lainnya : ………………… Spesifikasi Ayah : ___________________________________________________________

Spesifikasi Ibu 7 Jabatan/Pangkat : Ayah : ___________________________________________________________ Ibu 3.500. TNI/Polisi 9.000.500. Foto Copy Nilai UAN/UAM 2 Lembar 2 Lembar (dilegalisir) (dilegalisir) Bogor. Pemilik Ibu 4.000. Kantor : HP : YANG MEMBIAYAI (Diisi lengkap dan jelas dengan menggunakan huruf kapital) 1 Nama Lengkap : 2 Hubungan Keluarga 3 Pekerjaan Utama : : 1. Manajer 8 Pendapatan Perbulan : Ayah 1. Penulis Data . Foto Copy Raport Terakhir 2. Karyawan Buasa 6. ……………………… 20 …. Pengurus Masjid/Mushalla 5.00 s/d 1.00 s/d 2.000. Rumah : Telp.00 4. Rp 1.000.000.00 6.00 5. > Rp 3.00 s/d 2. Petani/Nelayan 8. Pegawai Negeri 5. Organisasi Massa Keagamaan/Lembaga Dakwah 6.000. < Rp 700. Pensiunan 3.00 2.000. Direktur/Pimpinan 2.000.500. Kantor : HP 5 Alamat Surat No : Nama : Ke Alamat Orang tua L/P Ke Alamat yang membiayai/Wali Hubungan Keluarga Kelas Tingkat 6 Keluarga yang sedang belajar di Pesantren Darunnajah Cipining Lampirkan : 1. Guru/Dosen 4.500. Lainnya : ………………… Spesifikasi : ___________________________________________________________ 4 Alamat Lengkap : Kode Pos Telp. Rp 2. Lainnya : ………………… 1.000. Rp 2.00 s/d 3.00 9 Aktifitas Sosial Keagamaan : Ayah 1. Profesional 2. Mubaligh/Mubalighah 5.000. Pengurus Pesantren 2.000. Pengurus Pengajian 10 Aktifitas Sosial Politik Ayah 11 Aktifitas Sosial Politik Ibu 12 Alamat Lengkap : : : Ibu Kode Pos Telp. Staf 4.000.00 3. Pengurus Madrasah/TPQ 3. Rumah : Telp.000. Pegawai Swasta 6. Rp 1.000. Pesantren 7.000.

Foto Copy Ijazah terakhir 4. Surat Keterangan Dokter 4 Lembar (dilegalisir) ( ________________________ ) .3.

.0856 6445 6310 0856 7624 377 …. ____ .

____ ____ .