Anda di halaman 1dari 6

CASE-BASED DISCUSSION (CbD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI NEFROLOGI


FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

Nama : I Putu Wirama


NIM : 06020050680

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : IWK
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Agama : Hindu
Pekerjaan : Petani
Alamat : Br Dinas Pulesari kawan, Desa peninjoan, Kecamatan
Tembuku Bangli
Tanggal MRS : 2 Maret 2011
Tanggal pemeriksaan : 12 Maret 2011

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak Nafas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 3 hari yang lalu sesak nafas dirasakan terus
menerus
sejak kurang lebih 2 minggu SMRS. Sesak awalnya dirasakan ringan, namun sejak 5
hari SMRS dirasakan tambah memberat. Sesak bertambah berat jika pasien dalam
posisi tidur dan jika berjalan, sesak membaik bila pasien dalam posisi duduk.
Pasien juga mengeluh badan lemas sejak 1 minggu SMRS. Awalnya lemas dirasakan
ringan di mana pasien masih dapat beraktivitas, namun makin hari badan lemas
dirasakan makin bertambah berat sampai pasien sulit untuk beraktivitas.

1
.
Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua kakinya sejak 2 minggu SMRS.
Bengkak awalnya dirasakan pasien di kelopak mata atasnya yang kemudian timbul
bengkak di wajah dan kedua kakinya. Bengkak yang dirasakan tersebut makin lama
makin membesar hingga pasien sedikit kesulitan untuk berjalan.
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak 4 hari SMRS, dengan frekuensi
sebanyak 2x. Keluhan pusing, pandangan berkunang-kunang, nafsu makan menurun,
cepat lelah dan lemas badan dirasakan oleh pasien. Keluhan batuk dan panas badan
disangkal oleh pasien.
BAK terganggu sejak 2 minggu SMRS air kencing sedikit dengan volume
seperempat gelas, frekuensi dua kali sehari, tidak ada darah, tidak nyeri, warna
kencing dikatakan jernih kekuningan. BAB dikatakan normal dengan konsistensi
keras, warna kuning kecoklatan, frekuensi satu kali sehari.
Saat pemeriksaan dilakukan, pasien mengatakan keluhan sesak sudah berkurang.
Bengkak pada kedua kaki juga sudah berkurang.

Riwayat Penyakit Sebelumnya


Pasien sebelumnya memiliki keluhan yang sama yaitu bengkak pada kaki sejak
kurang lebih seahun yang lalu bengkak kadang muncul kadang hilang. Pasien juga
sudah berhenti bekerja karen pasien sering mengeluhkan lemas dan pusing sejak
setahun yang lalu. Namu tidak dibawa kedokter tapi ke balian.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan dan penyakit yang sama. Riwayat
hipertensi dan diabetes melitus dalam keluarga disangkal.

Riwayat Pribadi dan Sosial


Pasien dalam sehari-harinya bekerja sebagai pembeli kayu. Riwayat merokok dan
minum alkohol disangkal pasien.

2
C. PEMERIKSAAN FISIK (17-01-2011)
Tanda Vital
Kesan sakit : Sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS : E4V5M6)
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 86 kali/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 20 kali/menit
Temp. Axilla : 36,4oC

Status General
Mata : anemis +/+, ikterus -/-, refleks pupil (+/+) isokor
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Leher : JVP PR + 0 cmH2O
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Thoraks :
- Cor
Inspeksi : Ictus Kordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Kordis teraba di ICS V, 1 cm lateral MCL S
Perkusi : batas kanan : PSL D
batas kiri : MCL S 1 cm lateral
batas atas : ICS II
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-)
- Pulmo :
Inspeksi : simetris
Palpasi : VF N/N
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : ves +/+, Rhonki -/-, Wh -/-
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : BU (+) N

3
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, balotement (-),
undulasi (-)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema -/-


+/+ +/+

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap
Parameter 13/1/2011 Unit Remarks Nilai Normal
WBC 6,50 103/μL Normal 4,1 – 10,9
Ne (% / #) 4,46 (68,6) 103/μL Normal (47 - 80 %) 2,5 – 7,5
Lym (% / #) 0,62 (9,5) 103/μL Normal (13 - 40 %) 1,0 – 4,0
Mo (% / #) 0,74 (11,9) 103/μL Normal (2,0 – 16,0 %) 0,1 – 1,2
Eo (% / #) 0,41 (6,3) 3
10 /μL Normal (0 – 5%) 0,0 – 0,5
Ba (% / #) 0,04 (0,5) 103/μL Normal (0- 2,0%) 0 – 0,1
RBC 3,15 103/μL Rendah 4,5 – 5,9
HGB 8,7 g/dL Rendah 13,5 – 17,5
HCT 27,1 % Rendah 41,0 – 53,0
MCV 85,5 fl Normal 80,0 – 100,0
MCH 27,5 pg Normal 26,0 – 34,0
MCHC 32,0 g/dl Normal 31,0 – 36,0
RDW 16,8 % Normal 11,6 – 14,8
PLT 135 K/ul Rendah 150-440

Kimia Darah
Parameter 13/01/2011 Remarks Nilai Normal
BUN 54,90 Tinggi 10,00 – 23,00
Creatinin 12,16 Tinggi 0,50 – 1,20
Gula Darah Sewaktu 84 Rendah 70,00 – 140,00

Analisa Gas Darah


Parameter 13/01/2011 Remarks Nilai Normal

4
pH 7,16 Rendah 7,35 – 7,45
pCO2 18 Rendah 35,00 – 45,00
pO2 125 Tinggi 80,00 – 100,00
Hct 17,00 Rendah 37,00 – 48,00
HCO3 6,40 Rendah 22,00 – 26,00
TCO2 7,00 Rendah 24,00 – 30,00
BE(B) -20,40 Rendah -2 – 2
SO2c 98 Normal 95%-100%
THbc 5,30 Rendah 13,00 – 18,00
Natrium 135 Normal 135,0-145,00
Kalium 6,20 Tinggi 3,40-4,80

USG Abdomen (17/01/2011)


Kesan :Chronic Kidney Disease bilateral
Kista pole tengah ginjal kanan
Polip GB multiple
Hepar/Pancreas/Lien/Buli/Uterus tak tampak kelainan

Foto Thorax (13/01/2011)


Cor : CTR 50,1%
Po : Infiltrat (-), Sinus pleura kanan dan kiri tajam, Diafragma kanan kiri
normal, tulang-tulang tidak tampak kelainan
Kesan: Normal Thoraks

E. DIAGNOSIS
Penyakit Ginjal Kronik st. V e.c susp. PNC dd/ NS
- Anemia Sedang Normokromik Normositer e.c Penyakit Ginjal Kronik
- Hiperkalemia
- Asidosis Metabolik
- Hipertensi st. II

F. PENATALAKSANAAN
• O2 4 liter/menit
• IVFD NaCl 0,9% 8 tetes/menit

5
• Hemodialisis Cito
• Diet 35 Kcal + 0,8 gram protein/kgBB/hari
• Injeksi Kalsium glukonas 3 x 1 ampul
• Insulin 20 unit + Dekstrosa 40% dalam D10% 100 ml habis dalam 30 menit
• Transfusi PRC 2 kolf on HD atau 1 kolf sampai dengan Hb 8
• CaCO3 3 x 500 mg
• Furosemid 2 ampul
• Asam folat 2 x II
• Captopril 2 x 50 mg
• Nifedipin 3 x 10 mg

Planning

• DL
• TiBC, Feritrin, Blood smear

Monitoring

• Vital sign
• Keluhan
• Keseimbangan cairan
• Natrium, kalium @ 4 jam
• DL post transfusi