P. 1
TUMOR PARU

TUMOR PARU

|Views: 575|Likes:
Dipublikasikan oleh nanalutju

More info:

Published by: nanalutju on Mar 28, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/17/2013

pdf

text

original

Modul 8esplrasl

CSCL Comprehenslve 8elnforcer 2007



425
TUMOR PARU
DeIinisi
Merupakan pertumbuhan ganas primer dari iaringan paru
Jaringan paru yang mengalami keganasan:
Mukosa bronkus:
Sel epitel
Sel membrane basalis
Sel keleniar bronkus
Mukosa bronkiolus
Sel alveolus
Jaringan paru lainnya

2 tiologi
tiologi belum diketahui secara pasti , tapi paparan atau inhalasi berkepaniangan suatu
zat yg ebrsiIat karsinogenik merupakan Iactor penyebab utama
Factor yang mempengaruhi:
Merokok (baik perokok aktiI maupun perokok pasiI)
Diperkirakan terdapat metabolit dalam asap rokok yg bersiIat karsinogen
terhadap organ tubuh tersebut Diduga vinyl chloride dan benzo(a)pyrene
merupakan zat pemicu
Bahaya industry
sbesbanyak digunakan diindustri bangunan
Pekeria berisiko terkena kali lebih tinggi dibandingkan masayarakat
umum
Mesotelioma iinak local/ganas diIus dari pleura adalah tumor langka yang
secara spesiIik berkaitan dengan paianan terhadap asbes
Modul 8esplrasl
CSCL Comprehenslve 8elnforcer 2007



426
&ranium, kromat, arsen (misal: insektisida yang digunakan untuk
pertanian), besi dan oksida besi
Polusi udara
Berbagai karsinogen telah diidentiIikasi dalam atmosIer, termasuk sulIur, emisi
kendaraan bermotor dan polutan dari pengolahan dan pabrik Bukti-bukti
menuniukan bahwa insiden kanker paru lebih besar teriadi pada daerah perkotaan
sebagai akibat penumpukan palutan dan emisi kendaraan bermotor
Teori Onkogenesis: 'Teriadinya kanker paru didasari oleh tampilnya gen supresor
tumor dalam genom (onkogen) danya insiator mengubah gen suppressor tumor
dengan cara menghilangkan (delasi/ del) atau penyisipan (insersi/ ins) sebagian
susunan pasangan basanya, tampilnya gen erbB dan atu neu/ erbB2 berperan
dalam anti apoptosis (mekanisme sel untuk mati secara alamiah-Programmed cell
death) Perubahan tampilan gen kasus ini menyebabkan sel sasaran dalam hal ini
sel paru berubah meniadi sel kanker dengan siIat pertumbuhan yang autonom¨
Faktor lain : makanan & kecenderungan Iamilial
Perokok yang makanannya rendah vitamin memiliki risiko yang lebih
besar untuk meniadi kanker paru
nggota keluarga pasien kanker paru berisiko lebih besar terkena penyakit
ini

3 lasiIikasi
Secara patologi, untuk menentukan terapi:
a) anker paru sel kecil (small cell lung cancer, SCLC)
Ditangani dengan kemoterapi, dengan atau tanpa radiasi
b) anker paru sel tidak kecil (non small cell lung cancer, NSCLC)
Termasuk didalmmya adalah epidermoid, adenokarsinoma, tipe-tipe sel
besar/campuran dari ketiganya
Diagnosis terlokalisasi, diatasi dengan reseksi bedah
Modul 8esplrasl
CSCL Comprehenslve 8elnforcer 2007



427
Secara histology:
arsinoma sel skuamosa (epidermoid) (3)
Paling sering ditemukan; berasal dari permukaan epitel bronkus
Perubahan epitel termasuk metaplasia/dysplasia akibat merokok iangka
paniang,secara khas mendahului timbulnya tumor
Biasanya terletak disentral disekitar hilus & menoniol kedalam bronki
besar
Diameter tumor iarang melampaui beberapa cm & cenderung menyebar
secara langsung ke keleniar getah bening hilus, dinding dada &
mediastinum
Sering disertai batuk &hemoptisis akibat iritasi /ulserasi, pneumonia,&
pembentukan abses akibat obstruksi & inIeksi sekunder
gak lamban dalam bermetastasis
denokarsinoma
Memperlihatkan susunan selular seperti keleniar bronkus&dapat mengandung
mucus
Timbul dibagian periIer segmen bronkus&kadang2 dapat dikaitkan dengan
iaringan parut local pada paru & Iibrosis interstisial kronik Lesi sering kali
meluas ke pembuluh darah & limIe pada stadium dini & sering bermetastasis iauh
sebelum lesi primer menyebabkan geiala2
arsinoma sel bronchial alveolar
Jarang ditemukan, berasal dari epitel alveolus & bronkiolus terminalis witan
umumnya tidak nyata, disertai tanda2 yang menyerupai pneumonia
Makroskopis :neoplasma ini mirip konsolidasi uniIorm pneumonia lobaris
Mikroskopis :tampak kelompok2 alveolus yang dibatasi oleh sel2 iernih
penghasil mucus & terdapat banyak sputum mukoid
Prognosis :buruk; kecuali kalau dilakukan pembuangan lobus yang terserang
pada saat penyakit masih dini

Modul 8esplrasl
CSCL Comprehenslve 8elnforcer 2007



428
arsinoma sel besar
dalah sel-sel ganas yang besar & berdiIerensiasi sangat buruk dengan sitoplasma
yang besar dan ukuran inti bermacam-macam
Cenderung timbul pada iaringan paru periIer, tumbuh cepat dengan penyebaran
ekstensiI&cepat ke tempat2 yang iauh
arsinoma sel kecil
Seperti tipe sel skuamosa biasanya terletak ditengah disekitar percabangan utama
bronki
Tidak seperti kanker paru lain, ienis tumor ini timbul dari sel2 kulchitsky,
komponen normal epitel bronkus
Mikroskopis :terbentuk dari sel2 kecil (sekitar 2x ukuran limIosit) dengan inti
hiperkromatik pekat&sitoplasma sedikit
Sel2 ini sering menyerupai biii oat, sehingga diberi nama karsinoma sel oat
Prognosis :paling buruk dibandingkan yang lain (sel kecil memiliki waktu
pembelahan yang tercepat)
4 Pathogenesis
#SINOM B#ONOGNI














Merokok ZaL karslnoaenlk
Plperplasla sel
basalţ
meLaplasla
squamosadlspl
asla squamosa
Ǝ karslnoma ln
slLu
Þerubahan CeneLlk
!arlnaan
neoplasLlk
1ransformasl eplLel
bronkus [lnak
ŴlnakLlvasl aen penekan Lumor dl

ŴmuLasl 1Þ33
ŴpenaakLlvan onkoaen kŴ8AS
Ŵhllananva bahan kromosom 3Þ
Ŵmukosa pernafasan menaalaml
muLaaenlsasl
Modul 8esplrasl
CSCL Comprehenslve 8elnforcer 2007



429
MSOTLIOM MLIGN

















# TSV4 (karsinogen kuat)
Mengikat & menginaktivkan regulator pertumbuhan TP53 & #B


Þeker[aan Þa[anan Asbesos
Þerlode laLen
23Ŵ40 Lahun
SeraL meneLap Ldk dlkeluarkan
ƎdlmeLabollsme
8erkumpul dl
sel mesoLel
MuLasl ť
2 aen penekan Lumor ť
p16/Cukn2A dl
kromosom ap2
Cen
neuroflbromasLoslk
2(nl2)dl kromosom
22q/2
8usaknva unA
Menahasllkan
spesles
Ckslaen reakLlf
Modul 8esplrasl
CSCL Comprehenslve 8elnforcer 2007



4J0
5 ManiIestasi linik
Pada Iase awal kebanyakan kanker paru tidak menuniukkan geiala-geiala klinis Bila
sudah menampakkan geiala berarti pasien dalam stadium laniut
Geiala dapat bersiIat:
Local (tumor tumbuh setempat):
4 Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis
4 emoptisis
4 Mengi (wheezing, stridor) karena adanya obstruksi saluran naIas
4 adang terdapat kavitas seperti abses paru
Invasi local
4 Nyeri dada local
4 Dispnea karena eIusi pleura
4 Invasi ke pericardium teriadi tamponade atau aritmia
4 Sindrom vena cava superior
4 Sindrom horner (Iacial anhidroosis, ptosis,miosis)
4 Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent
4 Sindrom pancoast, karena invasi pada plexus brakhialis dan saraI simpatis
cervikalis
Geiala penyakit metastasis
4 Pada tulang, otak, hati dan adrenal
4 LimIadenopati servikal dan supraclavikula (sering menyertai metastasis)
Sindrom paraneoplastik: terdapat pada kanker paru, dengan geiala:
Modul 8esplrasl
CSCL Comprehenslve 8elnforcer 2007



4J1
4 Sistemik : penurunan BB, anoreksia, demam
4 ematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasi
4 ipertroIi osteoartropati
4 Neurologic : dementia, ataksia, tremor, neuropati periIer
4 Neuromiopati
4 ndokrin : sekresi berlebihan hormone paratiroid (hiperkalsemia)
4 Dermatologi : eritema multiIorm, hyperkeratosis, iari tabuh
4 #enal : syndrome oI inappropriate antidiuretic hormone (SID)
simptomatik dengan kelainan radiologis
4 Sering terdapat pada perokok dengan PPO / COPD yang terdeteksi
secara radiologis
4 elainan berupa nodul soliter
PD jilid 2)
Ca bronkogenik :
Batuk geiala umum yg sering diabaikan atau dianggap sebagai akibat merokok atau
bronchitis
emoptisis
Geiala awal : mengi local & dispnea ringan akibat obstruksi bronkus
Nyeri dada dapat timbul dalam berbagai bentuk perasaan sakit atau tidak enak akibat
penyebaran neoplastik ke mediastinum
Nyeri pleuritik bila teriadi serangan sekunder pada pleura akibat penyebaran neoplastik
atau pneumonia
Modul 8esplrasl
CSCL Comprehenslve 8elnforcer 2007



4J2
Pembengkakan iari yg timbul cepat dikaitkan dg Ca bronkogenik (3 kasus NS CLC)
Geiala2 umum : anoreksia, lelah, | BB
Geiala penyebaran intratorax atau extrathorax :
CPenyebaran local tumor ke struktur mediastinum suara serak akibat terserangnya saraI
laringeus rekuren
CDisIagia keterlibatan esophagus
CPeralisis hemidiaIragma keterlibatan saraI Irenicus
CPenekanan VCS sindrom Vena cava (pelebaran vena di leher & edem pada waiah, leher
& lengan atas)
CNyeri dada atau temponade iantingnakibat penyebaran ke dinding dada atau pericardium
secara terpisah
CTumor2 yg berkembang di apex paru (tumor Pancoast) dapat melibatkan plexus
brachialis nyeri & kelemahan pada bahu dan lengan bagian yg terkena; ganglion
simpatikus dapat terkena sindrom orner unilateral (ptosis & kontriksi pupil unilateral
serta tidak adanya produksi keringat pada bag yg sama dg waiah)
ejala ekstrathorax bergantung pada tempat metastasis Struktur yg sering terserang :
GB skalenus, kel adrenalis (5), hati (3), otak (2), tulang (2), ginial (5)
$indrom paraneoplastik : berkaitan dg kanker paru
$indrom endokrin (2)
Tumor sel oat : menghasilkan hampir seluruh hormone polipeptida, seperti hormone
paratiroid (PT), hormone adrenokortikotropik (CT), atau hormone antidiuretik
(D)geiala hiperparatiroid, sindrom Cushing, sindrom ketidaktepatan sekresi D
(SID) berhubungan dg retensi cairan & hiponatremia
Modul 8esplrasl
CSCL Comprehenslve 8elnforcer 2007



4JJ
Sindrom iar ikat rangka : iari tabuh (biasanya pada NS CLC) timbul pada 3 kasus dan
osteoartropati hipertroIik (O) hingga kasus (biasanya pada adenoCa)
Geiala sistemik : anoreksia, | BB, dan kakeksia pada 3 kasus adalah sindrom
paraneoplastik yg tidak diketahui asalnya
$lvia A. Price & Lorraine M. Wilson. Patofisiologi ed 6 vol 2. EC.
6. Diagnosis
1. Anamnesis
a Tanyakan keluhan utama
b eluhan lain
c Tanyakan pekeriaan
d Penyakit yang pernah diderita
e #iwayat tumor sebelumnya
2. Pemeriksaan fisik
a Bila masih ringan maka asimtomatik
b Jika berat maka perhatikan :
i eadaan umum
simetris waiah
2 dema waiah
3 Perbesaran vena leher
4 elaianan gerakkan dada
5 Perubahan suara
6 danya tanda sindrom orner
7 Pembengkakan GB
. Pemeriksaan penunjang
Menentukan lokasi keganasan T)
a #adiologic
i Foto thoraks
ii CT scan
iii BronkograIi
Modul 8esplrasl
CSCL Comprehenslve 8elnforcer 2007



4J4
b ndoskopi
i Bronkoskopi
ii Torakoskopi
iii Mediastinokopi
Menentukan keganasan
a Sitologi
i Sputum
ii Bilasan bronkus
iii Cairan pleura
b istopatologik
i Biopsy paru transbronkial
ii Biopsy paru transtorakal
iii Biopsy paru minitorakotomi
iv Biopsy bronkus
v Biopsy mediastinal
vi Biopsy pleura
c Pemeriksaan iaringan paru

Ŵ Stadium ( LI ) menurut JCC ( dari stage -4 )
system Ior staging lung cancer, chest : 7-77, 7) :
ambaran TNM DEFN$
STT&S T&MO# P#IM#
T Tidak terbukti adanya tumor primer
Tx Ca yg tersembunyi terlihat pada sitologi bilasan bronkus, tetapi tidak
terlihat pada radiogram atau bronkoskopi
Tis Ca in situ (ditemukan sel tumor di suatu tempat & belum menyebar)
T Tumor berdiameter < 3 cm dikelilingi paru atau pleura viseralis yg normal
T2 Tumor berdiameter ~ 3 cm atau ukuran berapapun yg sudah meyerang
pleura viseralis atau mengakibatkan atelektasi yg meluas ke hilus; harus
Modul 8esplrasl
CSCL Comprehenslve 8elnforcer 2007



4J5
beriarak 2cm dari karina, tetapi tidak mengenai karina
T3 Tumor berukuran berapapun dg perluasan langsung pada dinding dada,
diaIragma, pleura mediastinalis, atau pericardium tanpa mengenai iantung,
pembuluh darah besar, trachea, esophagus, atau korpus vertebra; atau
dalam iarak 2 cm dari karina , tetapi tidak mengenai karina
T4 Tumor ukuran berapapun invasi ke mediastsinum / terdapat eIusi pleura
maligna

KETERLATAN K REONAL N)
N Tidak dapat terlihat metastasis pd GB regional
N Metastasis pd peribronkial dan/atau keleniar2 hilus ipsilateral
N2 Metastasis pd mediastinal ipsilateral atau GB subkarina
N3 Metastasis pd mediastinal atau GB hilus kontralateral; GB
skalenus atau supraklavikular ipsilateral atau kontralateral

META$TA$$ 1AUH M)
M Tidak diketahui adanya metastasis iauh
M Metastasis iauh terdapat pd tempat tertentu (missal otak)

arsinoma tersamar TX N M
Stadium TIS N M
Stadium I T,2 N MO
Stadium II T,2 N M
Stadium III T-3 N2 M
Stadium III B SM& T SM& N M
Stadium IV SM& T SM& N M
Wim de Jong, Buku iar Ilmu Bedah


Modul 8esplrasl
CSCL Comprehenslve 8elnforcer 2007



4J6
7 Penatalaksanaan
O Pembedahan, memiliki kemungkinan kesembuhan terbaik, namun hanya · 25
kasus yang bisa
dioperasi dan hanya 25 diantaranya ( 5 dari semua kasus ) yang telah hidup
setelah 5 tahun
Tingkat mortalitas perioperatiI sebesar 3 pada lobektomi dan 6 pada
pneumonektomi
O #adioterapi radikal, digunakan pada kasus kanker paru bukan sel kecil yang tidak
bisa dioperasi
Tetapi radikal sesuai untuk penyakit yang bersiIat lokal dan hanya
menyembuhklan sedikit
diantaranya
O #adioterapi paliatiI, untuk hemoptisis, batuk, sesak napas atau nyeri local
O emoterapi, digunakan pada kanker paru sel kecil, karena pembedahan tidak
pernah sesuai dengan
histologi kanker ienis ini Peran kemoterapi pada kanker bukan sel kecil belum
ielas
O Terapi endobronkia, seperti kerioterapi, tetapi laser atau penggunaan stent dapat
memulihkan geiala
dengan cepat pada pasien dengan penyakit endobronkial yang signiIikan
O Perawatan IaliatiI, opiat terutama membantu mengurangi nyeri dan dispnea
Steroid membantu
mengurangi geiala non spesiIik dan memperbaiki selera makan
At a lance. Medicine. Patrisk Dave. hal. 20
#adioterapi atau iradiasi diberikan pada kasus stage III dan IV PBS, dapat
diberikan tunggal untuk mengatasi masalah di paru (terapi lokal) atau gabungan
dengan kemoterapi #adioterapi dapat diberikan iika sistem homeostatik (darah)
baik yaitu
O B ~ gr
Modul 8esplrasl
CSCL Comprehenslve 8elnforcer 2007



4J7
O Leukosit ~ 4/dl
O Trombosit ~ /dl
Dosis untuk kanker primer adalah 5 6 cGy dengan menggunakan
COBLT atau LINC dengan cara pemberian 2 cGy/x/hari, 5 hari dalam
seminggu Pemberian radiosensitiser dapat lebih meningkatkan respons irradiasi
itu, misalnya dengan memberikan obat anti-kanker karboplatin, golongan taxan,
gemsitabine, capecitabine dengan dosis sangat kecil sehingga tidak mempunyai
eIek sistemik #adioterapi dapat diberikan sendiri (radiotherapy only) atau
kombinasi dengan kemoterapi (konkuren, sekuensial atau alternating) meskipun
sebagai konsekuensinya toksisiti meniadi lebih banyak dan sangat mengganggu

valuasi toksisiti harus dilakukan setiap setelah pemberian 5x, iika ditemukan
gangguan sistem hemostatik salah satu atau lebih :
O B · gr
O Leukosit · 3/dl
O Trombosit · /dl
Maka pemberian irradiasi harus dihentikan dulu dan dilakukan koreksi toksisiti itu
dan dapat segera dimulai iika sudah memenuhi syarat Toksisiti non-hematologik
iuga sering timbul dan yang sangat menganggu pasien adalah esopagitis, batuk
akibat pneumonitis radiasi atau Iibrosis Jika melebihi grade 3 WO naka
irradiasi harus dipertimbangkan untuk dihentikan

valuasi renspons irradiasi dilakukan setiap setelah pemberian x ( cGy)
dengan Ioto toraks
O #espons komplit : tumor menghilang , iradiasi dapat
dilaniutkan sampai selesai
Modul 8esplrasl
CSCL Comprehenslve 8elnforcer 2007



4J8
O #espons sebagian/parsial : tumor mengecil · tapi ~ 5,
irradiasi dapat dilaniutkan dan nilai kembali setelah x pemberian
berikutnya
O Tumor menetap/stabil : tumor mengecil · 5 atau membesar
·25, irradiasi dapat diteruskan dengan evalauasi lebih ketat Jika
respons subyektiI memburuk atau bertambah irradiasi harus di
hentikan
O ProgresiI : tumor bertambah besar ~ 25 atau tumbuh tumor baru
maka irradiasi harus dihentikan

Pemberian irradiasi untuk PS harus diberikan setelah pasien mendapat
kemoterapi 6 siklus
8 Prognosis
Jika sudah ada geiala atau tanda penyakit , 75 sudah tidak dapat sembuh lagi Dari
penderita yang sudah didiagnosis ketahanan hidup thn mencapai 2 , ketahanan hidup
lima tahun kurang dari
Wim de Jong, Buku iar Ilmu Bedah
omplikasi
Ŵ Penyebaran intrathoraks
4 ompresi esophagus disIagia
4 Paralisis n laringeus recurrent disphogia
4 Paralisis n simpatikus sindroma orner (penurunan kemampuan pupil)
4 Sindroma pancoast tumor local yang muncul local diparu biasanya pada bagian
apeks paru dengan lesi mengenai n servikalis VIII dan n torakalis I dan II
sehingga timbul rasa nyeri khas yang menyebar
4 Sindroma vena cava superior
Ŵ Penyebaran ekstra thorakal
4 Metastase pada otak dengan gangguan neurologic
4 Metastase ke ginial
Modul 8esplrasl
CSCL Comprehenslve 8elnforcer 2007



4J9
4 Tulang
4 epar
4 Sumsum tulang
4 GB
4 Sindroma endokrin misalnya dikeluarkannya enzim peptide oleh sel kanker yang
dapat menyebabkan terangsangnya keleniar paratiroid sehingga teriadi
hipercalsemia
4 Sindroma iaringan ikat clubbing Iinger
4 ManiIestasi kutaneus
4 ManiIestasi renal
Prinsip ilmu penyakit dalam arisson volume 3
a #eaksi bedah dapat mengakibatkan gagal napas terutama ketika system iantung paru
terganggu sebelum pembedahan dilakukan sebelumnya
b Terapi radiasi dapat mengakibatkan penurunan Iungsi iantung paru
c emoterapi, terutama dalam kombinasi dengan terapi radiasi, dapat menyebabkan
pneumonitis Selain itu, toksisitas dan leukeumia adalah potensial eIek samping dari
kemoterapi
d Fibrosis paru, perikarditis, mielitis, dan kor pulmonal adalah sebagian dari komplikasi
yang diketahui



.

3.3202503.5./:3.0-93/-.30-.8-0705.7.2...3  !007.783403 907...7.2.857207/.81   5077...31.783403207:5.3907/.3.3:3.3.947./..  .-078490703.32..-:9.9 :2:2  0849042.7.:80.5..3203.3.89 9.90-781.7:.:5:3507445.39:-:90780-:9 /:.9.8..547.9: .3  :48.38:..9.3.9209.7:  0744 -.3.8...3.4.912.3.-743:8 $00590 $0202-7. 57030 207:5.8.7-743:8       944 944-0:2/09.8 $0003.55..35..8.9475030-.7.9.3-034 ..5.3/3..-49/.3.47/0/.:3.7:  .35.:   .. .¯½  °¾  °€n   %& #!#&   0138 07:5.3/:897  8-08 -.9502.50744.35079:2-:.20.73.5744-0781.73.3.3/3/:897-.

7.8-08  :48.-7434:8 $0..35.5.33.8/1:8/.3..9:247.3907.3.    ..73..3/03./.3.9.750:7.7:...04:8 .3 80.85081-07.35../.

  ¾½f¾ ..

.

..¯½  °¾  °€n    &7.38/03.3/.75034.3-./.3:2 742.8..07.038:570847 9:247/.7907.3075.3075.7.:9.7://.354:9..//0391.35.7:0--08.7.38.7409..-08   !4:8:/...78340390..348/.3.20342 43403 /..3-0724947   %047 3403088 %07.7803 28.302803/..3.7./5.3 80-.8..8/.9503:25:.203.3 -08/.253.9248107 9072.3:39: 5079.-.947203:-.9 ./.038:557088479:247 /03.3/:3.8:8:1:7 028 03/. 07-.3/.50749.3/..3 /0../3..-7 :9 -:9 203:3:.7.3-0724947/.38098/..35.3.2.3.

3 38078./0 .:50385.9.

0307-/..3.38 80-.8.8. 9.253.3.3 8:8:3.35.3.3-.9:30:.

7:800.944 :39:203039:.22.3. 950 95080 -08.8.07--07507.7.78342.8  .33.35.7:809/./.381..:94342   .39.0:.0 /0.703/.803.7:-07:-.3907..2.3. 34382.0:3..3 805.3075.07 $  %072.220/.9 !07:-..5.0:3.7:39:203.7.5459488 20.7.39.2.3..95079:2-:.503.947..203.23202784.3024907. .30- -08.05/0724/ .303..9.07 $  9.3075. !747.3.81.0.7.2.3/.5.7:   349.5 /03.3.7.3 2.7:-07840--08.../034..3.3.3075.3./.:9.3 0.5 .8:832030-.790703..25.  !0744./...8://..-.3075.382080:39:2.980.  .307/03.9.9 3     ..8 $0. 82.7..3808./80.3/03.31.32.3 /.2.03/07:3.

709.8/03..25:7..3.370808-0/.     .8.9.3/.  .8 /.34889074.

.  ¾½f¾ .

.

75072:.8.7.¯½  °¾  °€n    $0.78342.5..8..38073/902:.305909072.30590-743:8  !07:-.8:209./.8944  .. 05/0724/     !.248.3-07.808:.

/80397./809./85.7.38:30003.209079:247.  20/.8./.8.-.-.-.3 80.320.9:247   ..979.7.2-743 -08.::92-:3.3..-033:8 /3/3/..2 ..920744.893:2   $073/8079.7 80.90709.8.03/07:32030-..7.3...7:8 2034340/.8203/.25. 5.5.:-0-07.9: 0245988.7   .709.3.

.9.3/03..8.78342.8:31472530:243.94-897:8 310880:3/07   .85:9:22:4/  !743488 -:7:0..: 80-0:208572072030-.9/.743 088073..89.:8 907/.3 :2:23.38:8:3.88.9203.8 530:243.748458 3045.. /8079...89.2-.7.3.3 .04:8 -7434:890723.89.8/3        .5.30.3/:3 2:..530:243.-.:.5../.92.  ./:2/3 8073-07209.5.82.9.80502-::/.9..25.:/.3/-.70590.3.73.7.-.   .3/.82:./.9.9-.3/.3 -07./.3.9503.7805079003..3.380:.7 .84080073 503.8 9.9/.88   /034./.7: 1-74883907898.5. 2105.-808.350710780203-743:8 .:8  %2-:/-.3/.7-743:8 /..32754384/.2-07209.80-743.4-.04:8..78342.35.04254.3907807.04.3 5.8. 02507.78  748458 9.7:94..9.3502-:.:.320307:5.:807.3/902:.34-:8.5.  502-039:. 20:./.

  ¾½f¾ ..

.

321489 /03.909025.339 507742.3907.3-08.3.-..2.3:9.7507.3.-4.35../903.3.9403088 #$ #                  f°–°f ff°¯¾¯9 ¯¾f½ °f€f¾f°¯ °–ff¯ ¯f– °¾f¾  .82.804.73.0590-743:8  748458 907-039:/. -743  %/.7::7.3  800../-073.88.9/03.-.2 2.05.780:.05.38945.3 0389:247392-:/.2  03/07:392-:5. $05079950808:.05.3-:7:/-.3/3.202.78342.. .9 8945.3.3075.7 -07/107038.3..35030-..98  42543033472./.3 0890381 .7:.:   .3.7:507107 9:2-:.8.950.3::7.80 80.800.8..248.7800.9 803.2.80/9  $03807320307:5.9  !743488 5.82. 809.3.7 /.9.339-072.9-:7:/03.  ff¾°– ° 9  ff° °  f°–f° - ½f¾ @f°¾€¯f¾ ½  °¾©°f ½ ½f¾f¾  f¾f  ¯ f½f¾f ¾f¯¾f ¾½ f¾f¾f¯¾f f¾°¯f° ¾ °ff¾– °½ ° f°¯  9 ¯f¾@9 ½ °–ff°°– °   .9    !.9: 502-0.90709.7/.78342.3.3-08.7./809.¯½  °¾  °€n    .805079..80-08..78342.

  ¾½f¾ ..

.

¯½  °¾  °€n   $ %           .f¾  – °½ ° f°¯  ½$.

9 2033.3%! #      .-   ¯¾¯–½ 9  ©ff° 9f©f°f°¾ ¾¾ 9  f °  f°  f¯ ° f½   ff° ¯ f ¾¯  ¯½  ¾ ¯ ¾    °  ° € ¯f¾¾  %-% ¯¾¯  $    %$'  .370:. °–f¾f° ¾½ ¾ ¾ ¾– ° f€ 03..9  ¾f°f- .783403:.9.9475079:2-:.

.  ¾½f¾ .

.

.03.38:57.3.    .95.8805079.8 4 .50:8-7..98 . 8073203079.703.9:0-0-./.89. 4 $3/742.3075./..:7.9:7438 4 0245988 4 03 003 897/47 .8/./.30.80507. 9:2479:2-:809025.1825. .85.80.7:.9  4 .5.503.. 4 07/.:./...7: /03./9.1.807.89 .7.7/:2 907./:2.35.0-./703.07./.7./0345.¯½  °¾  °€n     ./.9.8  0.89907/..33.9209.209.9  4... ././0.70..703.. 4 21.3907/.5.38.:8.3.3/74488 59488 2488  4 $:.25.3..-07.4-897:88..9807.4./.3..:-..9:.3045.5..730.-8085.3..2543..3 49.792.7:  3. 8:/..9:-.. 4 3.703.7..9.3:9 0..84.95...:..././. 4 8530..289.203.30.3075.3./.307.9.795..88   $3/7425.-.9.4.5030. 0..:77039 4 $3/7425.7:9/.203:3:.83 !.31089.01:850:7.8:50747 4 $3/74247307 1.38 .30. ....1.89.88 4 !.803/..703.3.9-0781.9/.

.  ¾½f¾ .

.

30.9507107 4 0:74245. 5074.79. 970247 30:745.2 4 02.7.8.95.3!! .9 4 3/47380708-070-.8 4 507974148904.¯½  °¾  °€n   4 $8902503:7:3.34724305.:.472430 $   825942.94407902.9.2:91472 50707.802.3.  4 072.37. /02.34708.3 .9440:489488 .9/03.9488 .557457.974/ 507./02039.39/:709.302.50744/03.5./448 4 $073907/.83/7420413./.-: 4 #03.79745. .90.9 4 0:744.

-.7..: /..34/:84907 !/  .73.8.-. -039:  507..9 5030-.95030-.907. !..: -743. 03.33045.3.-.3-07:5..9..9..9 92-: /./.3 .33045.9.5 80-./.    .-.3.:9/.89 .7.3907/0908 80. /.3 8..98  0245988  0. .380:3/075.-743403  . /8530./807..893:2  0750:79 -.50:7.7.-..9..3.:530:243.2 -07-.89020/.2034.9:  0./448 4 0.5.3..9 .94-897:8-743:8  07 /.7.9 20744 . :2:2  8073 /. .

.  ¾½f¾ .

.

4../...-.947.:2:2..95030-..-.947.-743403  . C%:247  -0702-..89  /.-..7:  $3/74203/473    %:247 80 4.5.3075./.88  $97:9:7  8073 907807.3045. 0.9:8/.9 209.9907807.   9:.3  90703. 8079..3./0. 0907-.893:2 8:.9 20-.974/ !%  472430 .. 500-.7.7..2.9  203.574/:8073.8.17.9. -.7..907.  0.907...7.: /.9/.8  C07/.3 -.3 5./007 0/025.9:2470897:9:720/.:902543.95./.9..2.7/:2 80.. 5075.:507.3.   0.8  307  002.¯½  °¾  °€n    !02-03.730:870:703 C81.8802/.257 80:7: 472430 545059/. 007 03. 83/74247307:3.03:8 0.8.3 543.5.1 .     ./703.38. 0897.3 .9.9 /.7.3/.974/  83/742 :83  83/742 09/.05.3 50:8 -7. 9025.7..3./.3. -07....: 472430 .3397.03.5030-.3.9.3  8.343 825.8:8$   0.:8 C!07.9   49./.34.3/.905.9./.    $3/7425.30845.8.33..:8 C!030.7...34708..7.39:3 5. .9.9.9702.7.9.792-:.7: 9:247 !.:097.9.8   .7.947.3   3. 0907-.30/3/3/. C!030-.11703.89..3'$ 83/742'03./.50 5.3 / ..89-07.9.3 80708  $ -07:-:3./703447949745 %  .3933 .3.3 03.3/709038.90758.39/:709  0.7.7.990703.  805079 472430 5./..807.9. 59488 439785:5:3.

  ¾½f¾ ..

.

.2.2...35073.318 .-07.   !02078.3 48904.   !07-08.8:8 . -  0:..3   0.3/.3.3   74347.899/.8:8 -.3./.83/74247307   !02-03..507.99:24780-0:23.97.35007.  %..30:.4     .307.3:9..34.3488   3.   0.   !07:-.79./44..8   %8..9.3.. 88902  .   494947./.5./. 5.9 -  .8.8.   /.././09..9. .5.3 /  !03.7.08.38:./034./. !7.1    .  .7.007   0.9.3. 83/742 5.7.3045..  #.3   !02078.34708.95079741   3.3503:3..3.30 843 !.3:2:2   820978...23088 .   . .80.8.3.:.3 %  .   /02.3.03.  %.     /..././.. 0  #.0 477.//079.873.-: -..  $.¯½  °¾  °€n    $3/742.8:8/.3.92.32.3.8.3 .3 .3/.7.82942.9418440/.3  03039:.79745...3..$ 92-:5.3.

.  ¾½f¾ .

.

 %:247-07/.:203.807.. -  8945.2007.83472.3 50:7..38-743.38947.80:8.7:97.9009.9:9025.7:./.3.:-7434845 %8 % % .3. .   4585.   4585. 907.893445  03039:.30..3-07. .95.20907.7.  45850:7.4942 .9./.389: /902:.8.:50:7.893./.8.2-.59/.  45820/.8944-.-.5.  $944   $5:9:2   .820:.3:3.3.73.350:7.944   4585.  !02078.¯½  °¾  °€n   -  3/4845   7434845   %47.3-743:8 909.807.8.7:8  $   .3.35.2.07 .20907^.3809:247/8:.3.907802-:3907.7  %:247-07/.7:   $9.3 .0   8890214789..9.3% $%%&$%& #!## %  % %/.2/035..:::7.3-743:8   .907-:9.2.9./:2  203:7:9 /./47.8.4845   0/.9.7:23947.5:38:/.9:24757207 .9.9 -0:22030-.7.789.  458-743:8 .7.95.7:97.089    .

.  ¾½f¾ .

.

/.7 97.0.5:3/507:.7.38:35.8.  /..9.8983:2.20303.73.73.8 .59/..17.: /.3-07...9.2.0790-7.5.2/.¯½  °¾  °€n   -07.3-07..:507.73./..2.35.7.-08.7/:29.5:33.73.20/. % %:247-07::7. 909.20303.20303.:475:8.59/..7.:8 .8020/. 909.893.9.3.7. 0845.5.../3/3/..7.39:3  502-::/. % %:247::7. 50:7.2/.

9907.3.9209.3.885/7043.89.5.907/.89.5. 2. 09.  %#%#         %/././.885/507-743.901:850:7.

.:8:-.72:0/.9.88..9.88.9.9.7 % $9.78342. 8.49.  %$%$$&       ././:2' %$ %  %  %  $&% $&%         $& $&              %/.99079039: 288.      ./:2  $9.58.209.:003.907.758.907.:.  2/043 ::.885/20/..2.885/20/.907..907.89..:8:57.9.5.89..03:8.: 09.:../:2 $9. 09.7:858.:4397.::84397.3..9078./09.:907/.893.89.95/9025. 09.907.89.73./:2 $9./:2 $9.893./:2 $9.

  ¾½f¾ ..

.

7802:.9./5.8. 530:2430942 O #.502-0/..9: 808.5.30..../4907.9.3307/.9/-07..3.9.31.55.39.3024907.9.8:889.57.8007.5 909.35./.3 8944.54.7:-:.9 202:.9907:9.7.39: 203:7.0/.. /03./4507./:5 8090.9180-08. 3.9.3'!$ /.807.202-./.7: 907.39.39/.2.3. O #./03.3202507-.9 /-07.3..5.34385081/./4907.30 !.3/8530.3.92479.:3074.8.57.7:800.3 9.39:203:7.3 O !07.8  %09.503/4-743.35.9.94.91 :39:0245988 -.9 /./.3024907..30.2:3.903/4-743.:39:203.3503.-0:2 0.3800./.75. 805079074907.3 20202:33.91 45..5.380/9 /..5.808:.978.3831.8:8./.3./.39:3. /4507.5./....8  O %07.9. 5073../.3.:503:3.0 0/..30802-:.9: O  7    .9.¯½  °¾  °€n     !03.3 O !02-0/.8:8 . O 024907. . /:3.5 /:3.   #.3.-:3.5./.95... -8..5 #./4907.3070383 !07. .307-:.3-0781.703. 20302-:.0 ..3.8.3075.389039/.3 /03.39/.4-0942/.8:8.8/-07.5.7./4907..9.82.  -.05.8/.35.:3  %3.55.3907-./.9..7.3..2.  $9074/202-.35..808:.88902420489.:39:503.85074507.3.3800.5/.390./. .3075. /.803/03.3...3.3-8.:7./.:.

.  ¾½f¾ .

.

¯½  °¾  °€n   O O 0:489 .

/ %742-489 .

./..:/03.3  %.3.7.502-07.   ..30757207.3 ./03..9./ 488:39:.3203:3.

.

.9.5 43:703 80:038.3024907.8/03.39.3  0289.7/.3.3708543877.93 2085:3 80-.38890202489.3.8 9: 28.7:8/./480389807/.98.:0- O O O  7 0:489 .90-2033./4907.9.39 .5/./03.:.7 .9/-07.3.37.3 ../.9.3202-07../.803.502-07. 01088902 #.3/4888.: 42-3.894889.9.9.4380:0383.:.34-.9/.9203.2025:3.94889203.8.3 .3:.2 8023: !02-07..90./0--.38.58090.5.3809..9.307.:..-30 .../902:.93 443.9073.7-45.9:.-30/03.50.3.3803/7 7.5.543 .3:   ./4907.

/ %742-489 .

9 /.3:5.:.8././2:.3.9: .8./.:.8/.3.3809.3..31494947.38.98007.. 77.:.8/.502-07.34708948899: /.5.200-7.3/./..58090.:1-7488 .9203.502-07.377.    .3/./.8  O #08543842599:247203.38.803.87038543877.8./.-.807392-:/.20203:8.3  7.3:39:/039.7:8/039.3   .8008.25./0 3.9530:243987.8:/..7.98 -.9./.  /03.0845.3   ./ .944 :.9 %4889343 02.3:9.7:8/50792-.5..3/::/.

.  ¾½f¾ .

.

¯½  °¾  °€n   O #08543880-..3.

5   77.9/. 502-07.5.5.78.3/.  O %:24720309.5.8/.02-. 9.3:9.3 -07:93.33./.8090.9:2472030.

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

.  ¾½f¾ .

.

33./.:.3503:7:3.-.39:35.31:38.3907.0325059/04080.5  /  -74885.974/ 803.3 530:24398 $0.80-.¯½  °¾  °€n   4 %:.3:80-0:2502-0/.2.3/09.4:20 ./.7/98 2098 /.3.9.92030-./0:.7 4 $:28:29:. 003./ 507. 4 $3/742.3.802.7: 907..8/.253/.2.33.5.-.549038.7425..  -  %07.9/.03/47328.307.5.3.:--31307 4 ...:         .30:0:2.30:8 4 .88902.7 5.-.7 024907.5.9.31089.9 2030-.57.  #0./.8 ./.3 /.8:9.8703.78843.3.. !73852:503.8/.38.9203.242-3.8-0/.8 /.9 .09.3 4  4 $3/742.5.8907:9.  024907.3 4 05.7.3475:243..5 907:9...3 907.39:35. 907./.5.8/03.380-0:23.3/.7: 507.3/.57.31089....73./.7:  .39: 94889.2.0108.7.9203.-.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->