SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA

BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ANIM
NIM : 409230003
Program Studi : Nondik
Jurusan : Matematika
Fakultas : MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima bantuan dari pihak lain.
Apabila Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar maka saya akan bertanggungjawab
atas kerugian yang ditimbulkannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat sebagai bahan kelengkapan administrasi
permohonan mendapatkan beasiswa.

Diketahui Medan, 11 Februari 2010

Pembantu Rektor III Yang membuat pernyataan,

Drs.Biner Ambarita, M.Pd ANIM

NIP.195705151984031004 NIM.409230003
 SURAT PERMOHONAN MENJADI CALON PENERIMA
BEASISWA 2010

Medan, 11 Februari 2010

Nomor : Kepada Yth. Bapak Rektor Unimed
Lamp : 1 (satu) berkas rangkap 2 di
Hal : Permohonan mendapatkan Beasiswa Medan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ANIM
Nim : 409230003
Program Studi : Nondik
Jurusan : Matematika
Fakultas : MIPA
Jenis kelamin : Perempuan

datang mengajukan permohonan untuk mendapatkan beasiswa BBM

dengan melampirkan berkas masing- masing rangkap 2 (dua) sbb:

1. Fotocopy KTM / Mahasiswa Reguler

2. Fotocopy Kwitansi semester terakhir
3. Fotocopy KHS semester terakhir dengan IPK
4. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan/ Kepala Desa
5. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa lain, dikeluarkan oleh
Pembantu Rektor III
6. Fotocopy Kartu Keluarga
7. Fotocopy Buku Rekening BNI
8. Draft Proposal PKM

Demikian permohonan ini di sampaikan, dan atas perhatian dan bantuan

bapak rektor, diucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon :

ANIM
NIM.409230003
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA
BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Dwita Febrina Pinem
NIM : 409230013
Program Studi : Nondik
Jurusan : Matematika
Fakultas : MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima bantuan dari pihak lain.
Apabila Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar maka saya akan bertanggungjawab
atas kerugian yang ditimbulkannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat sebagai bahan kelengkapan administrasi
permohonan mendapatkan beasiswa.

Diketahui Medan, 11 Februari 2010

Pembantu Rektor III Yang membuat pernyataan,

Drs.Biner Ambarita, M.Pd Dwita Febrina Pinem

NIP.19570515198403100 NIM.409230010
 SURAT PERMOHONAN MENJADI CALON PENERIMA
BEASISWA 2010

Medan, 11 Februari 2010

Nomor : Kepada Yth. Bapak Rektor Unimed
Lamp : 1 (satu) berkas rangkap 2 di
Hal : Permohonan mendapatkan Beasiswa Medan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dwita Febrina Pinem
Nim : 409230013
Program Studi : Nondik
Jurusan : Matematika
Fakultas : MIPA
Jenis kelamin : Laki-laki

datang mengajukan permohonan untuk mendapatkan beasiswa BBM

dengan melampirkan berkas masing- masing rangkap 2 (dua) sbb:

9. Fotocopy KTM / Mahasiswa Reguler

10. Fotocopy Kwitansi semester terakhir
11. Fotocopy KHS semester terakhir dengan IPK
12. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan/ Kepala Desa
13. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa lain, dikeluarkan oleh
Pembantu Rektor III
14. Fotocopy Kartu Keluarga
15. Fotocopy Buku Rekening BNI
16. Draft Proposal PKM

Demikian permohonan ini di sampaikan, dan atas perhatian dan bantuan

bapak rektor, diucapkan terimakasih.
Hormat Saya,
Pemohon :

Dwita Febrina Pinem

NIM.409230013