LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS

NOMOR : TAHUN 2011

TANGGAL :

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RSUD

A. POLIKLINIK
NO JENIS PELAYANAN T A R I F (Rp)
1. Poliklinik Gigi/Gizi/Edukasi/Fisioterapi/dokter umum 10.000
2. Poliklinik spesialis 20.000
3. Konsultasi antar dokter spesialis di poliklinik 25.000
4. Poliklinik VIP 50.000
5. Poliklinik Spesialis Jiwa 40.000
6. Tindakan Keperawatan Mandiri 5.000

Tarif tersebut terdiri dari Jasa Pelayanan 80% dan Jasa Sarana 20%.

B. INSTALASI GAWAT DARURAT

1. KONSULTASI MEDIS DAN TINDAKAN KEPERAWATAN
NO JENIS KEGIATAN TARIF (Rp)
1. Konsultasi Dokter Gawat Darurat 30.000
2. Konsultasi Dokter Spesialis pada jam kerja (on site) 40.000
3. Konsultasi Dokter Spesialis pada jam kerja (on call ) 20.000
4. Konsultasi Dokter Spesialis di luar jam kerja (on site) 60.000
5. Konsultasi Dokter Spesialis di luar jam kerja (on call ) 30.000
6. Tindakan Keperawatan Kegawatdaruratan / 6 jam pertama 20.000

Tarif tersebut terdiri dari Jasa Pelayanan 80% dan Jasa Sarana 20%.
2. TINDAKAN MEDIK DARURAT
No. TINDAKAN TARIF (Rp)
1. Pasang infus intra oseus 40.000
2. Pasang dan angkat jahit luka ≤ 5 jahitan 20.000
3. 6 – 15 jahitan 40.000
4. ≥ 16 jahitan 100.000
5. Perawatan luka bakar ≤ 5 % 15.000
6. 6 - 10 % 25.000
7. 11 - 15 % 40.000
8. ≥ 16 % 100.000
9. Push back batu uretra 40.000
10. Fiksasi dengan elastic band/ spalk / bidai / neck collar pada 20.000
trauma
11. Tindakan pada luka tusuk paku 40.000
12. Sirkumsisi ec Phymosis 150.000
13. Amputasi / flep 1 jari 200.000
14. Penghentian perdarahan masif pada trauma 40.000
15. Rehidrasi cairan pada keadaan bukan shock / 1 jam 40.000
16. Penanganan shock 100.000
17. IPPB (Intermiten Positive Pressure Breathing) 40.000
18. Pemberian antidotum pada keracunan 40.000
19. Pemasangan endotracheal tube ( intubasi ) 100.000
No. TINDAKAN TARIF (Rp)
20. Pemasangan WSD mini 100.000
21. RJP tanpa intubasi 200.000
1
22. Tindakan dengan DC Shock 100.000
23. Pemasangan tampon vagina pada perdarahan 50.000
24. Pemasangan tampon Bellock 75.000
25. Pelepasan jepitan resluiting pada kemaluan 50.000
26. Pelepasan cincin / anting dengan penyulit 50.000

Tarif tersebut terdiri dari Jasa Sarana 40% dan Jasa Pelayanan 60%

C. PELAYANAN RAWAT INAP

1. AKOMODASI RAWAT INAP
No KELAS TARIF AKOMODASI/HARI (Rp)
1. Paviliun 250.000
2. VIP 150.000
3. Kelas I (satu) 100.000
4. Kelas II (dua) 50.000
5. Kelas III (tiga) 30.000

Tarif tersebut terdiri dari Jasa Pelayanan 40% dan Jasa Sarana 60%.

2. AKOMODASI RAWAT INAP RUANG KHUSUS

No JENIS PERAWATAN TARIF AKOMODASI /HARI (Rp)
1. Unit Perawatan intensif (ICU) 300.000
2. Perawatan intermediate Sesuai rawat inap kelas II
3. Isolasi Sesuai rawat inap kelas II
4. Perinatologi Sesuai rawat inap kelas II
5. Pulih sadar Sesuai rawat inap kelas II

Tarif tersebut terdiri dari Jasa Pelayanan 40% dan Jasa Sarana 60%.

3. VISITE DOKTER SPESIALIS

No KELAS TARIF VISITE/HARI (Rp)
1. ICU 150.000
2. PAVILIUN 200.000
3. VIP 150.000
4. Kelas I (satu) 75.000
5. Kelas II (dua) 50.000
6. Kelas III |(tiga) 30.000

● Tarif konsultasi antar spesialis sesuai dengan tarif visite ditambah 50%.
● Tarif tersebut 100% merupakan Jasa Pelayanan.
● Tarif visite Dokter umum ditetapkan 50% dari tarif dokter spesialis.

1
 4. TINDAKAN KEPERAWATAN DI RUANGAN RAWAT INAP

No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1. Visite Perawat Primar (Ners) / hari (24 jam) 15.000
2. Tindakan Perawatan Mandiri / hari (24 jam) 60.000
3. Tindakan Perawatan Parsial / hari (24 jam) 80.000
4. Tindakan Perawatan Total / hari (24 jam) 100.000
5. Tindakan Perawatan Total ICU/ICCU/PICU/hari (24 jam) 120.000

Tarif tersebut terdiri dari Jasa Pelayanan 75% dan Jasa Sarana 25%

5. TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI GIGI DAN MULUT

No JENIS PELAYANAN T A R I F (Rp)

1. Pulp cupping, pulpectomy 15.000
2. Cabut gigi sulung tiap gigi ( topical anestesis ) 15.000
3. Cabut gigi sulung tiap gigi ( local anestesis ) 15.000
4. Cabut gigi tetap tiap gigi 20.000
5. Cabut gigi dengan komplikasi tiap gigi 50.000
6. Odontektomi 300.000
7. Penambalan sementara tiap gigi 15.000
8. Pulp cupping direct 20.000
9. Pulp cupping indirect 20.000
10. Pulpectomy vital 20.000
11. Pulpectomy non vital 20.000
12. Penambalan silikat 60.000
13. Penambalan komposit 70.000
14. Scaling tiap rahang 40.000
15. Rostplaning 40.000
16. Alveolectomy 80.000
17. Incisi abses 50.000
18. Openculectomy 300.000
19. Melepas protesa 30.000
20. Perawatan sochet 30.000
21. Splinting 50.000
22. Prostodontie Full Denture 1.000.000
23. Prostodontie Partial Denture tiap gigi dengan plat 150.000
24. Prostodontie Partial Denture tiap gigi 100.000
25. Reparasi Denture 70.000
26. Rebasing 70.000
27. Crown acrilik JC / Metal tiap gigi 200.000
28. Pemasangan Crown porselen tiap gigi (diluar prothese) 100.000
29. Pemasangan removable RA & RB (diluar prothese) 50.000
30. Pemasangan Fix RA & RB 5.000.000
31. Aktivitas Fix 100.000
32. Gingivectomy 300.000
33. Frenectomy 300.000

Tarif tersebut terdiri dari Jasa Pelayanan 60% dan Jasa Sarana 40%

1
 6. TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

No JENIS PELAYANAN T A R I F (Rp)

1. Manajemen Kelainan
( Autis, ADHD, Perilaku, Menetang, Penyesuai Makanan) 25.000
2. Manajemen Kelainan Penggunaan Zat Psikoaktif 25.000
3. Manajemen Kelainan Psikosis 25.000
4. Manajemen Kelainan Perasaan 25.000
5. Manajemen Stress 25.000
6. Manajemen Kelainan Samatoform 25.000
7. Manajemen Kelainan Disosiatif 25.000
8. Manajemen Kelainan Psikoseksual 25.000
9. Manajemen Kelainan Kontrol Impuls 25.000
10. Manajemen Kelainan Kepribadian 25.000
11. Manajemen Penganiayaan dan pengabaian 25.000
12. Manajemen kelainan Distorik Premenstruasi 25.000
13. Manajemen Resiko Bunuh Diri 25.000
14. Deteksi dan Terapi Gangguan Sensori Persepsi 25.000
15. Terapi Gangguan Isi Pikir ( Waham ) 25.000
16. Terapi Aktivitas Kelompok ( Sosialisasi ) 20.000
17. Terapi Aktivitas Stimulasi Persepsi 20.000
18. Terapi Aktivitas Stimulasi Sensori 20.000
19 Terapi Aktivitas Penyaluran Energi 20.000
20. Terapi Aktivitas Orientasi Realita 20.000
21. Terapi Ocupasi 20.000

Tarif tersebut terdiri dari Jasa Pelayanan 80% dan Jasa Sarana 20%

7. STRUKTUR BESARNYA TARIF REHABILITASI MEDIK

A. FISIOTERAPI
No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. Inframerah 30.000
2. Short Wave Diathermy 30.000
3. Micro Wave Diathermy 30.000
4. Ultrasonic Terapi 30.000
5. Laser Terapi 30.000
6. Elektro Terapi 30.000
7. Traksi 30.000
8. Ultraviolet Terapi 30.000
9. Hidro/Pool Terapi 30.000
10. Massase 30.000
11. Terapi Manipulasi 30.000
12. Terapi Latihan 30.000
13. Humidifikasi 30.000
14. Semua jenis pemeriksaan diagnostic FT 30.000

B. OKUPASI TERAPI
No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. Semua jenis pemeriksaan diagnostic OT 30.000
2. Semua jenis tindakan okupasi terapi 30.000

1
 C. ORTOSTIK PROSTETIK
No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. Semua jenis pemeriksaan diagnostiki OP 30.000
2. Semua jenis tindakan Ortostik Prostetik 30.000

D. TERAPI WICARA
No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. Semua jenis pemeriksaan diagnostic TW 30.000
2. Semua Jenis tindakan Terapi Wicara 30.000

E. AKUPUNKTUR
No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. Semua Jenis Pemeriksaan Diagnostic 30.000
2. Semua Jenis Tindakan Akupunktur 30.000
Tarif tersebut terdiri dari Jasa Pelayanan 80% dan Jasa Sarana 20%

8. TARIF VISITE/KONSULTASI GIZI AHLI GIZI

Besarnya tarif jasa visite ahli gizi di ruang inap per hari ditetapkan sebagai berikut:
No KELAS PERAWATAN TARIF (Rp)
1. Verry Important Person (VIP) 50.000
2. Kelas Utama 40.000
3. Kelas I 35.000
4. Kelas II 30.000
5. Kelas III 20.000

Tarif terdiri dari komponen Jasa Pelayanan 80% dan Jasa Sarana 20%

9. TARIF TINDAKAN PERINATOLOGI DAN ANAK

No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. FOTOTERAPI PER HARI 100.000
2. PERAWATAN BAYI DENGAN INKUBATOR 100.000
3. UJI TUMBUH KEMBANG ANAK 300.000
4. TERAPI BERMAIN 50.000
5. PENGELOLAAN RETARDASI MENTAL 60.000
6. PENGELOLAAN ANAK DAN KELUARGA DENGAN CHILD ABUSE 100.000
7. FUNGSI KANDUNG KEMIH 100.000

Tarif tersebut terdiri dari Jasa Pelayanan 60% dan Jasa Sarana 40%.

1
 10. TARIF TINDAKAN MEDIS ICU

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KETERANGAN

1 Bed Side Monitor 50.000 Per Hari
2 Defribrilator 100.000 Per Tindakan
3 Infus/Syringe Pump 50.000 Per Hari
4 Intubasi 100.000 Per Tindakan
5 Trombolitik Terapi 100.000 Per Tindakan
6 Resusitasi Jantung Paru 200.000 Per Tindakan
7 Pemasangan CVP 200.000 Per Tindakan
8 Ventilator 300.000 Per Hari
9 Hemodialisis 600.000 Per Tindakan
● Tarif no. 2,4,5,6,7,9 terdiri dari Jasa Pelayanan 60% dan Jasa Sarana 40%
● Tarif no. 1, 3, 8 terdiri dari Jasa Pelayanan 30% dan Jasa Sarana 70%

11. TARIF PENGGUNAAN OKSIGEN

● Tarif Oksigen Rp. 5.000,- / Liter / Jam
● Tarif Oksigen dengan Ventilator Rp. 10.000,- / Jam

12. TARIF TRANSFUSI ( KANTONG DARAH ) DI UTDRS

● Tarif transfusi ( kantong darah) di UTDRS adalah Rp. 340.000,-
● Tarif terdiri dari Jasa Pelayanan 20% dan Jasa Sarana 80%

13. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1 Surat Keterangan Sehat/Sakit 10.000
2 Paket GCU (General Check Up) dasar
● Pemeriksaan dan konsultasi dokter 50.000
● Pemeriksaan Visus Sesuai tarif
● Laboratorium Sesuai tarif
● EKG Sesuai tarif
● Rontgen Dada Sesuai tarif
● Admintrasi 30.000
3 Paket GCU (General Check Up) lengkap
● Pemeriksaan dan konsultasi dokter 50.000
● Pemeriksaan Mata Sesuai tarif
● Pemeriksaan Gigi Sesuai tarif
● Pemeriksaan THT Sesuai tarif
● Laboratorium Sesuai tarif
● EKG Sesuai tarif
● Rontgen Dada Sesuai tarif
● USG Abdomen Sesuai tarif
● Pap Smear (perempuan) Sesuai tarif
● Administrasi 30.000
4 Paket GCU (General Check Up) lengkap VIP
● Pemeriksaan dan konsultasi dokter 100.000
● Pemeriksaan Mata Sesuai tarif
● Pemeriksaan Gigi Sesuai tarif
● Pemeriksaan THT Sesuai tarif
● Laboratorium Sesuai tarif
● EKG Sesuai tarif
● Rontgen Dada Sesuai tarif
● USG Abdomen Sesuai tarif
1
 ● Pap Smear (perempuan) Sesuai tarif
● Administrasi 30.000
Tarif administrasi, pemeriksaan & konsultasi dokter terdiri atas Jasa Pelayanan 80% dan Jasa
Sarana 20%
14. TINDAKAN PERSALINAN DAN NON PEMBEDAHAN

a. Tarif Tindakan Persalinan

Kelas Tarif (Rp)
Persalinan Persalinan patologi Persalinan Pervaginam
Normal Pervaginam dengan Tindakan
Dokter Ahli Bidan

Paviliun 1.200.000 800.000 1.400.000 2.100.000

VIP 800.000 600.000 900.000 1.400.000
I 600.000 300.000 700.000 1.000.000
II 400.000 200.000 500.000 800.000
III 300.000 100.000 400.000 600.000

Tarif terdiri dari Jasa Pelayanan 70% dan Jasa Sarana 30%

b. Tarif Kuret dan Placenta Manual

Kelas Tarif (Rp)
Kuret Placenta Manual

Paviliun 4.000.000 900.000

VIP 3.000.000 600.000
I 2.000.000 400.000
II 1.750.000 300.000
III 1.500.000 200.000

Tarif terdiri dari Jasa Pelayanan 70% dan Jasa Sarana 30%

c. Tarif Tindakan Medis Kebidanan dan Kandungan

No. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)
1. Vaginal Toucher (Staging Tumor) 50.000
2. Inspekulo 30.000
3. Induksi Balon Catheter 50.000
4. Kompresi Bimanual Luar 100.000
1
5. Kompresi Bimanual Dalam 300.000
6. Insisi Abses Bartollini 100.000
7. Reposisi Uteri 200.000
8. Insisi Hymen Perforate 100.000
9. Biopsi 100.000
10. Laminaria Stiff 50.000
11. Heating Rupture Perineum G I 150.000
12. Heating Rupture Perineum G II 250.000
13. Heating Rupture Perineum G Ill 300.000
14. Heating Rupture Perineum G IV 800.000

Tarif terdiri dari Jasa Pelayanan 70% dan Jasa sarana 30%
15. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Amnioscopy 50.000
2 Basal Metabolik Rate / Oxygen Comsumption 15.000
3 Bera (Evoked Potensial) 75.000
4 Brain Mapping 360.000
5 Bronchial Provocation Test 168.000
6 Bronchoscopy 300.000
7 Bronchoscopy + Biopsi 350.000
8 Bronchospirometri 260.000
9 Carotid Doppler 210.000
10 Carotid Duplek Doppler 210.000
11 Colonoskopi 350.000
12 Colonoskopi + Biopsi 400.000
13 Colonoskopi + Sclerosing 450.000
14 Doppler Aorta Thoracalis Abdominallis dan Cabang-cabangnya 160.000
15 Echo Kardiografi 245.000
16 Rekaman EKG 50.000
17 Electro Ensefalo Grafi (EEG) 150.000
18 Electro Myografi (EMG) 150.000
19 Electro Nystagmography (ENG) 60.000
20 ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography) 1.400.000
21 Esofagogastroduodenoskopi 500.000
22 Esofagogastroduodenoskopi + Biopsi 550.000
23 Esofagogastroduodenoskopi + Sclerosing 600.000
24 Evoked Potensial : BEAP, VER, EMGNCV, EMG Elementer, EMG 160.000
Sensorik, EMG F Wave
25 Evoked Potensial : SSEP, EMGNCV, EMG Elementer, EEG Sleep Record 160.000
26 Holter Monitoring 190.000
27 Kolposcopy 51.000
28 Laparascopy/Peritoneoscopy 120.000
29 Laryngoscopy 105.000
30 Rectosigmoidoscopy 500.000
31 Rectosigmoidoscopy + Biopsi 550.000
32 Rectosigmoidoscopy + Sclerosing 600.000
33 Sinuscopy 63.000
34 Stress Echo Dobutamin 300.000
35 Stress Echo Treadmil 300.000
36 TEE (Traso Eshopageal Echo) 400.000
37 Telemetri 100.000
38 Treadmil 145.000
39 Tuntunan USG pada Biopsi, Aspirasi, Punksi Pleura 75.000
40 Urethroscopy/Cystoscopy 85.000
41 USG Abdomen/Tyroid/Kebidanan 160.000
42 Vascular Doppler 160.000
43 Vascular Doppler terbatas 85.000
1
44 Vektor Cardiographi 120.000
45 VO2 Max 80.000

● Tarif di atas untuk kelas perawatan di kelas III (tiga) sedangkan untuk kelas perawatan di
atasnya dikenakan tambahan tarif sebesar :
a. 20% untuk kelas II;
b. 30% dari tarif kelas II untuk kelas I;
c. 40% dari tarif kelas I untuk kelas VIP; dan
d. 50% dari tarif kelas VIP untuk Paviliun.
● Pemeriksaan penunjang diagnostik dikenakan tambahan sebesar 40% dari tarif kelas
perawatannya.
● Pemeriksaan Cito ditambah sebesar 40% dari tarif kelas perawatannya.
● Tarif terdiri dari Jasa Pelayanan 70% dan Jasa Sarana 30%
16. TINDAKAN MEDIS (P III) DI POLIKLINIK, UNIT GAWAT DARURAT, RUANG
PERAWATAN

a. PAKET A
PAKET TINDAKAN TARIF (Rp)
P III A 40.000

Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket A

JENIS TINDAKAN
1. Aspirasi Hemarthrosis
2. Allergi Test / Patch Test
3. Angkat K-Wire
4. Bilas Lambung
5. Biopsi (Pengambilan Jaringan)
6. Dilatasi Phimosis
7. Eksisi Clavus
8. Eksisi Condiloma Accuminata
9. Eksisi Granuloma Pyogenikum
10. Eksisi Keloid < 5 Cm
11. Eksisi Syringoma
12. Eksisi Veruka Vulgaris
13. Ekstraksi Kalium Oxalat
14. Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2Cm
15. Ekstraksi Kuku
16. Epilasi Bulu Mata
17. FNA (Fine Needle Aspiration)
18. Insisi Furunkel / Abses
19. IPPB (Intermiten Positive Pressure Breathing)
20. Irigasi Telinga
21. Kaustik
22. Lobulaplasti 1 Telinga
23. Mantoux Test
24. Nekretomi

JENIS TINDAKAN
25. Papsmear (Pengambilan Sekret)
26. Parasentense Telinga
27. Pasang / Angkat Implant / IUD
28. Pasang infuse umbilicalis
29. Pasang pesarium
30. Pemasangan Kateter (kasus non operasi)
31. Pengeluaran Corpus Alienium
1
32. Pengobatan Epistaksis
33. Punksi Hematoma Telinga
34. Reposisi Trauma Hidung Sederhana
35. Sondage Canalculi Lacrimalis
36. Spirometri / hari
37. Spooling Bola Mata
38. Spooling Cerumen Telinga
39. Tindakan Anoscopy
40. Tindakan Businasi
41. Tindakan Cuci Sinus (Perawatan)
42. Tindakan Nebulizer
43. Tindakan pada Keratosis Seboroika
44. Tindakan Psikoterapi / Psikometri
45. Tindakan Roser Plasty
46. Water Drinking Test

Tarif terdiri dari Jasa Pelayanan 70% dan Jasa Sarana 30%
b. PAKET B
PAKET TINDAKAN TARIF (Rp)
P III B 100.000
Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket B
JENIS TINDAKAN
1. Angkat K-Wire dengan Hekting
2. Aspirasi Pneumotoraks
3. Eksisi Chalazion
4. Eksisi Hordeulum
5. Eksisi Keloid > 5 Cm
6. Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion > 2 Cm
7. Insisi Abses Glutea / mammae (besar)
8. Insisi Epulis
9. Insisi Intra Oral
10. Lobuloplasti 2 telinga
11. Pasang / Buka Gips Sirkular
12. Pemberian Sitostatika
13. Pengangkatan Neuro Fibroma
14. Pengangkatan Nevus
15. Pengangkatan Skin Tag
16. Pengankatan Tandur Kulit
17. Tindakan Bedah Beku
18. Tindakan Bedah Flap
19. Tindakan Cryosurgery
20. Tindakan Dermabrasi
21. Tindakan Punksi Lumbal
22. Tindakan Elektro Convulsive Theraphy (ECT)

Tarif terdiri dari Jasa Pelayanan 70% dan Jasa Sarana 30%

c. PAKET C
Kelas TARIF (Rp)
Paviliun 900.000
VIP 600.000
I 400.000
II 300.000
III 250.000

1
 Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket C
JENIS TINDAKAN
1. Eksisi Pterigium
2. Ektirpasi Fibroma
3. Enucleatie Kista D 42
4. Fistulektomi
5. Injeksi Haemoroid (termasuk obat)
6. Injeksi Varises (termasuk obat)
7. Insisi Mucocele
8. Kuretase tanpa narkose
9. Pasang Traksi Vertebrata (tulang belakang)
10. Pemasangan WSD
11. Penutupan Oroantral Fistula
12. Pungsi / Irigasi Pleura
13. Pungsi Sumsum Tulang
14. Pungsi Asites
15. Pungsi Sendi
16. Drainase Abses Hati
17. Reposisi dengan anastesi local
18. Sistostomi
19. Tindakan Deepening Sulcus
20. Tindakan Manual Plasenta
21. Tubektomi
22. Vasektomi
23. Vena Seksi

Tarif terdiri dari Jasa Pelayanan 70% dan Jasa Sarana 30%

17. TARIF TINDAKAN OPERATIF

Kelas Tarif (Rp)
Bedah Kecil Bedah Sedang Bedah Besar Khusus

Paviliun 4.500.000 6.500.000 9.500.000 11.000.000

VIP 3.000.000 4.500.000 6.000.000 7.000.000
I 2.000.000 3.000.000 4.500.000 5.000.000
II 1.750.000 2.500.000 3.500.000 4.000.000
III 1.500.000 2.000.000 3.000.000 3.500.000

● Tindakan bedah segera ( Cito ) ditambah 30 % dari tarif di atas

● Tarif tindakan anastesi ( Pelali ) ditetapkan sebesar 30 % dari tarif Jasa Operator
● Tarif terdiri dari Jasa Pelayanan 70% dan Jasa Sarana 30%

A. Jenis Pelayanan yang termasuk dalam Tindakan Operatif Kecil

JENIS TINDAKAN
1. Amputasi Jari (Single)
2. Angkat Pen / Screw
3. Apendektomi Akut
4. Apendektomi Laparascopy
5. Arthrotomy / Synnovectomi
6. Biopsi dalam Narkose Umum
7. Biopsi Prostat
8. Biopsi Saraf kutaneus / otot
9. Biopsi Testis
10. Blok Saraf Tepi
1
11. Dibredement Fraktur Terbuka
12. Dilatasi Urethra
13. Eksisi/Konisasi
14. Enucleatie Kista
15. Excochliasi
16. Extirpasi Polip
17. Extirpasi Tumor
18. Fiksasi Externa Sederhana
19. Fiksasi Interna Sederhana
20. Fisculectomi
21. Flebektomi
22. Foto Koagulasi
23. Hemoroidektomi
24. Herniotomi
25. Kolostomi
26. Kuretase / Diratase kuretase dengan narkose
27. Labioplasti Unilateral
28. Laparatomy Percobaan
29. Marsupialisasi Ranula
30. Meatotomi
31. Odontectomy > 2 elemen dengan narkose
32. Operasi Hernia tanpa Komplikasi
33. Operasi Hydrokel
34. Operasi Katarak ICCE /ECCE
35. Pengangkatan Fibro Adenom Mamae
36. Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan narkose
37. Punksi cairan otak dengan narkose
38. Rekonstruksi kelainan jari / ekstremitas (polidaktil, sindaktil, construction hanf)
sederhana
39. Repair fistel urethra pascauretroplasti
40. Repair Muscle / Tendon
41. Repair komplikasi AV Shunt
42. Repair luka robek sederhana pada wajah
43. Reposisi fraktur sederhana os nasal
44. Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang
45. Sequesterectomy dengan narkose
46. Sirklase
47. Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose
48. Sistostomi
49. Terapi Sklerosing
50. Tonsilektomi
51. Turbinektomi

B. Jenis Pelayanan yang termasuk dalam Tindakan Operatif Sedang

JENIS TINDAKAN
1. Adenolisis
2. Amputasi Transmedular
3. Anoplasti sederhana (Cut Back)
4. Apendektomi Perforata
5. Adenoidektomi
6. Caldwell Luc Anthrostomi
7. Debridement pada luka bakar
8. Drainage Kista Pankreas
9. Drainage Periureter
10. Eksisi Chodee
1
11. Eksisi Higroma
12. Eksisi Kelenjar Liur Submandibula
13. Eksisi Kista Tiroglosus
14. Eksisi Kista Urachus
15. Eksplorasi Abses Parafaringeal
16. Eksplorasi Kista Branchial
17. Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus
18. Eksplorasi Kista Tiroid
19. Ethmoidektomi (Intranasal)
20. Extirpatie Plunging Ranula
21. Fiksasi Interna yang kompleks
22. Fissurektomi
23. Fissurektomi peri anal
24. Hystrecktomy Partial
25. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
26. Kistektomi
27. Koreksi Disartikulasi
28. Koreksi Extropion / Entropion
29. Koreksi Priapismus
30. Koreksi Symbleparon
31. Koreksi Torsio Testis
32. Labioplasti Bilateral
33. Ligasi Tinggi Hidrokel
34. Mastektomi Subkutaneus
35. Myomectomy
36. Open Renal Biopsi
37. Operasi Hernia Incarcerata
38. Operasi Hernia dengan komplikasi
39. Operasi Hypospadia
40. Operasi Manchester Fortegil
41. Operasi Mikrotia
42. Operasi pada Spermatocele
43. Operasi pada Varicocele / Palomo
44. Operasi Palatoplasti
45. Orchidektomi Subkapsuler
46. Pemasangan Pipa Shepard
47. Pemasangan T Tube
48. Penektomi
49. Potong Flap
50. Regional Flap
51. Rekanalisasi Ruptura/ Transkanal
52. Rekonstruksi Kontraktur
53. Repair Fistel
54. Repair Fraktur Penis
55. Repair luka pada wajah kompleks
56. Repair Tendon Jari
57. Reposisi Fixatie (Compucate)
58. Reposisi Fraktur / Dislokasi dalam narkose

JENIS TINDAKAN
59. Reposisi Fraktur Rahang Sederhana
60. Reposisi Fraktur Rahang Simple
61. Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral
62. Salpingoofarektomi unilateral
63. Segmentektomi
64. Seksio Sesaria (Sectio Caesaria)
65. Septum Reseksi
66. Skingrafting yang tidak luas
67. Tindakan Congenital Fornix Plastik
68. Tindakan Argon Laser / Kenon
69. Tindakan Blok Resectie
70. Tindakan Cyclodia Termi
1
71. Tindakan pada Kolpodeksis
72. Tonsilo Adenoidectomi
73. Tracheostomi
74. Ureterolysis
75. Ureterostomi
76. Vasografi
77. Vesicolithotomi (Sectio Alta)

C. Jenis Pelayanan yang termasuk dalam Tindakan Operatif Besar

JENIS TINDAKAN
1. Pyelolithotomi
2. Pyeloplasty
3. Rekonstruksi Kontraktur Komplek
4. Rekonstruksi Blassemeck
5. Rekonstruksi Defek / Kelainan Tubuh yang Kompleks
6. Rekonstruksi Vesika
7. Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral
8. Reparasi Fistula Vesiko Vaginal
9. Reposisi Fraktur Maksila / Zygoma
10. Resectie Rahang
11. Reseksi Adenomiosis
12. Reseksi Anastomosis
13. Reseksi Partial Vesika
14. Reseksi Urachus
15. Rinotomi Lateralis
16. Salpingoofarektomi Bilateral
17. Salvaging Operasi Mikro
18. Simpatektomi
19. Sistoplasti Reduksi
20. Skingrafting yang luas
21. Solenektomi
22. Synovectomy
23. Tindakan Dekompresi Fasialis
24. Tindakan Pharyngeal Flap
25. Tirodektomi
26. Trabekulektomi
27. Transeksi Esofagus
28. Tumor Ganas / Adneksa luas dengan rekonstruksi
29. Uretero Sigmoidostomi
30. Uretero Ureterostomi
31. Ureterocutaneostomi
32. Ureterolithotomi
33. Urethrektomi
34. Uretroplasti

D. Jenis Pelayanan yang termasuk dalam Tindakan Operatif Khusus

JENIS TINDAKAN
1. Adrenalektomi abdominotorakal
2. amputasi Forequater
3. amputasi Hind Quarter
4. Bladder Neck Incision
5. Complicated Functional Neuro Percuteneus Paraverteb/Visceral block
6. Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi
7. Complicated Functional Neuro Stereotaxy kompleks
8. Complicated Functional Neuro Stereotaxy Sederhana
9. Debulking

1
10. Dekompresi Saraf
11. Dekompresi Saraf Tepi
12. Diseksi Kelenjar Getah Bening (KGB) Pelvis
13. Diseksi Kelenjar Inguinal
14. Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional
15. Divertikulektomi Vesika
16. Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi
17. Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium
18. Epididimovasostomi
19. Explorasi teistis micro surgery
20. Extended pyelolythektomi (Gilverne)
21. Free Flap Surgery
22. Funtional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)
23. Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat
24. Gastrestomi (Bilroth 1 & 2)
25. Glosektomi Totalis
26. Grafting pada Arterial Insufesiensi
27. Hemiglosektomi + RND
28. Hemipelvektomi
29. Hystrecktomy Radical
30. Horsehoe Kidney Koreksi
31. Koledoko Jejunostomi
32. Koreksi Fraktur Impresif
33. Koreksi Scoliosis
34. Koreksi Spondilitis
35. Kraniotomi / Trenpanasi Konvensional
36. Kraniotomi + Bedah Mikro
37. Kraniotomi + Endoskopi
38. Laminektomi Kompleks
39. Laminektomi Sederhana
40. Laparscoopy Operatif
41. Laparaskopik Kolesistektomi
42. Laringektomi
43. Le-Ford Anvancement Surgery
44. Limfadenektomi Ileoinguinal
45. Limfadenektomi Retroperitoneal
46. Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet)
47. Maksilektomi Totalis
48. Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi
49. Mandibulektomi Totalis
50. Mastektomi Radikal
51. Microsurgery (Tulang/Syaraf)
52. Microsurgery Ligasi Vena Sprematika
53. Miles Operation
54. Myocutaneous Flap / Pectoral Mayor
55. Nefrektomi Partial
56. Nefrektomi Radikal
JENIS TINDAKAN
57. Nefro Ureterektomi
58. Nefrostomi Pecutan
59. Neurektomi / Neurolise
60. Operasi Ablatio Retina
61. Operasi Aneurisma Aorta
62. Operasi Arteri Carotis
63. Operasi Arteri Renalis Stenosis
64. Operasi Fraktur Kompleks (Acetab-ulum, Tulang Belakang, Pelvis)
65. Operasi Fraktur Muka Multiple
66. Operasi Fraktur Tripodo / Multiple
67. Operasi Frronto-orbital advancement pada Craniosynostosis
68. Operasi Fusi Korpus Vertebrata Approach Anterior
69. Operasi Fusi Korpus Vertebrata Approach Posterior
1
70. Operasi Ileal Condoit (Bricker)
71. Operasi Konvensional Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis / Cranialis / Spinalis
Perifer
72. Operasi Kranioplasti / Koreksi Fraktur
73. Rekontruksi Meningokel Spina Bifida
74. Rekontruksi Orbita Congenital
75. Rekontruksi Renovaskuler
76. Rekontruksi Saket Berat
77. Repair Vesico Vagina Fistel Complex
78. Replantasi
79. Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon
80. Reseksi Hepar
81. RPLND
82. Simple Functional Neuro Surgery
83. Splenektomi
84. Stapedektomi
85. Surgical Staging
86. Temporal Bone Resection
87. Timpano Plastik
88. Ttriple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma
89. TUR Prostat
90. TUR Tumor Buli-buli
91. Ureteroneo Cysthostomi
92. Urethrenuscopy (URS)
93. Uretroplasty
94. Ventrikuulostomi / VE Drainage
95. Vitrektomi
96. Vulvektomi
97. Paket Bedah Paru, terdiri dari :
● Air Plumbage
● Dikortikasi
● Lobektomi
● Muscle Plombage
● Pnemonektomi
● Segmentektomi
● Torakoplasty
● Omentumpexi
● Reseksi Trachea
● Slevece Lobektomi
● Slevece Pnemonektomi
● trakeoplasi

18. TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGI

TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI KELAS III DAN RAWAT JALAN

PER EXPOSE (PAPARAN), PER UKURAN FILM

Ukuran Film Tarif (Rp)

Tanpa Bahan Kontras Dengan Bahan Kontras
18 cm x 24 cm 40.500 44.500
24 cm x 30 cm 44.000 48.500
30 cm x 40 cm 51.000 56.000
35 cm x 35 cm 52.000 57.000
Dental 22.000 -

1
 Keterangan :

a. Komposisi Tarif
1. BHP 50 % dari tarif
2. Jasa Sarana 10 % dari BHP
3. Jasa Dokter 25 % dari tarif
4. Jasa Radiografer +Fisikawan Medis 14 % dari tarif
5. Jasa PPR 7 % dari tarif
6. Jasa Processing 3 % dari tarif
7. Jasa Administrasi 1 % dari tarif

b. Tarif Kenaikan Kelas Perawatan

1. Kelas II 10 % dari tarif
2. Kelas I 20 % dari tarif
3. Kelas Utama 30 % dari tarif
4. VIP / ICU 40 % dari tarif

c. Keterangan Pemeriksaan
1. Pada Pemeriksaan cito, tarif ditambah 40 %
2. Pada Pemeriksaan dengan foto split, tarif ditambah jasa radiographer dan PPR
3. Pada pemeriksaan menggunakan tenaga perawat, jasa tenaga perawat dihitung
sesuai dengan tarif keperawatan
4. Pada pemeriksaan menggunakan bahan kontras, kecuali film dan chemical
processing, BHP yang akan digunakan untuk pemeriksaan tidak disediakan rumah
sakit

19. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS PELAYANAN T A R I F (Rp)

Urine :
1. Urine Lengkap 36.000
2. Reduksi 14.000
3. Protein/Albumin 14.000
4. Esbach 9.000
5. Test Kelamin(PP Test) 25.000
6. Urine sedimen 10.000
7. Titrasi Heg 3x 64.000

Faeses :
1. Faeses Lengkap 20.000
2. Darah Samar 24.000

JENIS PELAYANAN T A R I F (Rp)

Hematologi :
1. Darah Lengkap 52.000
2. Laju Endap Darah (LED) 9.000
3. Retikulosit 12.000
4. Hitung Jenis Leukosit 12.000
5. Eosinofil 22.000
6. Sel LE 22.000
7. Malaria 15.000
8. Percobaan Pembendungan (RL) 10.000
9. Masa Pendarahan 10.000
10.Masa Pembekuan 10.000
1
11.Retraksi Bekuan 10.000
12.Ham Test 14.000
13.Golongan Darah ABO + Rhesus 20.000
14.Cross Match / Labu 10.000
15.Pewarnaan PAS 40.000
16.Pewarnaan Besi Suzul 40.000
17.Pewarnaan Perksidase 40.000
18.Pewarnaan NAP 30.000
19.Prothrombin Time (PT) 30.000
20.Partial Prothrombin Time (PTT) 50.000
21.Fibrinogen 20.000
22.Trombin Time 15.000
23.Trombo Test 70.000
24.Aggregasi Trombosit 70.000
25.FDP (D – dimer ) 60.000
26.Elektroforesis Hb 28.400
27.Asam Folat 54.000
28.Ferritin 54.000
29.G6PD 54.000
30.TIBC 54.000
31.Transferrin 120.000
32.Morfologi Darah tepi 60.000
33.Morfologi Sumsum Tulang 40.000

Diabetes :
1. Glucosa ( Stic ) 20.000
2. Glukosa pp 15.000
3. Glukosa Darah Puasa 15.000
4. Glukosa Darah Sewaktu 15.000
5. Glukosa Toleransi Test 15.000
6. Urine 4 Porsi / Kurve Harian 18.000

1
1
JENIS PELAYANAN T A R I F (Rp)

Kimia Darah :
1. Amilase Darah 36.000
2. Amilase Urine 36.000
3. Analisa Batu 36.000
4. Analisa Gas Darah 86.000
5. Asam Empedu 36.000
6. Asam Urat 15.000
7. Kalsium Ion 36.000
8. Klorida Darah 36.000
9. Klorida Urine 36.000
10. Kolinesterase 36.000
11. CK (Creatin Kinase) 36.000
12. CK-MB 36.000
13. Elektroforesis Protein 36.000
14. Posphate Asam 36.000
15. Fruktosamin 36.000
16. GLDH 36.000
17. HBDH 36.000
18. Kalium Darah 36.000
19. Kalium Urine 36.000
20. Kalsium Darah 36.000
21. Kalsium Urine 36.000
22. Lipase 36.000
23. Magnesium 36.000
24. Natrium 36.000
25. Phospat 36.000
26. Trophonin T 200.000

Fungsi Hati :
1. SGOT 16.000
2. SGPT 16.000
3. Gama GT 22.000
4. Alkali Fosfatase 22.000
5. Bilirubin Total 16.000
6. Bilirubin Direk/Indirek 16.000
7. Protein Total 16.000
8. Albumin 16.000
9. Globulin 16.000

Fungsi Ginjal :
1. Ureum 16.000
2. Kreatinin 16.000
3. Klirens Kreatinin 45.000
4. Klirens Urea 45.000
5. Asam Urat 15.000

1
1
1
JENIS PELAYANAN T A R I F (Rp)

Analisis Lemak :
1. Kolesterol Total 16.000
2. HDL 16.000
3. LDL 16.000
4. Trigliserida 16.000

Mikrobiologi :
1. Batang Tahan Asam ( BTA) 3x 37.200
2. BTA Hansem Paket 20.000
3. Neisseria ( GO ) 19.000
4. KHO / Naci / M.Blue 93.000
5. Kultur Aerob + Resistensi 19.000
6. Microfiaria 14.000

Liquor Serebrofinalis :
1. Nonne 14.000
2. Pandy 20.000
3. Jumlah Sel 30.000
4. Hitung Jenis Sel 40.000

Serologi / Immunologi :
1. Faktor Rematoid 50.000
2. Test Widal 44.000
3. ASTO 36.000
4. CRP 30.000
5. VDRL 82.000
6. HbsAg 82.000
7. Anti Hbs 221.000
8. Ig M anti HCV 164.000
9. Ig M anti HAV 110.000
10. Ig M Dengue Blood 110.000
11. Ig G Dengue Blood 70.000
12. PST 90.000
13. ANA 40.000

Cairan Pleura :
1. Rivalta 20.000
2. Jumlah Sel 30.000
3. Hitung Jenis Sel 100.000

1
1
1
JENIS PELAYANAN T A R I F (Rp)

Cairan Sperma :
1. Analisis Sperma 70.000
2. Hitung Jumlah Sel 30.000
3. Pengambilan Sampel Pemeriksaan 10.000
4. Pengiriman Sampel 40.000

NAPZA :
1. Narkoba Lengkap 360.000
2. Amfetamin 60.000
3. Benzodiazepin 60.000
4. Barbiturat 60.000
5. Cocain 60.000
6. Morfin 60.000
7. THC/Mariyuana 60.000

1
 1. Tarif tersebut terdiri atas Jasa Pelayanan 60% dan Jasa Sarana 40%
2. Tarif pemerikasaan laboratorium Patologi Anatomi ditetapkan sebagai berikut :
a. Pemeriksaan Sitologi Pap Smear Rp. 100.000,-
b. Pemeriksaan Sitologi Cairan dan Histopalogi Rp. 200.000,-/preparat
c. Pemeriksaan Vriescope / Potong Beku dikenakan 2 kali butir b.
d. Tarif untuk pemeriksaan di atas ditetapkan untuk kelas III, sedangkan untuk kelas
di atasnya dikenakan tambahan tarif sebesar :
Kelas II 10% Tarif
kelas I 15% Tarif
kelas Utama 20% Tarif
VIP 30% Tarif
e. Tarif pemeriksaan cito dikenakan tambahan tarif sebesar 30 % dari tarif
f. Tarif tersebut terdiri atas Jasa Pelayanan 70% dan Jasa Sarana 30 %

20. TARIF PENGGUNAAN AMBULANCE

a. Tarif Pelayanan Ambulance Rujukan
No JENIS PELAYANAN TARIF(Rp)
1 Dalam Kota Kuala Kapuas 50.000
2 Luar kota : Setiap 1 Km 5.000

b. Tarif Pelayanan Mobil Jenazah

No JENIS PELAYANAN TARIF(Rp)
1 Dalam Kota Kuala Kapuas 50.000
2 Luar kota : Setiap 1 Km 10.000

● Perjalanan malam hari ditambah 25 % dari tarif total

● Tarif tersebut terdiri komponen Jasa Pelayanan 40 % dan Jasa Sarana 60%

c. Tarif Jasa Pendamping Rujukan

Tarif perawat pendamping pasien rujukan sebesar 50% dari tarif ambulance
.
d. Tarif Penggunaan Kamar Jenazah
1. Tarif penggunaan kamar jenazah per hari ditetapkan sebesar tarif perawatan kelas 2
(Dua).
2. Tarif tersebut termasuk Jasa Pelayanan 60% dan Jasa Sarana 40%.
e. Tarif Pengurusan Jenazah
No JENIS PELAYANAN TARIF(Rp)

1 Perawatan Jenazah (jahit luka di tubuh jenasah/REPOSISI )

a. Luka Ringan 100.000
b. Luka Sedang 200.000
c. Luka Berat 300.000
2 Pemandian Jenasah dan peng-kafanan (TIDAK termasuk Kain 75.000
Kafan)
3 Pengawetan jenasah ( TIDAK termasuk obat pengawet) 150.000

Tarif tersebut terdiri dari komponen Jasa Pelayanan 80% dan Jasa Sarana 20%.

21. Tarif Visum Et - Repertum

JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

Visum et repertum luar hidup 50.000

1
Visum et repertum luar jenasah 200.000

● Tarif tersebut dari komponen Jasa Pelayanan 60% dan Jasa Sarana 40%.
● Pemeriksaan / pelayanan Visum diuar jam kantor dikenakan tambahan tarif sebesar
30% dari tarif tersebut di atas.

22. Penggantian Biaya Cetak Tulis Dokumen Medis Pasien

● Biaya penggantian barang cetakan dokumen medis ditetapkan Rp. 10.000,-
● Biaya penggantian Kartu Baru dengan cetak elektronik sebesar Rp. 7.000,-
● Tarif tersebut terdiri atas Jasa Pelayanan 25% dan Jasa Sarana 75%

23. Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Pasien Askes, Sesuai Dengan Ketentuan Yang
Berlaku + Cost Sharing.

24. Tarif Untuk Pasien Dari Perusahaan Yang Telah Mengadakan Perjanjian Kerja
Sama Dengan Pihak RSUD Diberlakukan Sesuai Tarif Ditambah Biaya Administrasi
Sebesar 15% Dan Ditempatkan Pada Ruang Rawat Kelas Ii – I : Utama.

25. Fee Manajemen Ditetapkan 10% Dari Jasa Medik Yang Penggunaannya Diatur Oleh
Direktur RSUD.

BUPATI KAPUAS,

MUHAMMAD MAWARDI