Hubungan Hipertensi dan Diabetes Melitus terhadap Gagal Ginjal Kronik

Poste by ackogtg pada Mei 27, 2009

Ditulis oleh Carko Budiyanto

Hubungan Hipertensi dan Diabetes Melitus terhadap Gagal Ginjal Kronik

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Gagal ginjal kronik merupakan keadaan klinis kerusakan ginjal yang progresif dan
irreversibel yang berasal dari berbagai penyebab. Gagal ginjal kronik terjadi setelah
berbagai macam penyakit yang merusak massa nefron ginjal. Bila proses penyakit
tidak dihambat, maka pada semua kasus seluruh nefron akhirnya hancur dan
diganti dengan jaringan parut. Meskipun penyebabnya banyak, gambaran klinis
gaGal ginjal kronik sangat mirip satu dengan yang lain (Price dan Wilson, 2006).

Berdasarkan data US Renal Data System tahun 2000, diabetes dan hipertensi
bertanggung jawab terhadap proporsi ESRD yang paling besar, terhitung secara
berturut-turut sebesar 34% dan 21% dari total kasus. Sedangkan pada tahun 1967,
glomerulunefritis kronik dan pielonefritis kronik merupakan penyebab dari dua
pertiga kasus ESRD (Price dan Wilson, 2006). Melihat hal tersebut, penting untuk
mengetahui hubungan antara diabetes dan hipertensi terhadap gagal
ginjal,sehingga kejadian gagal ginjal dapat dikurangi.

B. Definisi Masalah

Seorang laki-laki berusia 60 tahun memiliki keluhan utama badan lemas, kadang
berkunang-kunang, dan sering mual sejak 1 bulan.

Riwayat penyakit dahulu : pasien menderita diabetes melitus sejak 4 tahun lalu,
berobat tidak teratur; pasien sering mengeluh nyeri pinggang kiri sejak 2 tahun lalu;
sejak 1 tahun lalu BAK sering mengejan, rasa tidak puas setelah BAK, BAK 4-5 gelas
perhari.

Pemeriksaan fisik : tensi 170/100 mmHg, nadi 110 /menit, napas 24 /menit, suhu
36,7 C

Pemeriksaan laboratorium : Hb 8,2 g/dl, lekosit 5400 /ul, trombosit 150.000 /ul,
ureum 150 mg/dl, kreatinin 8,4 g/dl, kalium 6,5 mmol/L, asidosis metabolik.

C. Tujuan Penulisan

Dengan tulisan ini diharapkan mahasiswa mampu mengenali penyakit gagal ginjal
kronik dan beberapa penyebabnya.
D. HipOtesis

Pasien di atas kemungkinan menderita gagal ginjal kronik dengan faktor penyebab
diabetes melitus dan hipertensi.

Anatomi dan Fisiologi Ginjal

Ren (ginjal) berjumlah sepasang terletak di bagian dorsal abdomen, di kanan dan
kiri columna vertebralis, ditutupi peritoneum dan dikelilingi oleh jaringan pengikat
dan lemak. Bentuk ren menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke
medial. Pada sisi ini terdapat hilus renalis tempat masuk atau keluarnya pembuluh
darah, sistem limfatik, sistem saraf, dan ureter. Besar dan berat ren sangat
bervariasi, tergantung jenis kelamin, umur serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang
lain (Budianto, 2005).

Ren dibagi menjadi 2 bagian, yaitu cortex renalis dan medulla renalis. Di dalam
cortex terdapat pars convulata dan pars radiata sedangkan di dalam medula
terdapat piramys dan collumna renalis bertini. Pars convulata berisi korp. Maslphigi
Renalis, tub. Kontortus proksimal, tub. Kontrotus distal, Arkus Tubulus Kolektivus.
Pars radiata terdiri dari dari Tub. Rektus Proksimal, Segmen tebal lengkung Henle,
Tub. Kolektivus.

Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ren yang terdiri dari kapsula bowman
yang mengitari rumbai kapiler glomerulus, tubulus contortus proximal, lengkung
henle, dan tubulus contortus distal yang mengosongkan diri ke ductus collectivus.
Darah yang membawa sisa-sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi di dalam
glomeruli kemudian di tubuli renalis zat yang masih diperlukan tubuh mengalami
reabsorbsi dan zat-zat hasil sisa metabolisme tubuh mengalami sekresi bersama air
membentuk urin. Kemudian urin ditampung di ductus collectivus yang selanjutnya
akan disalurkan ke pappila bellini, lalu masuk calyx minor, calyx mayor, pelvis
renalis dan akhirnya masuk ureter untuk disalurkan ke vesika urinaria (Budianto,
2005; Purnomo, 2008).

Selain berfungsi sebagai filtrasi, reabsorbsi, dan sekresi sisa metabolisme, ginjal
juga memiliki peran mensintesis dan mengaktifkan hormon. Renin dihasilkan sel JG
berperan penting dalam pengaturan tekanan darah. Eritropoietin berfungsi
merangsang produksi eritrosit oleh sumsum tulang. 1,25-dihidroksivitamin D3
merupakan hidroksilasi akhir vitamin D. Prostaglandin sebagai vasodilator untuk
melindungi iskemik ginjal (Guyton,1997; Ganong, 1998).

Diabetes Melitus

Definisi
Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme berupa hilangnya toleransi
glukosa.

Klasifikasi

Diabetes melitus disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. Pada
diabetes tipe I atau Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM) terdapat defisiensi
insulin absolut yang disebabkan oleh autoimun atau idiopatik. Sedangkan diabetes
tipe II atau Non Insulin Dependent Diabetes melitus (NIDDM), defisiensi insulin
bersifat relatif dengan kadar insulin serum kadang biasanya normal atau mungkin
bahkan meningkat, yang disebabkan kelainan dalam pengikatan insulin pada
reseptor. Kelainan ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah reseptor atau
akibat ketidaknormalan reseptor insulin intrinsik. Selain tipe I dan tipe II, masih ada
lagi jenis lain dari diabetes seperti MODY, defek genetik kerja insulin, penyakit
eksokrin pankreas, endokrinopati, karena obat, infeksi, antibodi insulin, gestasional
Dm (Mansyoer, 2007; Tjokronegoro, 2002).

Gambaran klinis

Manifestasi klinis dikaitkan dengan konsekuensi metabolik defisiensi insulin.

Diagnosis awal dengan gejala khas berupa polifagia, poliuria, polidipsia, lemas,
berat badan turun tanpa sebab yang jelas. Gejala lain yang mungkin dikeluhkan
pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur, impotensi, pruritas vulva pada wanita
(Mansyoer, 2007).

Diagnosis

Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu
>200 mg/dl, glukosa darah puasa >126 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan
diagnosis DM. Untuk diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya
diperiksa glukosa darah 2 jam setelah beban glukosa. Sekurang-kurangnya
diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk konfirmasi diagnosis DM
pada hari yang lain atau Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) yang abnormal.
Konfirmasi tidak diperlukan pada keadaan khas hiperglikemia dengan
dekompensasi metabolik akut, seperti ketoasidosis, berat badan yang menurun
cepat, dll. ((Mansyoer, 2007; Hadley, 2000).

Hipertensi

Definisi

Sampai saat ini tidak ada kesatuan pendapat mengenai definisi hipertensi. Menurut
JNC hipertensi terjadi apabila tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg (Tagor, 2003).

Etiologi

Selama ini dikenal 2 jenis hipertensi, yaitu hipertensi primer yang penyebabnya
tidak diketahui mencakup 90% dari kasus hipertensi, dan hipertensi sekunder yang
penyebabnya diketahui. Penyakit yang dapat menyebabkan hipertensi antara lain
penyakit ginjal, penyakit endokrin, sters akut, obat-obatan, kelainan neurologi, dan
lain-lain (Joesoef, 2003; Tagor, 2003).
Gambaran klinis

Hipertensi baru menimbulkan gejala apabila sudah menimbulkan kelainan pada

organ tertentu dalam tubuh. Hipertensi didiagnosis dengan pengukuran tekanan
darah.

KompliKasi

Beberapa komplikasi yang terjadi anatara lain :

1. retinopati hipertensif

2. penyakit kardiovaskular

3. penyakit serebrovaskular

4. penyakit ginjal seperti nefrosklerosis (Joesoef, 2003; Tagor, 2003).

Gagal Ginjal Kronik

Definisi

Gagal ginjal ditandai oleh ketidakmampuan ginjal mempertahankan fungsi

normalnya untuk mempertahankan volum dan komposisi cairan tubuh dalam
keadaan asupan makanan normal. Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai
macam penyakit yang merusak massa nefron (Chandrasoma, 2006; Price dan
Wilson, 2006).

Etiologi

Penyebab gagal ginjal kronik tersering dibagi menjadi 8 kelas :

1. infeksi tubulointerstisial : pielonefritis kronik

2. peradangan : glomerulunefritis

3. hipertensi : nefrosklerosis, stenosis arteri renalis

4. gangguan jaringan ikat : LSE, sklerosis sistemik

5. kongenital : penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal

6. metobloki : diabetes melitus, gout, dll

7. nefropati toksik : nefropati timah

8. nefropati obstruktif : batu ginjal, hiperplasi prostat, tumor (Reilly, 2005)

Patofisiologi dan Gambaran Klinis

Berdasar hipotesis Bricker, bila nefron terserang penyakit, maka seluruh unitnya
akan hancur, namun sisa nefron yang masih utuh tetap bekerja normal. Dari
hipotesis ini fatofisiologi gagal ginjal kronis dapat diuraikan.
Perjalanan klinis umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi 3 stadium.
Stadium pertama disebut penurunan cadangan ginjal. Selama stadium ini kreatinin
serum dan kadar BUN masih normal, dan pasien asimtomatik. Penurunan jumlah
nefron yang normal masih dapat dikompensasi oleh nefron yang lain yang masih
utuh. Sisa nefron tersebut mengalami hipertrofi dalam usahanya untuk
melaksanakan seluruh beban kerja ginjal. Terjadi peningkatan kecepatan filtrasi,
beban zat terlarut dan reabsorbsi tubulus dalam setiap nefron meskipun GFR untuk
seluruh massa nefron turun di bawah normal.

Stadium kedua disebut stadium insufisiensi ginjal. Pada stadium ini sudah terjadi
kerusakan nefron lebih dari 75%. Pada tahap ini kadar BUN baru mulai meningkat,
kadar kreatinin serum juga mulai meningkat, azotemia biasanya ringan. Fleksibilitas
baik ekskresi maupunnkonservasi zat terlarut dan air menjadi berkurang. Hilangnya
kemampuan mengencerkan dan memekatkan urin menyebabkan berat jenis urin
tetap 1,010 dan merupakan penyebab gejala poliuria dan nokturia.

Stadium ketiga disebut stadium akhir atau uremia. ESRD terjadi apabila sekitar 90%
dari massa nefron telah hancur. Nilai GFR hanya 10% dari normal. Pada keadaan ini
kreatinin dan kadar BUN akan meningkat dengan sangat mencolok. Pasien mulai
merasakan gejala-gejala yang cukup parah. Pasien menjadi oligourik karena
kegagalan glomerulus.

Pada stadium akhir (sindrom uremik) terjadi kompleks gejala yang berkaitan
dengan retensi metabolit nitrogen. Dua kelompok gejala klinis dapat terjadi pada
sindrom uremik. Pertama, gangguan fungsi pengaturan dan ekskresi, kelainan
volum cairan dan elektrolit, ketidakseimbangan asam basa, retensi metabolit
nitrogen dan metabolit lainnya, serta anemia yang disebabkan oleh defisiensi
sekresi ginjal. Kedua, timbul gejala yang merupakan gabungan kelainan
kardiovaskular, neuromuskular, saluran cerna, dan kelainan lainnya (Price dan
Wilson, 2006).

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium darah : BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat), Hematologi (Hb,
trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan protein dan immunoglobulin)
Pemeriksaan Urin : Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein, sedimen,
SDM, keton, SDP, TKK/CCT

Pemeriksaan EKG

Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia, dan
gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)

Pemeriksaan USG

Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal,
anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostate

Pemeriksaan Radiologi
Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal Aretriografi
dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen dada, pemeriksaan
rontgen tulang, foto polos abdomen

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan terhadap gagal ginjal meliputi :

Restriksi konsumsi cairan, protein, dan fosfat.

Obat-obatan : diuretik untuk meningkatkan urinasi; alumunium hidroksida untuk

terapi hiperfosfatemia; anti hipertensi untuk terapi hipertensi serta diberi obat yang
dapat menstimulasi produksi RBC seperti epoetin alfa bila terjadi anemia.

Dialisis

Transplantasi ginjal (Ners, 2007)

PEMBAHASAN

Pada kasus di atas didapatkan seorang laki-laki berumur 60 tahun memiliki keluhan
utama badan terasa lemas, kadang berkunang-kunang, dan sering mual. Keluhan
pasien tersebut masih sangat umum dan belum bisa ditentukan penyebabnya.
Berdasar anamnesis, paisen kesulitan buang air kecil (BAK) dan menderita DM sejak
4 tahun lalu dan tidak berobat dengan teratur. Dari keterangan ini, maka alur
berpikir menjadi terfokus pada fungsi ginjal.

Berikut ini tabel yang menyajikan tentang pemeriksaan fisik dan laboratorium
pasien :

Variabel

Nilai Normal

Hasil Pemeriksaan

Interpretasi

Tekanan darah Normal < 120/80 mmHg, prehipertensi 120-139/80-89 mmHg,

hipertensi >139/89 mmHg 170/100 mmHg Hipertensi

Frekuensi nadi 60-100 /menit 110 /menit Takikardi

Frekuensi napas 16-20 /menit24 /menit Takipneu

Suhu 36,5-37,5 C 36,7 CNormal

Hemoglobin Laki-laki 13-18 g/dl 8,2 g/dl Anemia

Lekosit 4500-11000 /cc 5400 /cc Normal

Trombosit 150.000-350.000 150.000 Normal

Ureum Laki-laki 10-38 mg/dl 150 mg/dl Uremia

Kreatinin Laki-laki 0,6-1,3 mg/dl 8,4 mg/dl Meningkat

Kalium 3,5-5,2 meq/l 6,5 meq/l Hiperkalemia

Keasaman darah pH 7,35-7,45< 7,35 Asidosis metabolik

Dari tabel di atas, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami uremia, peningkatan
kreatinin plasma, hiperkalemia, takikardi, takipneu, hipertensi, anemia, dan asidosis
metabolik. Hasil ini menunjukan telah terjadi kelainan fungsi ginjal atau gagal ginjal
stadium uremia (akhir).

Pada gagal ginjal, gangguan kemampuan ginjal mengekskresi ion H dan

mereabsorbsi bikarbonat, mengakibatkan peningkatan jumlah ion H dalam tubuh
dan penurunan bikarbonat. Keadaan ini menyebabkan asidosis metabolik. Agaknya
gejala anoreksia, mual, dan lemas yang ditemukan pada pasien uremia, sebagian
disebabkan oleh asidosis. Salah satu gejala yang sudah jelas akibat asidosis adalah
takipneu atau pernapasan kussmaul. Pernapasan kussmaul adalah pernapasan
yang dalam dan berat dalam rangka kompensasi tubuh terhadap asidosis dengan
membuang CO2.

Lemas dapat pula disebabkan oleh anemia yang diderita pasien, begitu pula dengan
mata berkunang-kunang. Anemia normositik dan normokromik yang khas selalu
terjadi pada sindrom uremik. Hal ini diakibatkan defisiensi produksi eritropoietin
pada nefron yang mengalami kerusakan. Sedangkan anoreksia dan mual bisa pula
disebabkan oleh keracunan ureum yang tingi dalam tubuh. Hipokalemia akan
muncul pada gagal ginjal kronik dini yang menyertai poliuria, sedangkan pada gagal
ginjal kronik tahap akhir, oligouria menyebabkan hiperkalemia.

Dikatakan bahwa pasien menderita DM sejak 4 tahun yang lalu dan riwayat
hipertensi tidak diketahui. Kemungkinan gagal ginjal kronik yang dialami pasien
disebabkan komplikasi DM dan atau hipertensi. Apalagi pasien berobat tidak
teratur.

DM yang tidak terkontrol merupakan salah satu faktor terjadinya nefropati

diabetikum. Telah diperkirakan bahwa 35-40% pasien DM tipe 1 akan berkembang
menjadi gagal ginjal kronik dalam waktu 15-25 tahun setelah awitan diabetes.
Sedang DM tipe 2 lebih sedikit. DM menyerang struktur dan fungsi ginjal dalam
berbagai bentuk dan dapat dibagi menjadi 5 stadium.

Stadium 1, bila kadar gula tidak terkontrol, maka glukosa akan dikeluarkan lewat
ginjal secara berlebihan. Keadaan ini membuat ginjal hipertrofi dan hiperfiltrasi.
Pasien akan mengalami poliuria. Perubahan ini diyakini dapat menyebabkan
glomerulusklerosis fokal, terdiri dari penebalan difus matriks mesangeal dengan
bahan eosinofilik disertai penebalan membran basalin kapiler. Bila penebalan
semaklin meningkat dan GFR juga semakin meningkat, maka masuk ke stadium 2.

Pada stadium 3, glomerulus dan tubulus sudah mengalami beberapa kerusakan.

Tanda khas stadium ini adalah mikroalbuminuria yang menetap, dan terjadi
hipertensi. Stadium 4, ditandai dengan proteinuria dan penurunan GFR. Retinopati
dan hipertensi hampir selalu ditemui. Stadium 5, adalah stadium akhir, ditandai
dengan peningkatan BUN dan kreatinin plasma disebabkan oleh penurunan GFR
yang cepat.

Penyebab lain gagal ginjal pada pasien adalah hipertensi. Namun, penyebab ini
tidak bisa ditetapkan pada pasien karena riwayat hipertensi tidak diketahui. Dan
telah diketahui bahwa hipertensi dan gagal ginjal membentuk suatu lingkaran
setan. Hipertensi dapat menyebabkan gagal ginjal, sebaliknya gagal ginjal kronik
dapat menimbulkan hipertensi. Karena alasan inilah, terkadang seorang ahli
nefrologi kadang mengalami kesulitan dalam menentukan mana yang primer.

Hipertensi yang berlangsung lama dapat mengakibatkan perubahan struktur pada

arteriol di seluruh tubuh, ditandai dengan fibrosis dan hialinisasi dinding pembuluh
darah. Organ sasaran utama adalah jantung, otak, ginjal, dan mata. Pada ginjal,
arteriosklerosis akibat hipertensi lama menyebabkan nefrosklerosis. Gangguan ini
merupakan akibat langsung iskemia karena penyempitan lumen pembuluh darah
intrarenal. Penyumbatan arteri dan arteriol akan menyebabkan kerusakan
glomerulus dan atrofi tubulus, sehingga seluruh nefron rusak. Terjadilah gagal ginjal
kronik.

Gagal ginjal kronik sendiri sering menimbulkan hipertensi. Sekitar 90% hipertensi
bergantung pada volume dan berkaitan dengan retensi air dan natrium, sementara
< 10% bergantung pada renin.

Tekanan darah adalah hasil perkalian dari curah jantung dengan tahanan perifer.
Pada gagal ginjal, volum cairan tubuh meningkat sehingga meningkatkan curah
jantung. Keadaan ini meningkatkan tekanan darah. Selain itu, kerusakan nefron
akan memacu sekresi renin yang akan mempengaruhi tahanan perifer sehingga
semakin meningkat.

PENUTUP

KESIMPULAN

Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ren yang terdiri dari kapsula bowman
yang mengitari rumbai kapiler glomerulus, tubulus contortus proximal, lengkung
henle, dan tubulus contortus distal yang mengosongkan diri ke ductus collectivus.
Darah yang membawa sisa-sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi di dalam
glomeruli kemudian di tubuli renalis zat yang masih diperlukan tubuh mengalami
reabsorbsi dan zat-zat hasil sisa metabolisme tubuh mengalami sekresi bersama air
membentuk urin.

Pasien di atas mengalami uremia, peningkatan kreatinin plasma, hiperkalemia,

takikardi, takipneu, hipertensi, anemia, dan asidosis metabolik. Hasil ini
menunjukan telah terjadi kelainan fungsi ginjal atau gagal ginjal stadium uremia
(akhir).

Pasien menderita DM sejak 4 tahun yang lalu dan riwayat hipertensi tidak diketahui.
Kemungkinan gagal ginjal kronik yang dialami pasien disebabkan komplikasi DM
dan atau hipertensi. Apalagi pasien berobat tidak teratur. DM yang tidak terkontrol
merupakan salah satu faktor terjadinya nefropati diabetikum.

Dan telah diketahui bahwa hipertensi dan gagal ginjal membentuk suatu lingkaran
setan. Hipertensi dapat menyebabkan gagal ginjal, sebaliknya gagal ginjal kronik
dapat menimbulkan hipertensi. Karena alasan inilah, terkadang seorang ahli
nefrologi kadang mengalami kesulitan dalam menentukan mana yang primer.

SARAN

Setiap orang yang dinyatakan menderita DM sebaiknya berobat secara teratur dan
senantiasa menjaga kadar glukosa pada ambang normal. Bila hal tersebut tidak
dapat dilakukan, dapat menimbulkan berbagai komplikasi, seperti gagal ginjal.
Begitu pula orang yang memiliki tekanan darah tinggi, sebaiknya merubah pola
hidup menjadi lebih sehat.

DAFTAR PUSTAKA

Budianto, Anang. 2005. Guidance to Anatomy II. Surakarta : Keluarga Besar Asisten
Anatomi FKUNS.
Chandrasoma dan Taylor. 2006. Ringkasan Patologi Anatomi. Ed: ke-2. Jakarta :
EGC.

Ganong, William F. 1998. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 17th . Jakarta: EGC

Guyton, AC dan Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed: ke-9 . Jakarta: EGC.

Hadley, Mac E. 2000. Endocrinology. 5th . New Jersey: Prentice Hall, inc

Joesoef dan Setianto. 2003. Hipertensi Sekunder. Dalam : Buku Ajar Kardiologi.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

7. Mansjoer, Arif, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Edisi 3. Jakarta:
Media Aesculapius FKUI.

Ners. 2007. Laporan Pendahuluan Gagal Ginjal Kronis.

http://arsip.info/kesehatan/pencegahan/penyakit/gagal/ginjal/08_06_03_170045.htm
l

Pierce dan Neil. 2007. At a Glance Ilmu Bedah. Ed : 3. Jakarta : Penerbit Erlangga.

Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed: Ke-6.
Jakarta: EGC.

Purnomo, Basuki. 2008. Dasar-Dasar Urologi. Jakarta : CV Sagung Seto.

Reilly dan Paerazella. 2005. Nephrology in 30 Days. Singapore : Mc Graw Hill

Education Asia

13. Tjokronegoro, Arjatmo, dkk. 2002. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. Edisi 3.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Tagor. 2003. Hipertensi Esensial. Dalam : Buku Ajar Kardiologi. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI.