AKUT MYOCARD INFARK

Perhatian

- 2 - 4% dari semua kasus IMA pulang tanpa diketahui diagnosanya.Mayoritas kasus ini
melibatkan pasien usia muda dengan unsuspected IMA dan penderita tua dengan
tampilan klinis tidak spesifik. Jadi pada penderita tua IMA harus disingkirkan, juga pada
penderita diabetes dengan keluhan jantung,respirasi dan neurologi yang tidak bisa
dijelaskan penyebabnya.

- Faktor-faktor yang menyebabkan luputnya diagnosa IMA ;

1. Lupa/gagal mengadakan pemeriksaan penunjang (EKG , Pertanda serum)
2. Diagnosa IMA tidak terpikirkan
3. Penderita dipulangkan dari UGD dengan tidak jela diagnosanya.
4. tidak benar dalam mengartikan hasil test penunjang.
5. Sangat mempercayai dari studi yang negatif (EKG maupun pemeriksaan awal
Pertanda Serum)

- Karakteristik penampilan Atypical IMA

1. Ciri pembawaan seseorang (kewanitaan,kalem, tidak tergantung,tenang)
2. Sifat pembawaan ( kaum medis jarang menceritakan penyakit terdahulu,pandai
mengendalikan diri, penyangkalan)
3. Ambang nyeri yang tinggi
4. Depressi berat atau Psikosa
5. Dementia atau terdapat faktor yang menghalangi komunikasi
6. Interpretasi yang keliru antara Dokter – Pasien tentang tanda & gejala IMA
7. Neuropathy Sensor, Motor dan saraf Otonom
8. Gangguan CNS dalam mengenali Ischemia.

- Berikut ini adalah keluhan – keluhan , sindroma,presentasi yang menyertai nyeri

Angina
1. Keluhan-keluhan : sesak, mual/muntah, berkeringat, lemah/ pusing, batuk,
pingsan
2. Sindroma : delirium, kebingungan, CVA.
3. Presentasi : henti jantung, new onset dysrhythmia, new onset Congestive heart
failure, bronchospasme – tachycardi- oedem perifer yang tidak diketahui
penyebabnya

- Berikut ini beberapa Risk Management Tips pada penderita IMA:

1. Umur dan gender wanita sebaiknya tidak menyingkirkan diagnosa Ischemi atau
IMA
2. Riwayat positif penyakit jantung merupakan faktor kritis. Untuk pasien dengan
riwayat angina atau IMA yang tampil dengan potensial ischemi baru,faktor resiko
kuranglah berperan, lebih berperan riwayat penyakit jantungnya.
3. Berikut ini adalah faktor – faktor yang relevan dengan timbulnya IMA :riwayat
keluarga, DM, hipertensi, hiperlipidemia, merokok, dan riwayat penggunaan
cocaine
4. Pertimbangkan untuk menerapkan kebijakan penyertaan rekaman EKG
sebelumnya pada penderita penyakit jantung.
5. Nyeri dada disertai Left Bundle Branch Block baru, pertimbangkan sebagai IMA.
Semua LBBB baru dengan nyeri dada menetap pertimbangkan dengan
Thrombolytic terapi
6. Nyeri dada yang terjadi pada saat istirahat pada penderita penyakit jantung
merupakan temuan yang tidak menyenangkan bagi penderita.

Tatalaksana

 Beri oksigen dengan masker, monitor tanda-tanda vital

 Beri Aspirin 300 mg oral
 Beri tablet Glyceril Tri Nitrate SL , ulangi EKG 5 menit kemudian ( untuk
menyingkirkan kelainan EKG karena vasospasme coroner)
 Buat rekaman EKG sisi kanan jantung pada inferior IMA untuk
menyingkirkan infark jantung sebelah kanan.
 IV plug , buat pemeriksaan : darah lengkap, ureum/elektrolit/creatine,enzym
jantung, Troponin T, PT/PTT, cross match. Hindari penusukan pembuluh
arteri.
 Morphine 2 – 5 mg IV bolus pelan. Ulangi setiap 10 menit sampai nyeri dada
hilang
 Beri metoclopramide 10 mg IV.
 Beri GTN IV 20 – 200 ug/ menit pada kondisi
1. nyeri ischemik yang berkepanjangan
2. gagal ventricle kiri
3. hipertensi
Tingkatkan 5- 10 ug/ menit setiap 5-10 menit sampai nyeri dada hilang atau
MAP turun 10% dari nilai awal. Stop pemberian bila terjadi hipotensi.
Perhatian pada inferior myocardial infarction biasanya disertai infark jantung
sebelah kanan , dimana pemberian Nitrate merupakan kontraindikasi.

 Pertimbangkan”Myocardial Salvage Therapy “ baik dengan Thrombo lytic

maupun PCI ( Procedural Coronary Intervention).

- Tabel Reperfusi Dichotomy

 Thrombolysis PCI

Keuntungan - Pemberian cepat - lebih superior dalam menjaga patency

- Mudah diperoleh - pembuluh darah
-Nyaman - komplikasi perdarahan kurang
- definisi dini dari anatomi coroner
sehingga memudahkan terapi dan lebih
efisien dalam stratifikasi resiko.

Kerugian -keberhasilan patency vascu - tidak mudah diperoleh

lar 60-85%, dengan aliran - dibutuhkan keahlian
coroner 45-60%
- Reoklusi 5-15% pada ming
gu I dan 20-30% pada bu
lan ke 3

 Pertimbangkan apakah pasien merupakan kandidat untuk terapi

Thrombolisis
1. nyeri dada tipikal karena IMA
2. elevasi ST segmen paling sedikit 1 mm di 2 sandapan inferior atau
elevasi diatas 2 mm paling sedikit di 2 sandapan anterior.
3. kejadian < 12 jam sejak nyeri dada.
4. umur < 75 tahun.
 Bila pasien memenuhi persyaratan untuk thrombolisis,perhatikan
kontraindikasinya :
1. suspect robekan aorta
2. punya riwayat stroke
3. terdapat neoplasma intracranial.
4. baru cedera kepala
5. patologi intrcranial lainnya
6. hipertensi berat (tensi 180/110 mmHg)
7. ulcus pepticum akut
8. perdarahan akut didalam
9. perdarahan didalam dalam kurun 1 bulan
10. operasi besar dalam 1 bulan lalu.
11. penggunaan anti koagulant 1 bulan lalu.
12. terdapat riwayat gangguan koagulasi
13. resusitai jantung paru > 5 menit
14. pemakaian thrombolysis yang baru
15. kehamilan
16. diabetes retinopathy
17. hipotensi (sistolik<90 mmHg)
18. EKG memperlihatkan RBBB
  Bila tidak terdapat kontraindikasi pilih thrombolytik dibawah ini

Streptokinase recombinant tissue Plasminogen Activator

- sering dipakai, murah - bisa dipergunakan pada ke 2 gender

- lebih dipilih bagi pasien dengan - pemakaian pada usia < 50 tahun
resiko perdarahan intracranial
- pemakaian pada anterior IMA
- pemakaian < 12 jam dari sejak nyeri
Dada.

 Buat persetujuan tertulis bagi pasien dan keluarganya. Informasikan keuntungan

dan komplikasi dari terapi thrombolitik.
 Efek samping dari terapi thrombolitik adalah
1. perdarahan intracranial ( 1% dari semua kasus) meningkat dengan
a. usia > 65 tahun
b. berat badan < 70 kg
c. hipertensi pada saat diperiksa
d. pemakaian rtPA
2. alergi Streptokinase ± 5% dari semua kasus baru, teristimewa mereka
yang baru saja mengalami infeksi Streptococcus dan 0,2% bagi mereka
yang mengalami reaksi anaphylatik sebelumnya.
3. hipotensi selama pemberian infus streptokinase (15%), tetapi ini akan
membaik dengan penurunan kecepatan infus dan ekspansi volume
intrvascular.
 Dosis
rtPA Streptokinase

- 100 mg rtPA dilarutkan dalam 100 cc aquadest - 1,5 juta units dalam 100 cc
- beri 15 mg IV bolus NS selama 1 jam.
- selanjutnya 0,75 mg/kg selama 30 menit, dosis
tidak melebihi 50 mg
- selanjutnya 0,50 mg/kg selama 60 menit, dosis
tidak melebih 35 mg .

 Bila penderita dalam kondisi shock , cari faktor yang mendasarinya seperti:
1. perdarahan intestinum,lakukan rectal-toucher dengan gentle
2. bradycardi,tatalaksana sesuai protokol ACLS
3. tachycardi, tatalaksana sesuai protokol ACLS
4. infark jantung kanan
a. Pada inferior IMA ,buatlah rekaman jantung sebelah kanan, cari ST
elevasi pada V4R,V5R,V6R minimal 1 mm.
b. Bila gambarannya positive,beri test cairan NS 100-200 ml selama 5-10
menit , nilai responnya.
c. Prosedur (b) bisa diulang sepanjang pasien tidak menjadi sesak dan
secara klinik tidak dijumpai tanda-tanda Oedema Paru.
 d. Berikan inotropik ( dopamin/dobutamin 5-20 ug/kg/menit) bila tekanan
darah tetap rendah dengan test cairan NS sebanyak 500 ml diatas.
5. bila pasien mengalami shock cardiogenic akibat komplikasi mekanik
seperti ruptur/disfungsi musculus Papillaris , ruptur septum, ruptur dinding jantung yang
berakibat tamponade ,
a. konsul ahli penyakit jantung, ahhli bedah thorak
b. sementara itu berikan obat-obat inotropik seperti
dopamin/dobutamin 5-20 ug/kg/menit
c. pasang urin kateter untuk mengukur produksi urin