SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………
NRP : ………………………………………

Jur. dan Fak. : ………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada saat ini

belum menerima beasiswa dari sumber beasiswa manapun
dan surat pernyataan ini saya buat
untuk pengajuan beasiswa dari………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
terbukti tidak benar saya sanggup menerima sanksi dari ITS.

Surabaya,

Yang menyatakan,

---------------------------